?

于家菊、孫郁芝運(yùn)用活血化瘀法治療慢性腎臟病辨治思路

王世榮劉光珍韓履祺

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關(guān)鍵詞】于家菊；孫郁芝；活血化瘀法；慢性腎臟??；辨治思路

于家菊、孫郁芝教授為山西省中醫(yī)院名老中醫(yī)，為我院腎病科創(chuàng)始人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承的指導(dǎo)老師。20世紀(jì)70年代于家菊、孫郁芝兩位教授提出采用活血化瘀、清熱解毒法治療慢性腎炎，開啟了國內(nèi)運(yùn)用活血化瘀治療腎臟疾病的先河。其后歷經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)并提出“腎病多瘀論”，將活血化瘀貫穿于治療慢性腎臟病的始終，筆者作為于、孫氏腎病學(xué)術(shù)流派工作室的人員，學(xué)習(xí)并梳理活血化瘀論治慢性腎臟病的辨治思路如下。

活血化瘀論治慢性腎臟病提出的基礎(chǔ)

1.源自于中醫(yī)經(jīng)典的探究。慢性腎臟病以水腫為其主要的證候。而關(guān)于水腫的成因，《內(nèi)經(jīng)》曰“腎者水臟，主津液”，“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”等，闡明肺脾腎尤其是腎臟在人體水液代謝中的重要作用，及其功能失調(diào)是導(dǎo)致水腫的主要因素。同時(shí)，《素問》提出：“瘀血不去，其水乃成”，“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，采用“去菀陳莝”的法則治療水腫?！督饏T要略·水氣病脈證治第十四》則從氣、血、水的關(guān)系論述了水腫病的發(fā)生，言“血不利則為水，名曰血分”?！夺t(yī)碥》亦云“氣、血、水三者，病常相因”?！堆C論》則詳而言之“血與水本不相離”，“病血者未嘗不病水，病水者位嘗不病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。歷代醫(yī)家對瘀血致水的論述，說明了瘀血與主水之腎臟疾病相關(guān)，瘀血是引起腎臟病的一個重要因素。

2.啟發(fā)于對中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)腎臟病理相關(guān)性的認(rèn)識。慢性腎臟病中醫(yī)病證總體可分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證。實(shí)證多因于外感風(fēng)、寒、濕、熱、毒，或內(nèi)生濕熱、濁毒；虛證多則由于各種原因?qū)е戮?、陰、陽虛損，肺脾腎功能失調(diào)。但在慢性腎臟病的不同發(fā)展階段，各種不同的病因都可致血行的瘀滯，而形成血瘀證。陰寒之邪，如寒、濕、濁等，可阻滯氣機(jī)，凝澀血脈，而成血瘀，即《素問·舉痛論》所言“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”。陽熱之邪，如風(fēng)、熱、毒等，則或擾動腎絡(luò)，血溢脈外，而見尿血，而“離經(jīng)之血為瘀血”；或耗灼陰津，營陰黏滯而成瘀?！度~香巖外感溫?zé)崞芳囱浴叭胙涂趾难獎友表殯鲅⒀保把蛔孕?，隨氣而行，氣滯于中，因血停積，凝而不散”(《不居集》)。各種原因所致氣滯、氣虛、陽虛，氣不統(tǒng)血，血失溫運(yùn)，均可致血失流暢，脈絡(luò)瘀阻，而成血瘀之證。且慢性腎臟病病程纏綿，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)結(jié)；瘀血阻滯，腎之封藏失職，精微下泄，則見蛋白尿；腎絡(luò)不和，血溢脈外，滲于膀胱，則見尿血；瘀血內(nèi)停，腎之主水功能失職，津液輸布、轉(zhuǎn)輸失常，血病及水而致水腫；瘀血久滯，腎司二便功能失常，開合失司，濁毒內(nèi)生而變生諸證。瘀血既是各種病因交織的病理產(chǎn)物，也是引起慢性腎臟病發(fā)生、進(jìn)展的關(guān)鍵病理因素。

在臨床工作中，孫郁芝教授認(rèn)識到，慢性腎臟病血瘀證的表現(xiàn)不僅來自于中醫(yī)宏觀的望、聞、問、切四診，也有來自于西醫(yī)的血液檢測與腎臟病理，20世紀(jì)70年代與于家菊教授提出活血化瘀、清熱解毒治療慢性腎炎，既源于慢性腎炎表現(xiàn)的浮腫、血尿、腎區(qū)疼痛等癥狀及“久病入絡(luò)為血瘀”的中醫(yī)辨證，也基于對慢性腎炎病機(jī)病理的認(rèn)識。慢性腎炎是一種免疫介導(dǎo)的疾病，其主要病變在腎小球，腎小球固有細(xì)胞的增生、基質(zhì)的增殖，腎小球毛細(xì)血管壁纖維蛋白樣物的沉積，晚期毛細(xì)血管腔閉塞，腎血流受阻，腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。同時(shí)，免疫反應(yīng)介導(dǎo)的凝血機(jī)制被激活，高脂血癥等高黏因素，導(dǎo)致腎炎患者血液的高凝狀態(tài)。腎組織的這種病理改變，及其周身血液的“濃、黏、聚、凝”的特征，與“留血”、“內(nèi)結(jié)為血瘀”，產(chǎn)生“血瘀”的病機(jī)有許多共同之處。因此，提出并使用活血化瘀法治療慢性腎炎而取效。在其后慢性腎臟病的臨證實(shí)踐中，逐步認(rèn)識到，無論是原發(fā)性腎臟病，還是繼發(fā)性腎臟病，是腎小球疾病、間質(zhì)小管疾病還是血管性疾病，均存在著“微瘀血證”的共同病理改變。提示了瘀血證在慢性腎臟病中的普遍性，提出了“腎病多瘀論”。

3.篤證于臨床與實(shí)驗(yàn)的研究。基于對慢性腎炎血瘀證的認(rèn)識，采用活血化瘀、清熱解毒法治療慢性腎炎的益腎湯由此誕生，并進(jìn)行了臨床與實(shí)驗(yàn)研究。由山西省中醫(yī)研究所內(nèi)科腎病組撰寫的“重用活血化瘀、清熱解毒藥物——以益腎湯為主治療慢性腎炎64例報(bào)告”、“活血化瘀、清熱解毒療法——益腎湯治療慢性腎小球腎炎的實(shí)驗(yàn)研究”發(fā)表于《新醫(yī)藥學(xué)雜志》1975年第六期，臨床觀察顯示：總有效率93.7%。在消蛋白尿、消腫、恢復(fù)腎功等方面均比單用補(bǔ)腎健脾法為好，也比單用激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療的副作用少，且療效鞏固。動物實(shí)驗(yàn)也證明，活血化瘀、清熱解毒中藥益腎湯有以下作用：①有提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的作用；②有抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥作用，可降低腎小球毛細(xì)血管通透性；③有擴(kuò)張腎臟血管，提高腎臟血液量的作用；④有促進(jìn)受損的腎單位修復(fù)減輕炎細(xì)胞浸潤及腎間質(zhì)纖維組織增生的作用。在國內(nèi)腎病界引起極大重視，益腎湯治療慢性腎小球腎炎被寫入教科書。印會河教授《中醫(yī)內(nèi)科新論》以益腎湯加味方用于風(fēng)水型腎炎的治療，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，取得良效。20世紀(jì)80～90年代，孫郁芝教授采用清熱涼血、養(yǎng)陰活血法治療陰虛內(nèi)熱、瘀血內(nèi)停型血尿，研制成功我院最早治療血尿的制劑血尿停膠囊，至今仍廣泛運(yùn)用于臨床。對過敏性紫癜性腎炎的治療，則認(rèn)為“熱、毒、虛、瘀”是其主要的病機(jī)，而絡(luò)損血溢為瘀是其關(guān)鍵病機(jī)，在辨因、辨證的基礎(chǔ)上予以涼血化瘀、益氣活血、滋陰活血諸法。對于慢性腎臟病后期，腎小球硬化，形成癥瘕者，采用活血軟堅(jiān)消癥之品，延緩了腎衰竭的進(jìn)展。瘀血證存在于慢性腎臟病的不同階段，活血化瘀貫穿治療腎臟病的始終。

活血化瘀法治療慢性腎臟病的臨證運(yùn)用

1.清熱解毒、活血化瘀法?；钛?、清熱解毒是于家菊、孫郁芝兩位前輩提出的治療慢性腎炎的大法。腎臟病如急性腎炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、小血管炎及慢性腎炎急性發(fā)作期都可見口干、咽干咽痛、尿赤、便干、舌紅、苔黃干、脈數(shù)等臨床癥狀，中醫(yī)辨證屬熱毒證。外感熱毒和(或)內(nèi)生熱毒是慢性腎臟病發(fā)病進(jìn)展的主要原因。熱毒入血，一方面，熱毒熾盛煎灼血液，傷耗陰分，而致營陰受損，血中津液不足，血液黏稠，而成血瘀；另一方面，熱邪迫血外溢，而成離經(jīng)之血，亦為瘀血，終成熱毒血瘀證。熱毒之邪，侵及肺系，咽喉為肺之門戶，故見發(fā)熱、咽痛等癥；肺失宣發(fā)肅降，水液代謝失常，兼之熱壅血瘀，血不利則為水，故見水腫；腎經(jīng)上絡(luò)于咽，熱毒循經(jīng)下移，擾及腎絡(luò)，熱瘀互阻，腎絡(luò)失和，封藏失職，則見泡沫尿；絡(luò)損血溢，則見尿血。依《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”治則，予以清熱解毒、活血化瘀，旨在使熱清毒去，陰復(fù)瘀消。常用方藥益腎湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、益母草、板藍(lán)根、銀花、白茅根、地丁等)。加減：咽痛甚者，加銀花、連翹、桔梗、生甘草；咳吐黃痰者，加魚腥草、黃芩；尿痛甚者，加蒲公英、敗醬草。該法適用于腎臟病熱毒血瘀證。

2.滋陰清熱、涼血化瘀法。養(yǎng)陰清熱、涼血化瘀是治療慢性腎臟病陰虛熱瘀證的主要方法。慢性腎臟病中過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、隱匿性腎炎、單純血尿等原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病或腎病用激素的患者臨床常見：口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，腰部酸困，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。多因熱毒久滯，傷陰耗液，或腎陰素虧，陰虛血少，脈澀不利而瘀。即所謂無水行舟而所致的瘀證。治療當(dāng)予養(yǎng)陰清熱，涼血化瘀，方予血尿停方。組成：生地黃、牡丹皮、赤芍、川芎、小薊、女貞子、旱蓮草、白茅根、三七粉。兼有濕熱者，加萹蓄、薏苡仁、土茯苓、黃柏；兼氣虛者，加太子參、五味子、山萸肉；頑固持續(xù)性血尿，腰脹痛或刺痛，或固定性疼痛，皮膚有瘀斑，唇舌暗紅或紫紅，血瘀絡(luò)傷者，加丹參、紫草、茜草、紅花；鏡下血尿久不愈者，加烏梅炭、藕節(jié)炭收斂止血。

3.益氣活血化瘀法。益氣活血為慢性腎臟病氣虛血瘀證的主要治法。慢性腎臟病中膜性腎病，糖尿病腎?、蟆羝诘榷嘁姶俗C型。多發(fā)于40歲以后，或久病不愈，腎脾氣虛，“氣為血之帥，血為氣之母”。氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無力而血滯，血滯日久則為瘀。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》所言“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。臨床表現(xiàn)為浮腫、蛋白尿，見神疲乏力，腰膝酸軟，面色暗紅，舌體胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)等癥，從中醫(yī)宏觀辨證，屬氣虛血瘀證。病理特征為上皮下免疫復(fù)合物的沉積，釘突形成，腎小球基底膜的增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增寬，Kw結(jié)節(jié)形成，腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。臨床特征多伴發(fā)高黏、高凝、高血栓發(fā)生率，均屬于微觀辨證中的血瘀證。瘀血阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)不和，精微外泄而成蛋白尿。膜性腎病、糖尿病腎病等纏綿難愈，亦與瘀血固著難祛相關(guān)。而腎病水腫的形成，一方面源于氣虛，運(yùn)化氣化功能失常，另一方面也因于由瘀致水。血不利則為水，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。遵“治病必求其本”治則，以益氣活血為其治療大法。方以補(bǔ)陽還五湯為基本方加減。方藥組成：黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、水蛭、穿山龍、鬼箭羽、生山楂；伴見水濕泛溢者，加五皮飲、澤蘭、王不留行、車前子；濕熱壅盛者，加四妙散、白花蛇舌草、半邊蓮；兼見陰虛者，加二至丸；氣損及陽者加濟(jì)生腎氣丸。

4.溫陽活血、軟堅(jiān)消癥法。溫陽活血、軟堅(jiān)消癥法是慢性腎臟病晚期的主要治法。慢性腎臟病遷延不愈，陽氣衰敗，氣血陰精皆損，濕濁阻滯，瘀血固著不去，而成癥瘕。臨床表現(xiàn)為面色晦暗或黧黑，形體干瘦或虛腫，肌膚甲錯，腰部困痛，納呆，畏寒，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)澀。B超腎臟體積縮小。腎臟病理表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小球系膜基質(zhì)增多，基底膜增厚，球囊粘連，毛細(xì)血管腔塌陷或狹窄，血管襻擠壓、閉塞以及腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化等病理改變。屬中醫(yī)之“癥瘕證”?！秲?nèi)經(jīng)》中曰“血實(shí)宜決之”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》言“五勞虛極，羸瘦，腹?jié)M，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之”。臨證以溫陽益氣、活血化瘀、軟堅(jiān)消癥為大法。方以濟(jì)生腎氣湯合大黃蟲丸加減。方藥：仙茅、仙靈脾、巴戟天、鎖陽、黃芪、當(dāng)歸、大黃、桃仁、熟地黃、山藥、丹參、川芎、炮山甲、水蛭、車前子。旨在助陽復(fù)陽，搜剔化瘀，軟堅(jiān)消癥，陽復(fù)陰消，延緩腎功能損害的進(jìn)展。

(收稿日期2015-06-08)

項(xiàng)目來源：于孫氏腎病學(xué)術(shù)流派工作室