蔡思清　李毅中　顏麗笙　顏建湘

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建　泉州　362000)

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骨密度儀椎體骨折評(píng)估軟件判斷椎體骨折的診斷率

蔡思清李毅中顏麗笙顏建湘

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州362000)

目的探討利用骨密度儀椎體骨折評(píng)估(VFA)軟件判斷椎體骨折的診斷率。 方法對(duì)204例年齡≥50歲，符合骨密度檢測(cè)指征的患者，在行髖部骨密度檢測(cè)的同時(shí)進(jìn)行胸腰椎T4～L5側(cè)位掃描，并用VFA軟件進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果54例患者共有98個(gè)椎體骨折，椎體骨折率為26.5%；髖部骨密度24例正常，97例低骨量，83例骨質(zhì)疏松。結(jié)合骨密度與椎體骨折評(píng)估,骨質(zhì)疏松診斷率從40.7%提高到51.5%。結(jié)論VFA軟件改進(jìn)椎體骨折診斷，提高骨質(zhì)疏松診斷率。

骨密度儀;椎體骨折評(píng)估軟件;椎體骨折;骨密度

骨質(zhì)疏松好發(fā)于老年人特別是絕經(jīng)后婦女，脆性骨折是嚴(yán)重的并發(fā)癥，椎體和髖部是最常見的骨折部位，椎體骨折嚴(yán)重影響患者的生活如引起疼痛、駝背、憂郁和殘疾等，一旦發(fā)生椎體骨折就會(huì)增加新發(fā)椎體骨折和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率，抗骨質(zhì)疏松治療可以有效降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷椎體骨折可以使患者獲得及時(shí)治療，減少再次骨折風(fēng)險(xiǎn)和改善患者生活質(zhì)量。本研究探討椎體骨折評(píng)估軟件(VFA)在評(píng)估椎體骨折的應(yīng)用效果。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象204例符合骨密度檢測(cè)指征的患者中，男20例，女184例，年齡50～90〔平均(65±9.2)〕歲，其中50～60歲85例，61～70歲60例，>70歲59例。影像學(xué)診斷椎體骨折19例。

1.2方法

1.2.1主要設(shè)備美國Hologic公司的生產(chǎn)的Discovery-A型雙能X線骨密度儀(DXA),精度<1.0%；VFA(Holgic公司研發(fā)的軟件)已獲得美國食品藥品管理局(FDA)認(rèn)證。并已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)在國內(nèi)隨骨密度儀銷售。

1.2.2方法利用DXA對(duì)204例≥50歲患者在行髖部骨密度檢測(cè)的同時(shí)進(jìn)行胸腰椎T4～L5側(cè)位掃描，并利用VFA進(jìn)行評(píng)估。骨密度檢測(cè)和DXA椎體骨折評(píng)估均由獲得國際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)(ISCD)培訓(xùn)證書的人員進(jìn)行。①髖部骨密度測(cè)定：患者仰臥在掃描臺(tái)上的中線上，大腿平放臺(tái)上，腳固定于特制腳架上，下肢處于內(nèi)旋25°位。起始激光定位在恥骨聯(lián)合下方,掃描范圍：股骨頭，大轉(zhuǎn)子，股骨干近端，轉(zhuǎn)子下2.5 cm。取股骨頸骨密度的T值作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。②VFA評(píng)估：患者仰臥在掃描臺(tái)上的中線上,雙腿置于專用定位裝置屈膝屈髖90°,頭部置于頭部專用定位裝置上，雙手上舉置于頭部?jī)蓚?cè)；旋轉(zhuǎn)DXA掃描器，采用單能模式掃描，囑患者盡量深吸氣后憋氣約20 s，掃描過程中保持不動(dòng)。掃描范圍：T4～L5，獲得胸腰椎T4～L4側(cè)位清晰圖像，檢查者對(duì)T4～L4椎體先行目測(cè)判斷可疑骨折椎體，再利用VFA中的計(jì)算機(jī)診斷輔助系統(tǒng)(CAD)進(jìn)行定量椎體骨折評(píng)估，可以手動(dòng)調(diào)整CAD確定的6點(diǎn)即前下、前上、后下、后上和上下終板的中間點(diǎn)，根據(jù)CAD分析獲得椎體骨折評(píng)估結(jié)果。

1.2.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)椎體高度變化程度(Hx)分為：①正常：Hx<20%；②輕度骨折：20%≤Hx≤25%；③中度骨折：25%40%。根據(jù)骨折椎的形態(tài)將椎體骨折類型分為楔形、雙凹和粉碎性骨折。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的骨密度骨質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，取股骨頸骨密度T值作為判斷依據(jù)：T≥-1為正常；-1>T>-2.5為低骨量；T≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1髖部骨密度24例為骨密度正常，97例為低骨量，83 例為骨質(zhì)疏松，達(dá)到診斷骨質(zhì)疏松骨密度閾值者占40.7%。

2.2椎體骨折評(píng)估150例無椎體骨折，54例診斷為椎體骨折，占26.5%；其中19例為DXA檢查前已經(jīng)獲得診斷，35例為通過DXA的VFA軟件獲得診斷，占椎體骨折的64.8%。椎體骨折評(píng)估結(jié)合骨密度閾值的骨質(zhì)疏松診斷率為51.5%。54例患者共有98個(gè)骨折椎體，骨折椎體數(shù)目1～7個(gè)，其中T6 3椎，T7 4椎，T8 2椎，T9 4椎，T10 3椎，T11 12椎，T12 23椎，L1 27椎，L2 6椎，L3 10椎，L4 4椎。骨折程度：輕度 39椎，中度34椎和重度25椎。骨折椎形態(tài)為楔形57椎，雙凹39椎，粉碎性2椎。椎體骨折率呈增齡性升高，50～60歲組椎體骨折率為16.5%(14/85)，而>70歲組椎體骨折率為50.8%(30/59)，61～70歲組椎體骨折率為16.7%(10/60)，>70歲組的椎體骨折率高于50～60歲組及61～70歲組(均P<0.01)。

2.3骨密度與椎體骨折的關(guān)系根據(jù)股骨頸骨密度T值,將患者分為骨密度正常、低骨量和骨質(zhì)疏松組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，骨密度正常組椎體骨折率12.5%(3/24)，低骨量組椎體骨折率為19.6(19/97)，骨質(zhì)疏松組椎體骨折率為38.6%(32/83)，隨髖部骨密度降低椎體骨折率升高(P<0.05,P<0.001)。

3　討　論

椎體骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，50～80歲人群女性患病率為7%～19%，男性為4%～17%〔1〕。北京等地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女椎體骨折患病率為15%〔2〕。香港地區(qū)50歲以上中國人的椎體骨折發(fā)病率為男性194/100 000，女性508/100 000〔3〕。椎體骨折患者可以表現(xiàn)劇烈疼痛需要醫(yī)療救治，也可表現(xiàn)為很輕癥狀未引起注意。發(fā)生椎體骨折的年齡較髖部骨折早，發(fā)生椎體骨折的婦女再次發(fā)生新的椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加4～5倍，且20%的患者在1年內(nèi)再次發(fā)生椎體骨折，發(fā)生髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2倍〔4〕。因此，椎體骨折是一個(gè)可靠性很強(qiáng)的預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的因子，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷椎體骨折顯得極為重要。然而椎體骨折常被漏診或未引起重視,這主要是因?yàn)椋孩倩颊哒J(rèn)為僅是腰扭傷；②約40%～50%的椎體骨折患者不痛或輕度疼痛；③椎體骨折一般不必急診救治；④骨科醫(yī)師對(duì)椎體骨折認(rèn)識(shí)不足；⑤未同時(shí)拍攝胸腰椎全長側(cè)位片；⑥放射科醫(yī)師忽略對(duì)椎體骨折的診斷。Delmas等〔5〕報(bào)告，椎體骨折的低診斷率是一個(gè)全球性問題，放射科的假陰性診斷率為29.5%～46.5%。國內(nèi)余衛(wèi)等〔6〕報(bào)告放射科的椎體骨折漏診率達(dá)64%。本組64.8%的椎體骨折行DXA椎體骨折評(píng)估前未獲臨床診斷。因此亟需提高椎體骨折診斷率，減少漏診率。

為了提高椎體骨折診斷率，應(yīng)該對(duì)椎體進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，常用的Genant半定量技術(shù)根據(jù)椎體形態(tài)將椎體分為正常、輕度、中度和重度椎體畸形，又根據(jù)椎體畸形的形態(tài)分為楔形、雙凹形和粉粹性骨折。椎體測(cè)量學(xué)又稱定量形態(tài)學(xué)是另一種定量判斷椎體骨折的方法，具有早期診斷、可重復(fù)和克服主觀性的特點(diǎn),對(duì)于DXA的椎體骨折評(píng)估具有更準(zhǔn)確，減少假陽性率和預(yù)測(cè)未來骨折風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。扇形陣列DXA可以清晰顯示T4～L4脊柱側(cè)位像，并具有評(píng)價(jià)椎體骨折類型和程度的軟件VFA，DXA椎體骨折評(píng)估可與標(biāo)準(zhǔn)的脊柱片采用Genant半定量技術(shù)媲美，應(yīng)用骨密度儀的VFA軟件診斷中重度椎體骨折的敏感性為87%～93%，特異性為93%～95%〔8〕。Diacinti等〔9〕報(bào)告，DXA椎體骨折評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)X線片半定量技術(shù)的一致性達(dá)到98.7%，DXA椎體骨折評(píng)估的敏感性為97.85%，特異性為99.81%。 Jager等〔10〕對(duì)2 424例患者行DXA骨密度檢測(cè)同時(shí)行椎體骨折評(píng)估，發(fā)現(xiàn)椎體骨折率為22%，其中69%患者以前未被診斷椎體骨折。本組患者經(jīng)過VFA診斷椎體骨折率為26.5%，且呈增齡性升高，其中64.8%的椎體骨折患者以前未被診斷椎體骨折。因此DXA的椎體骨折評(píng)估可以替代標(biāo)準(zhǔn)X線脊柱片。脆性椎體骨折與骨密度相關(guān)，Jager等〔10〕報(bào)告在接受骨密度檢測(cè)的患者中，骨密度正常的患者14%存在椎體骨折，低骨量的患者21%存在椎體骨折，而骨質(zhì)疏松患者33%存在椎體骨折。Ehsanbakhsh等〔11〕報(bào)告在一組平均年齡為(58.21±11.74)歲的背痛患者中，骨密度儀VFA的椎體骨折率為39%，21.7%骨密度正常患者、37.5%低骨量患者和43.6%骨質(zhì)疏松患者有椎體骨折。Freitas等〔12〕對(duì)男性椎體骨折研究發(fā)現(xiàn)，椎體骨折易發(fā)生在>80歲高齡男性，盡管發(fā)生椎體骨折患者的骨密度較低，但多數(shù)椎體骨折發(fā)生在骨密度T>-2.5患者。本研究提示隨骨密度降低，椎體骨折率升高，但即使患者骨密度正常，也有一定的椎體骨折發(fā)生率。值得一提的是骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)骨密度T值≤-2.5或脆性骨折，若單純根據(jù)骨密度診斷骨質(zhì)疏松，本組患者僅40.7%達(dá)骨質(zhì)疏松閾值，22例存在椎體骨折但骨密度為正常或低骨量的患者將漏診，若骨密度與椎體骨折評(píng)估結(jié)合，骨質(zhì)疏松診斷率可提高到51.5%。由于在骨密度未達(dá)到骨質(zhì)疏松閾值的患者常不需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松的治療，特別是骨密度正常范圍的患者易被忽視存在骨質(zhì)疏松性椎體骨折問題，而一旦存在脆性椎體骨折就可診斷骨質(zhì)疏松并具有治療的指征，骨質(zhì)疏松治療可以有效降低新發(fā)骨折率,因此在進(jìn)行骨密度檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行椎體骨折評(píng)估，有利于提高骨質(zhì)疏松的臨床診療率，使患者及時(shí)獲得治療，預(yù)防其他部位骨折和再次椎體骨折〔13〕。但DXA椎體骨折評(píng)估對(duì)輕度椎體骨折、存在脊柱側(cè)凸或嚴(yán)重椎間隙變窄的骨關(guān)節(jié)炎的患者不易做出準(zhǔn)確判斷，對(duì)這類患者宜進(jìn)一步影像學(xué)檢查〔7〕。因此在做椎體骨折評(píng)估時(shí)，應(yīng)全面查看T4～L4椎體側(cè)位像，先將不清晰的椎體剔除在評(píng)估之外或重新掃描圖像，或補(bǔ)拍X線片，通過目測(cè)排除Schmorl結(jié)節(jié)、Scheuermann病、矮椎、發(fā)育畸形和退變性改變等造成的假象，對(duì)比軟件上的各級(jí)椎體骨折圖像，尋找可疑骨折椎體，再根據(jù)六點(diǎn)定位法測(cè)量確定椎體骨折及分級(jí)和形態(tài)。對(duì)于存在2個(gè)或以上輕度椎體骨折而無中、重度骨折的患者應(yīng)進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查。結(jié)合半定量技術(shù)和定量形態(tài)學(xué)判斷椎體骨折可以綜合各方的優(yōu)勢(shì)，可能是最佳的診斷椎體骨折方法〔7〕。

應(yīng)用骨密度儀的VFA軟件進(jìn)行椎體骨折評(píng)估，與X線攝片對(duì)比，具有以下優(yōu)點(diǎn);①采用仰臥位掃描，患者較舒適；②輻射劑量很小，僅5～50 μSv，而攝X線腰椎側(cè)位片的輻射劑量為700 μSv;③掃描方式?jīng)Q定椎體像可以避免傳統(tǒng)X線投射造成的椎體變形和雙邊影；④椎體骨折評(píng)估具有軟件支持，快速方便，能將Genant的半定量評(píng)估法與六點(diǎn)定量形態(tài)法相結(jié)合，減少個(gè)體差異；⑤節(jié)省X線膠片；⑥方便骨質(zhì)疏松患者，在一臺(tái)儀器完成檢查，不必去2個(gè)科室或上2臺(tái)機(jī)器檢查。鑒于椎體骨折診斷對(duì)骨質(zhì)疏松診斷和治療的重要性，建議對(duì)于初次進(jìn)行骨密度檢測(cè)的患者，宜同時(shí)進(jìn)行椎體骨折評(píng)估。

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〔2014-12-23修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

泉州市科技局社會(huì)發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(20132106)

李毅中(1961-)，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨質(zhì)疏松骨折研究。

蔡思清(1965-)，女，主任醫(yī)師，副教授，主要從事骨質(zhì)疏松診斷研究。

R445.4

A

1005-9202(2016)17-4273-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.069