李曉江　王晶石　楊有庚　冷向陽

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林　長春　130021)

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄的療效

李曉江王晶石楊有庚冷向陽

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄患者的安全性和臨床療效。方法對58例診斷為多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄的老年并發(fā)癥嚴(yán)重患者采用局麻下椎間孔鏡手術(shù)治療，精準(zhǔn)選擇致病的責(zé)任椎間隙，對受壓的硬膜囊及神經(jīng)根徹底減壓松解，所有病例分別進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月隨訪，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分，評(píng)價(jià)安全性和臨床療效。結(jié)果58例患者術(shù)后下肢麻木疼痛癥狀明顯緩解。術(shù)后患者的 VAS和ODI評(píng)分均明顯降低，術(shù)后各時(shí)段與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄療效滿意，對于年齡大、并發(fā)癥多、不能耐受開放手術(shù)的老年患者是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。

〔關(guān)鍵詞〕椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)；微創(chuàng)；腰椎間盤突出；神經(jīng)根管狹窄

腰腿疼痛是致使老年患者活動(dòng)受限的常見原因之一，其病變基礎(chǔ)不僅僅是因?yàn)樽甸g盤多節(jié)段突出，同時(shí)還伴有病變節(jié)段繼發(fā)性黃韌帶肥厚、鈣化及關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致的硬膜囊及神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰部及下肢麻木疼痛的臨床表現(xiàn)，因發(fā)病年齡過大，病變節(jié)段多，同時(shí)并存其他臟器的病變，常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長，圍術(shù)期生命安全風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)考慮老年患者最迫切愿望是緩解下肢麻木疼痛癥狀，早期下床活動(dòng)，因此精準(zhǔn)確定責(zé)任椎間隙后行椎間孔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，既可有效緩解患者下肢疼痛麻木，又是使患者生命安全得以保證的有效手術(shù)治療方法。

1資料和方法

1.1臨床資料本組患者58例，男32例，女26例，年齡60～85(平均74歲)，病程2.1～20年(平均11.6年)。所選病例均為腰椎多節(jié)段間盤突出合并椎管狹窄，典型表現(xiàn)為劇烈的單側(cè)下肢麻木疼痛癥狀，伴有不同程度間歇性跛行癥狀，行走20～500 m立即出現(xiàn)腰痛及單側(cè)下肢麻木疼痛癥狀。術(shù)前嚴(yán)格查體，閱輔助檢查，確定責(zé)任間隙，其中責(zé)任間隙為腰3～4節(jié)段15例(其中常規(guī)后路開放腰4～5椎間盤摘除固定術(shù)后相鄰節(jié)段退變1例)，責(zé)任間隙為腰4～5節(jié)段33例(其中常規(guī)后路開放腰椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)2例)，責(zé)任間隙為腰5～骶1節(jié)段10例，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、腰椎雙斜位片、腰椎過伸位片、腰椎過屈位片、骨盆正位片、腰椎CT(矢狀位、冠狀位及軸位)及腰椎磁共振成像(MRI)檢查，排除腰椎失穩(wěn)及腰椎滑脫癥患者。體格檢查，所選病例直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)30°～45°呈陽性，其中12例伴有股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，所有病例相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域淺感覺減退，鞍區(qū)感覺正常，均無馬尾神經(jīng)損害癥狀。

1.2術(shù)前準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)所有病例均表現(xiàn)為腰部疼痛合并單側(cè)下肢疼痛麻木癥狀，排除發(fā)病前或癥狀明顯加重前有明確外傷史，排除腰5～骶1節(jié)段高髂嵴側(cè)后入路不能穿刺者。其中33例患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及不穩(wěn)定性心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科調(diào)整后，心前區(qū)不適癥狀明顯改善，心功能1～2級(jí)。49例患者合并高血壓，血壓最高達(dá)210/140 mmHg，經(jīng)積極降壓治療后血壓維持在160/110 mmHg以下。24例患者患有糖尿病，21例患者入院前已經(jīng)系統(tǒng)注射胰島素，3例患者入院后檢查空腹血糖高，經(jīng)系統(tǒng)降糖治療后，空腹血糖在7.0 mmol/L以下，26例患者合并多發(fā)性腔隙性腦梗死病史，均為陳舊性，只表現(xiàn)為偶發(fā)輕度頭痛，無其他神經(jīng)癥狀。

1.3手術(shù)方法患者術(shù)晨常規(guī)留置導(dǎo)尿及清潔灌腸。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)肌注地西泮注射液10 mg以緩解患者術(shù)中焦慮癥狀?；颊呔扇?cè)臥位，患側(cè)在上，腰部墊體位墊，以利于擴(kuò)大患側(cè)神經(jīng)根管，便于術(shù)中操作。C形臂 X 線機(jī)透視下體表定位病變椎間隙，穿刺點(diǎn)用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針沿標(biāo)定穿刺線方向穿刺到目標(biāo)椎間隙椎間孔，下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，用環(huán)鋸對病變椎間孔成形后，放置直徑 7.5 mm尖端斜面的工作通道。其中25例患者用22號(hào)穿刺針經(jīng)工作通道內(nèi)穿刺針插入椎間盤內(nèi)，注入優(yōu)維顯300和亞甲藍(lán)混合液1～3 ml行椎間盤造影，判定椎間盤破裂情況，利于術(shù)中操作。

1.4手術(shù)操作過程經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，連接灌注平衡沖洗液，使用鏡下髓核鉗、鉗、可曲性髓核鉗等工具，將突出的椎間盤和側(cè)隱窩增厚的黃韌帶等組織取出，鏡下高速磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突尖部，對受壓神經(jīng)根(主要為走行根)外側(cè)面、后側(cè)面、腹側(cè)面及硬膜囊腹側(cè)徹底松解，磨至顯露到對側(cè)神經(jīng)根。高頻手術(shù)電極對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形，對術(shù)野內(nèi)出血點(diǎn)行電凝止血。術(shù)中隨時(shí)與患者溝通交流，減輕患者緊張情緒，同時(shí)觀察患者下肢足趾屈伸活動(dòng)及肌力情況，鏡下清晰可見硬膜囊搏動(dòng)是減壓徹底和手術(shù)終止的標(biāo)志。沿工作通道留置1枚硅膠引流管后，拔除工作通道，縫合切口同時(shí)固定引流管，無菌敷料覆蓋切口。

1.5術(shù)后處理術(shù)畢手術(shù)床上立即直腿抬高實(shí)驗(yàn)檢查，判斷手術(shù)療效，詢問下肢麻木疼痛情況并記錄視覺模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。術(shù)后嚴(yán)格臥床休息1 d，次日晨起拔除切口引流管及導(dǎo)尿管，佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后腰圍固定4 w，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)及過度體力勞動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者出院后均定期門診復(fù)查或電話隨訪。術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后6個(gè)月隨訪采用VAS和ODI評(píng)估。改善率=(術(shù)前ODI分值-末次隨訪ODI分值)/術(shù)前ODI分值×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，<24%為差，以改善率>25%為有效。VAS評(píng)分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)一般情況平均手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)后平均住院5 d。所有患者術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分分別為(9.51±0.65)、 (1.23±0.48)、(1.14±0.65)分；ODI評(píng)估分別為(73.24±15.18)%，(22.80±7.05)%、(23.02±8.41)%，術(shù)后各時(shí)段與術(shù)前比較差異顯著(均P<0.05)。

2.2檢驗(yàn)結(jié)果58例患者均順利完成手術(shù)，均無硬膜囊及神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪觀察病變椎間隙無感染。7例療效中等患者中，有3例均在術(shù)后第3～7天再次出現(xiàn)下肢痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根性痛，考慮為神經(jīng)根反應(yīng)性水腫導(dǎo)致，經(jīng)脫水止痛對癥治療后緩解，術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪癥狀明顯減輕。1例患者術(shù)后下肢疼痛麻木癥狀明顯緩解，腰痛癥狀雖有改善但久坐后仍出現(xiàn)腰痛癥狀，需服用止痛藥緩解。

3討論

隨著社會(huì)人口老齡化現(xiàn)象的加劇，腰椎間盤突出合并椎管狹窄的老年患者越來越多見，往往臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為病程長，癥狀復(fù)雜多變，伴有不同程度的腰痛和神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的下肢疼痛及麻木癥狀，多因久坐或者勞累后誘發(fā)臨床癥狀，反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)多樣化且不典型，其共同的病理基礎(chǔ)是因?yàn)殚L期過度勞作或長時(shí)間站立，導(dǎo)致人體椎間盤不斷變薄、椎間盤變性，纖維環(huán)彈性下降，進(jìn)而間盤突出后椎間隙高度丟失，造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥厚增生內(nèi)聚，同時(shí)黃韌帶肥厚增生，椎體后緣骨贅生成，繼發(fā)引起椎管及神經(jīng)根管的狹窄，導(dǎo)致椎管的有效容積減少，硬膜囊及神經(jīng)根受壓而成，臨床上這種腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變性增生肥厚是椎間孔狹窄下肢麻木疼痛的主要病因〔1,2〕，當(dāng)椎間盤突出時(shí)，在原有椎管狹窄的基礎(chǔ)上，椎管內(nèi)容物再次受壓，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的下肢疼痛及麻木臨床癥狀。隨著腰椎退變增生進(jìn)一步加重，椎間盤鈣化、腰椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等病理改變逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為硬脊膜及神經(jīng)根粘連，因久坐或者勞累后誘發(fā)臨床癥狀，表現(xiàn)為下肢的劇烈疼痛及麻木。

理論上臨床治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術(shù)治療原則在于充分解除神經(jīng)受壓原因盡量保存脊柱原有結(jié)構(gòu)，同時(shí)保證患者能盡早下床活動(dòng)〔3〕。因此在術(shù)式選擇方面，應(yīng)確定責(zé)任椎間隙，徹底松解受壓神經(jīng)根以及硬膜囊，最大限度地降低對腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生的破壞以維持脊柱的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥〔4～6〕。老年患者因?yàn)椴l(fā)癥多，各重要臟器功能退化，儲(chǔ)備功能減低，應(yīng)激反應(yīng)能力差，同時(shí)合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等不同程度的內(nèi)科疾病，這不僅增加了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，還影響術(shù)后康復(fù)及手術(shù)療效。

傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然視野充分，但需要?jiǎng)冸x肌肉等軟組織，切除部分椎板及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，所以術(shù)中出血多，對患者的創(chuàng)傷大，同時(shí)術(shù)后臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，特別是老年患者，并發(fā)癥多，手術(shù)耐受能力差，常于術(shù)后出現(xiàn)心腦等臟器危象，因此在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，既要考慮到老年人的身體情況又要兼顧患者的最大需求，盡快緩解下肢疼痛及麻木癥狀，以早期下床活動(dòng)。所以臨床上常規(guī)的多節(jié)段擴(kuò)大減壓、椎間融合、椎間盤置換等術(shù)式不應(yīng)作為首選〔7,8〕。

經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)是一項(xiàng)新型內(nèi)鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可直接摘除突出椎間盤髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，同時(shí)使用射頻消融技術(shù)對纖維環(huán)后壁成型，有效防止了術(shù)后復(fù)發(fā)，其明顯的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、康復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，這些優(yōu)點(diǎn)對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者非常適用。所以，在治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，應(yīng)考慮到既要有效迅速地解除病變節(jié)段相應(yīng)受累神經(jīng)根損害的效果，又須盡可能少地干擾破壞腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，特別是保障患者術(shù)后生命安全。所以，精準(zhǔn)針對責(zé)任椎間隙采用微創(chuàng)技術(shù)無疑是很好的選擇。

手術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的強(qiáng)調(diào)有限化手術(shù)，原則上只對責(zé)任椎間隙進(jìn)行局限性減壓。臨床治療上有限化手術(shù)的前提是對責(zé)任節(jié)段的精確定位，術(shù)前確定責(zé)任椎間隙十分重要，這也是有限手術(shù)原則的基本要求。

腰椎椎管狹窄癥臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)為癥狀多、體征少，有些患者主要表現(xiàn)為單側(cè)單一神經(jīng)根受壓后出現(xiàn)的下肢根性疼痛癥狀，臨床診療過程中，特別是老年患者，病變節(jié)段多，退變嚴(yán)重，同時(shí)并存病多，如果對所有病變椎間隙均徹底減壓、固定，雖然手術(shù)療效理想，但手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后護(hù)理難，術(shù)后臥床時(shí)間長，一旦發(fā)生心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命損傷，所以確定責(zé)任椎間隙，精準(zhǔn)治療，力求以最小的損傷獲取最大的臨床療效，應(yīng)該是老年患者手術(shù)治療的首選。

既往文獻(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)的報(bào)道，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)最常見風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中硬膜囊的撕裂、神經(jīng)根的損傷，術(shù)后椎間隙的感染、術(shù)后椎管內(nèi)的出血、瘢痕粘連等〔9〕。雖然，臨床上經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，手術(shù)者必須了解和重視。保持清晰的視野、小心仔細(xì)操作是保證手術(shù)成功、避免神經(jīng)和血管損傷的關(guān)鍵：(1)為保證手術(shù)安全而采用局部麻醉;(2)采取側(cè)臥位，對腹腔臟器的干擾小，對心肺功能干擾輕，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，同時(shí)患側(cè)椎間孔適度擴(kuò)大，術(shù)中穿刺時(shí)安全性高；(3)良好確切的椎間孔成形，才能完全摘除突出的間盤組織，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，是順利完成手術(shù)、確保術(shù)后療效的重要前提；(4)有限手術(shù)，盡量減少對穩(wěn)定腰椎結(jié)構(gòu)的破壞；(5)精準(zhǔn)有效減壓，術(shù)者需要豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉脊柱解剖層次；(6)操作細(xì)致，老年人椎管退變增生嚴(yán)重，術(shù)中易出血，應(yīng)徹底止血，術(shù)后應(yīng)充分引流，預(yù)防術(shù)后切口血腫形成及神經(jīng)根粘連。

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〔2015-12-09修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：冷向陽(1966-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事脊柱脊髓損傷的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R681.5+3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)11-2713-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.067

第一作者：李曉江(1977-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事脊椎柱外科研究。