楊升吉　徐廣明

(山東大學醫(yī)學院，山東　濟南　250012)

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老年竇鐮旁腦膜瘤的術前影像評估和顯微外科治療

楊升吉1徐廣明

(山東大學醫(yī)學院，山東濟南250012)

目的探討老年患者竇鐮旁腦膜瘤術前影像評估的價值和手術策略要點。方法對CT、MRI掃描診斷為竇鐮旁腦膜瘤的23例老年患者充分了解腫瘤的血供、矢狀竇的通暢程度及瘤周靜脈回流情況，用顯微外科技術切除腫瘤，妥善處理受累的矢狀竇。結果23例腫瘤患者術前影像評估與術中所見高度一致。按Simpson切除分級：Ⅰ級切除15例，Ⅱ級切除6例，Ⅲ級切除2例，無手術死亡，隨訪6個月至2年無腫瘤復發(fā)。結論充分的術前影像學評估和熟練的顯微外科技術可提高竇鐮旁腦膜瘤全切除率，降低復發(fā)率和致殘率。

矢狀竇；大腦鐮；腦膜瘤

矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤是指腫瘤基底部位于矢狀竇、大腦鐮并且充滿矢狀竇角的腦膜瘤，因腫瘤巨大，同時侵犯大腦鐮和上矢狀竇，因此臨床常統(tǒng)稱為“竇鐮旁腦膜瘤”，其在臨床上比較常見，約占顱內腦膜瘤的17%～20%，因腫瘤較大，血供豐富，手術難度大〔1〕，老年患者往往合并多種疾病，手術風險更大。我院于2013年1月至2015年12月采用顯微外科手術治療老年竇鐮旁腦膜瘤23例，效果良好。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選患者共23例，其中男9例，女14例；年齡57～72〔平均(65.3±8.7)〕歲；病程2個月至7年。

1.2臨床表現(xiàn)23例患者中，表現(xiàn)為頭痛、頭暈者15例；表現(xiàn)對側肢體無力者5例；癲癇發(fā)作3例。18例患者存在不同程度的顱內壓增高表現(xiàn)以及對側肢體肌力下降或感覺減退，2例患者有視力下降，一側嗅覺喪失1例，雙側嗅覺喪失1例，1例在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。合并高血壓5例，冠心病7例，糖尿病2例。

1.3影像學資料及評估本組23例患者均行頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查。術者與影像科醫(yī)師共同閱片并評價腦膜瘤對上矢狀竇的壓迫情況及靜脈竇的通暢程度。其中8例腫瘤巨大者行DSA檢查，均顯示頸外、頸內動脈系統(tǒng)雙重供血。腫瘤部位：矢狀竇旁6例，大腦鐮旁12例，雙側大腦鐮和矢狀竇同時受累5例；以冠狀縫和人字縫為界，將腫瘤分為前、中、后1/3。大腦鐮前1/3者7例，中1/3者13例，后1/3者3例；其中大腦鐮左側8例，右側9例，同時累及雙側6例。腫瘤大小：腫瘤直徑<3 cm者3例，3～6 cm者12例，>6 cm者8例。

1.4手術方法手術在全麻下實施，頭部用頭架固定，腫瘤位于大腦鐮前1/3者取平臥位，發(fā)際內冠狀切口，在完整暴露腫瘤的同時顧及美觀；腫瘤位于中1/3者取平臥位，軀干抬高15°，頸前屈并使頭頸部與水平面成30°～40°；后1/3處腫瘤取俯臥位，竇鐮旁腦膜瘤位于中、后1/3者取跨越中線的馬蹄形切口，游離骨瓣開顱。如腫瘤位于大腦鐮的一側，骨窗位于腫瘤同側；如大腦鐮兩側均有腫瘤，骨窗位于非優(yōu)勢半球側或腫瘤較大的一側。暴露腫瘤邊緣及腫瘤前后兩端正常的矢狀竇，瓣狀剪開硬腦膜，翻向上矢狀竇并予以懸吊，分離、牽開縱裂，暴露腫瘤。于顯微鏡下沿腫瘤與正常組織間的蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，由淺入深，電凝切斷供血動脈，將腫瘤向內上方牽引并翻起。對于較小腫瘤可先電凝后切斷腫瘤基底部，阻斷供血，然后完整或分塊切除腫瘤；對于較大腫瘤，可先行瘤內分塊切除，待腫瘤體積縮小后再分離、切除殘余腫瘤?？上惹谐]外部分腫瘤后，再處理受累大腦鐮及矢狀竇。本組患者中前1/3矢狀竇結扎3例；侵犯中、后1/3 矢狀竇竇壁患者2例，術前DSA提示側支循環(huán)良好、矢狀竇完全不通，予以全切腫瘤及受累的矢狀竇。2例患者存在腫瘤侵蝕顱骨并向顱外生長，給予一并切除。術中注意盡可能避免損傷周圍結構：如中央溝靜脈、橋靜脈及功能區(qū)的腦組織等，術中仔細游離胼周、胼緣動脈，防止其損傷，妥善處理腫瘤供血動脈。若腫瘤與中央溝靜脈或較粗大靜脈粘連緊密時，可殘留薄層腫瘤組織，以避免損傷重要血管。確認徹底止血后嚴密關顱，放置引流于瘤腔或硬膜外24～48 h。

2　結　果

依照Simpson腦膜瘤切除分級標準〔2〕，本組腫瘤切除程度：Ⅰ級切除15例，Ⅱ級切除6例，Ⅲ級切除2例。病理結果顯示：8例內皮型，9例纖維型，1例砂粒體型，1例上皮型，1例血管型，3例混合型。本組患者經(jīng)6～24個月的隨訪，未見腫瘤復發(fā)。

3　討　論

竇鐮旁腦膜瘤手術切除常比較困難，腫瘤的大小、部位、與周圍大腦鐮及矢狀竇的關系、血運、有無中央溝靜脈受累以及是否伴有顱骨侵犯〔3〕等決定手術困難的程度，手術前準確評估矢狀竇受累程度、相關側支靜脈及與周圍組織之間的解剖關系對手術方案的制定具有重要意義〔4〕。于顯微鏡下能清晰辨認腫瘤的邊界、主要供血動脈及引流靜脈；應用顯微手術操作技術及微侵襲理念可以盡可能多地切除腫瘤，同時也能最大限度地避免損傷靜脈竇、血管及周圍腦組織等重要組織結構〔5〕。

3.1認真分析影像學資料，評估手術風險顱腦CT、MR可顯示腫瘤的大體形態(tài)及與周圍組織的關系。MR、MRA或DSA檢查可明確腫瘤的大小、生長部位及瘤體的供血動脈、引流靜脈情況，可明確重要功能區(qū)及顱內重要血管分支及與腫瘤的關系，為制訂手術入路及手術方案提供有價值的資料。必要時還可行MRV檢查充分了解上矢狀竇受累后通暢程度和瘤周靜脈的引流情況，為術中保護重要動脈、回流靜脈提供幫助。臨床工作中對于腫瘤巨大，DSA檢查示主要由頸外動脈系統(tǒng)供血且血供豐富者，可于術前2～3 d栓塞主要供血動脈，手術時可明顯減少出血。

3.2手術入路為避免切除或損傷重要的腦皮質，設計切口時應使腫瘤正好位于骨窗中心。對位于中央溝附近較小的鐮旁腦膜瘤(最大直徑2～ 3 cm)，可應用神經(jīng)導航指示腫瘤的位置，設計頭皮切口和手術入路，快速發(fā)現(xiàn)病灶，確定切除范圍，提高現(xiàn)有手術質量，將醫(yī)源性損傷降到最低程度〔6〕。我們認為骨窗的大小要視腫瘤位置及大小而定，既要避免無效開顱和無效腦暴露，又能安全、徹底地切除腫瘤。手術可采取單側或雙側開顱，皮骨瓣跨中線。骨孔時應避免鉆在矢狀竇上，骨瓣翻起后若矢狀竇出血明顯，可用明膠海綿貼覆于矢狀竇上并用棉片壓迫止血。若腫瘤較小且位于大腦鐮的一側時，可選擇腫瘤同側入路；若腫瘤位于大腦鐮的一側，大腦鐮受壓，局部明顯向對側移位，應選擇腫瘤對側入路；當腫瘤位于大腦鐮兩側時，應選擇腫瘤較大側或非優(yōu)勢半球側入路。

3.3減少術中出血和術中出血的控制竇鐮旁腦膜瘤血供常十分豐富，在開顱和暴露切除腫瘤時往往出血較多，開顱操作要迅速而輕柔。顱骨鉆孔時要先在遠離上矢狀竇處鉆孔，從遠離上矢狀竇側開始銑開顱骨，最后再銑開接近中線處。翻開骨瓣時用剝離子將硬腦膜自顱骨上剝離下來，盡量避免撕裂硬腦膜、腦皮層血管和矢狀竇造成大出血。手術中若矢狀竇破裂時，處理要穩(wěn)、準、快，破口處貼覆明膠海綿，其上覆蓋雙層濕棉片，用吸引器頭或手指輕壓破口處片刻，再用絲線將硬腦膜懸吊固定。若破口較大壓迫無效，可直接縫合破口或利用硬膜翻轉修補破口。

3.4腫瘤切除竇鐮旁腦膜瘤瘤體常巨大，大部分瘤體位于腦組織深部，內側與大腦鐮、上矢狀竇多粘連緊密，腦組織位于外側，矢狀竇中、后1/3處有距狀裂、中央前回等重要神經(jīng)結構，常見中央溝靜脈騎跨腫瘤組織，加之局部腦水腫影響，手術操作空間狹小，難以采取整體切除方法〔7〕。手術中應盡量避開向矢狀竇回流的中央溝靜脈和重要回流靜脈，避免損傷后出現(xiàn)對側肢體運動障礙和語言功能障礙；術中要輕柔的牽拉腦組織，嚴格保護功能區(qū)腦組織，避免出現(xiàn)腦組織損傷及術后嚴重腦水腫。對血供一般的腫瘤可先切開包膜，應用電凝、取瘤鉗、吸引器等行囊內切除。囊內充分減壓后，分塊切除殘余腫瘤及囊壁，最后處理腫瘤基底部。對血供豐富的較大型腫瘤，應早期查找供血血管并予以阻斷，減少術中出血。環(huán)繞腫瘤附著處半環(huán)形切開大腦鐮，阻斷大腦鐮供血；對于矢狀竇受累嚴重者可暫時保留薄層腫瘤組織，留待最后處理，分塊行腫瘤包膜內切除，這樣可減少術中出血并最終將腫瘤完全切除。

竇鐮旁腦膜瘤手術切除時要特別注意保護中央溝靜脈及周圍其他回流靜脈。中央溝靜脈損傷后可出現(xiàn)血液回流受阻，局部腦組織腫脹，造成不可恢復性偏癱；大腦皮質功能區(qū)微小靜脈損傷后即可造成嚴重的功能損害，出現(xiàn)嚴重腦水腫甚至死亡。若腫瘤表面有粗大的回流靜脈或中央溝靜脈跨越時，要特別注意保護，可在其兩側分塊切除腫瘤，避免損傷。果行靜脈與腫瘤粘連緊密，可在靜脈上殘留薄片腫瘤，切不可勉強切除腫瘤，損傷靜脈造成不可逆性損傷，應在術后行局部放射治療以減少復發(fā)?？傊?，手術中要妥善保護好瘤周靜脈，避免損傷，利用精細顯微手術操作技巧，秉承微侵襲操作理念，可減少術后再出血和腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。

3.5對受累矢狀竇的處理(1)腫瘤與竇壁粘連而無明顯竇腔狹窄者，在顯微鏡下自矢狀竇壁仔細剝離腫瘤并電灼局部硬膜，能有效防止復發(fā)，但術中止血須采用低功率電凝，減少電凝次數(shù)，反復電灼時要滴冷鹽水降溫，防止竇內血栓形成；(2)對于腫瘤侵犯竇腔致部分阻塞者和位于前1/3者，可連同腫瘤將上矢狀竇及大腦鐮一并切除；腫瘤侵犯中、后1/3矢狀竇竇壁者，可自竇壁剝離瘤體，粘連嚴重時可予以少量殘留，采用低功率電灼，術后行放射治療并定期隨訪，若腫瘤復發(fā)并造成矢狀竇完全閉塞并且側支循環(huán)已充分建立，可考慮二期手術徹底切除〔9〕。(3)若上矢狀竇受腫瘤侵犯導致完全閉塞，術前DSA或MRV提示側支循環(huán)通暢，無論受累段處于何處均可徹底切除不需考慮重建，切除前可實驗性夾閉15～30 min，如出現(xiàn)腦腫脹明顯，則提示竇腔仍有部分血流通過，存在回流功能，則不可切斷，應按第(2)條處理。 矢狀竇的切除范圍要盡量減少，要緊貼瘤體，相應的下矢狀竇、大腦鐮也不宜切除過多，盡量多保護回流靜脈〔10〕。

3.6術后復發(fā)的主要原因矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤多為良性腫瘤，手術要在保護腦功能的前提下力爭全切除，包括腫瘤附著的大腦鐮、硬腦膜、矢狀竇、受侵蝕的顱骨及大回流靜脈。實際工作中要達到理論上的根治性切除很困難，術后結合放射治療可長期控制復發(fā)〔10〕。

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〔2016-02-03修回〕

(編輯郭菁)

徐廣明(1963-)，男，教授，博士生導師，主要從事顱內腫瘤及腦血管疾病的研究。

楊升吉(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱內腫瘤及腦血管疾病的研究。

R739.45

A

1005-9202(2016)15-3765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.073

1山東省鄒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科