張　毅　侯　文　柯尊華　方永軍　暢　濤　柏魯寧

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科，陜西　咸陽　712000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

老年重型顱腦損傷患者死亡影響因素

張毅侯文柯尊華方永軍暢濤柏魯寧

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科，陜西咸陽712000)

重型顱腦損傷;死亡

老年重型顱腦損傷患者臨床死亡率較高。本研究旨在了解影響老年重型顱腦損傷患者死亡的因素。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2011年7月至2013年7月老年重型顱腦損傷患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥60歲；②頭顱CT明確器質(zhì)性顱腦損傷，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分。其中男37例，女23例；年齡60～69歲41例，70～79歲14例，80歲及以上5例，平均年齡(67.34±8.49)歲。均在傷后3 h內(nèi)直接入院救治，無院外治療史。致傷原因:車禍傷43例，跌倒傷17例，均為閉合性損傷類型；GCS 3～5分28例，6～8分32例；無瞳孔散大13例，單側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大22例；入院后急診顱腦CT提示腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫29例，腦挫裂傷19例，硬膜外血腫12例，其中合并顱骨骨折37例；合并雙肺挫裂傷31例，一側(cè)肺挫傷17例；合并高血糖19例；開顱手術(shù)39例，保守治療21例。均完成治療與觀察，無意外脫落病例。

1.2方法按患者是否死亡，分為死亡組和非死亡組，比較兩組GCS、顱骨骨折、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖、手術(shù)等因素，并對上述因素進(jìn)行量化和賦值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2及Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1單因素Logistic回歸分析參照GCS標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好5例，輕中殘11例，重殘17例，植物生存2例，死亡25例(41.67%)。兩組GCS、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖比例差異顯著(P<0.05)；顱骨骨折、手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析以是否死亡為因變量，以GCS評(píng)分、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖為自變量，將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行Logistic多因素分析。GCS評(píng)分6～8分的患者較3～5分患者臨床死亡發(fā)生的危險(xiǎn)上升4.236倍；有腦疝較無腦疝臨床死亡發(fā)生的危險(xiǎn)上升3.216倍；血腫部位在硬膜內(nèi)的患者較血腫部位在硬膜外臨床死亡發(fā)生的危險(xiǎn)上升2.025倍；并發(fā)低氧血癥較無低氧血癥臨床死亡發(fā)生的危險(xiǎn)上升1.969倍；有高血糖的患者較無高血糖臨床死亡發(fā)生的危險(xiǎn)上升1.954倍。見表2。

表1　老年重型顱腦損傷患者死亡單因素分析(n)

表2　老年重型顱腦損傷患者死亡多因素分析

3　討　論

老年患者器官功能下降往往有不同程度基礎(chǔ)疾病，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷后更易出現(xiàn)多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)30.00%～60.00%〔1,2〕。本研究死亡率與之基本一致。GCS在顱腦損傷患者病情評(píng)估中廣泛應(yīng)用，是判斷顱腦損傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示入院時(shí)GCS越低死亡率越高。患者入院時(shí)GCS較低、傷情重，可能與老年人顱骨脆性大、腦組織不同程度萎縮，導(dǎo)致頭部受外力作用時(shí)腦組織移位性損傷有關(guān)。臨床上尤以腦挫裂傷并血腫者預(yù)后更差。

瞳孔散大等腦疝征象的出現(xiàn)提示嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，行瞳孔散大側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈推注20%甘露醇后瞳孔有回縮者經(jīng)手術(shù)減壓預(yù)后較好，對于推注后瞳孔無回縮者手術(shù)效果較差〔3〕。不同于青壯年，老年患者由于腦萎縮顱內(nèi)代償空間較大，在此基礎(chǔ)下出現(xiàn)瞳孔散大，提示腦代償能力已經(jīng)接近極限值，腦的自主調(diào)節(jié)功能喪失，即使行開顱清除血腫和去骨瓣減壓，病情仍極有可能出現(xiàn)急劇惡化〔4〕。腦疝是導(dǎo)致老年重型顱腦損傷患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。合理的內(nèi)/外減壓術(shù)可在較短的時(shí)間內(nèi)使患者顱內(nèi)壓降低、解除腦組織壓迫〔5〕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理外傷性腦梗死等并發(fā)癥〔6〕，對于降低早期死亡率至關(guān)重要。

肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷等影響患者呼吸功能及肺組織氣體交換而導(dǎo)致低氧血癥。此外，低氧血癥的發(fā)生還與院前誤吸、肺部感染、神經(jīng)源性肺水腫等有關(guān)。低氧血癥加重繼發(fā)性腦損傷，影響患者預(yù)后。本組病例中，車禍傷均伴有肺臟挫裂傷，其死亡率顯著高于無肺臟損傷者，與曾勁松等〔7〕報(bào)道一致。Klonoff等〔8〕認(rèn)為顱骨骨折為影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本組病例分析結(jié)果顯示顱骨骨折與老年重型顱腦損傷患者的死亡無顯著相關(guān)性，這可能與本組病例均為老年患者，病例數(shù)較少有關(guān)。高血糖與顱腦損傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，血糖在13 mmol/L以上者的死亡率明顯高于正常血糖及中等程度升高者〔9〕，對于合并高血糖的老年重型顱腦損傷患者應(yīng)早期監(jiān)測血糖并進(jìn)行胰島素治療。

1張宜波,王中.老年急性中重型顱腦損傷的救治體會(huì)〔J〕.山東醫(yī)藥,2010;50(1):91-2.

2Van SH,Schouten JW,Steyerberg EW,etal.Serial transcranial Doppler measurements in traumatic brain injury with special focus on the early posttraumatic period〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2002;144(11):1141-9.

3陳忠慶,馬廉亭,關(guān)佐宗,等.頸動(dòng)脈內(nèi)輸20%甘露醇治療創(chuàng)傷腦水腫實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2007;13(1):56.

4Reynolds FD,Dietz PA,Higgins D,etal.Time to deterioration of the elderly,anticoagulated,minor head injury patient who presents without evidence of neurologic abnormality〔J〕.J Trauma,2003;54(3):492-6.

5黃鑫,馬治國,孫永東,等.聯(lián)合內(nèi)外減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷合并腦疝的手術(shù)效果〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(18):4545-6.

6柯尊華,張毅,方永軍,等.中、重型顱腦損傷患者并發(fā)外傷性腦梗死相關(guān)因素分析〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2011;27(10):885-7.

7曾勁松,徐俊法.顱腦損傷致死因素分析〔J〕.臨床中老年保健,2002;5(2):92-3.

8Klonoff H,Clark C,Klonoff PS.Longterm outcome of head injuries:a 23-year follow up study of children with head injuries〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993;56(4):410-5.

9劉兵,張建寧,王志濤,等.重型顱腦損傷死亡相關(guān)因素分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(7):496-8.

〔2015-04-18修回〕

(編輯杜娟)

咸陽市興咸計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011K13-05)

張毅(1973-)，男，碩士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事重型顱腦損傷的基礎(chǔ)與臨床研究。

R651

A

1005-9202(2016)15-3825-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.101