張建偉，李亞軍

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046)

《瞻山醫(yī)案》學術思想探析*

張建偉，李亞軍

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046)

任瞻山是清代乾隆年間湖南名醫(yī)，著有《瞻山醫(yī)案》，其學術思想獨特，學說私淑張景岳，崇尚溫補學說，善用溫補藥物，臨證善于把握陰陽，重視氣機條暢，注意保護元氣中氣，主張驅(qū)邪不傷正，正氣足則邪自去，善于鑒別診斷證候，精于脈診。

瞻山醫(yī)案;學術思想;任瞻山

任瞻山，字師韓，號賢斗，清代名醫(yī)，乾隆初湖南瀏陽北鄉(xiāng)人。其心思靈敏，記憶力強，《瀏陽縣志·卷十八·人物》記載其“治醫(yī)有神悟，初更兩師，未得其要，乃討古方書深探奧旨，三年有得，出視疾病能識其源”，“常言治病如防亂，當知寇所出沒”［1］?？h志記載，任瞻山臨證善于推本知源，這在其著作中有深入討論。他的學術思想集中體現(xiàn)在其著作《瞻山醫(yī)案》中，筆者對其學術思想作了初步梳理并作如下總結。

1 學宗景岳，師而不泥

任瞻山學術上推崇張景岳，用藥多尚溫補。據(jù)本書周乃金序中所言，他生存的年代正是《景岳全書》風行海內(nèi)的時候。他也尊崇景岳學說，其記憶超群，對《景岳全書》竟然達到了默誦的地步，足見其用功之深。其學術思想以張景岳溫補為主，旁納諸家學說，又不局限于其說。如張景岳善用大劑量熟地、枸杞填補精血，人稱“張熟地”，對此他并不完全贊同，認為熟地、枸杞性滋膩，若虛損挾有痰濕者并不適用?！墩吧结t(yī)案·周序》中說，任瞻山“辟熟地、枸杞等之膩膈，為治痰濕者所大忌，則與陳修園之見解同;辟五味、麥冬等之斂肺，用治風寒咳嗽者必成勞損，則與徐靈胎之見解同;用輕揚之藥，清上焦之熱，分量不宜過重，則與葉天士之見解同?！?/p>

2 崇尚溫補，慎用寒涼

任瞻山用藥長于溫補，慎用寒涼，這在醫(yī)案中有大量記載。但其用藥并不偏頗，以辨證要點為確。如其調(diào)治傷風兼有中氣虛寒者用理中湯。中氣寒滯者用六君子湯調(diào)護同時兼散其邪。眩暈證諸家多認為火熱上沖，任瞻山認為此證宜補養(yǎng)者十之九，宜涼瀉者十之一。并在《瞻山醫(yī)案卷一·眩暈》提出“察其虛在脾肺，宜補上中二焦之陽氣。察其虛在肝腎，則宜補中下二焦之精氣”的論斷。臨證多用舉元煎、養(yǎng)中煎等溫補之劑。治療內(nèi)傷聲喑，任瞻山在《瞻山醫(yī)案卷一·聲喑》中提出“內(nèi)傷之喑則不在吸門，在于臟氣之不足”，臨證治療尤其重視峻補下元，固其根本。對寒涼藥物的應用比較慎重，中病即止，不過服。應用標準也比較嚴格，必有確鑿熱象證據(jù)方才用藥。如他治療三消證主張藥宜寒涼，治療大法提出了“火衰其半即宜顧陰”的觀點，倘不知此而欲瀉盡其火，必然導致陰陽兩敗，預后不良。此外他尤善于辨別寒熱真假，對于真寒假熱證的鑒別診斷也有獨到見解。

3 重視辨別陰陽虛實

任瞻山繼承了張景岳的陰陽學說，在臨證中首先從陰陽的高度析證，高屋建瓴，對疾病往往有獨到見解，并提出了一系列辨治陰陽的理論。在《瞻山醫(yī)案·按時察病總訣·認證法則》提出:“陽虛者日輕夜重，陰虛者日重夜輕，陽邪實者日重夜輕，陰邪實者日輕夜重”，“正虛者，陽虛喜陽助，陰虛喜陰助，邪盛者陽逢陽旺，陰得陰強”，“陽虛者日反重，陰虛者夜反重，陽邪盛者日反輕，陰邪盛者夜反輕”，這些觀點對正確區(qū)分陰陽證候、指導臨床辨證用藥有重要的價值。

任瞻山辨別陰陽證的另外一個特點是重視發(fā)病的時間性，并用易經(jīng)八卦理論來解釋陰陽消長變化。如任瞻山曾經(jīng)治療的中寒陽虛病例，每日卯時微覺惡心，頭微痛，至辰巳時惡心頭痛愈甚，精神昏倦。此病卯時輕微，巳時加劇。任瞻山認為這是由于巳時陰氣內(nèi)伏之中寒陽虛病癥。在《瞻山醫(yī)案·八卦值月》中說:“卯時雷天大壯，乃四陰伏內(nèi)，內(nèi)寒得伏陰助之，故病作。至辰時，卦屬澤天夬，乃五陰伏內(nèi)。至巳時，卦屬乾為天，六陰俱伏于內(nèi)，內(nèi)寒愈甚，故病劇神疲。”治療用附子理中湯加肉桂、茯苓補陽逐濕，此法與后世火神派的鼻祖鄭欽安的學術思想非常相似。

4 重視調(diào)暢氣機

任瞻山治療虛損病反對呆補蠻補，臨證重視氣機調(diào)暢，認為過分滋膩補益非但無助于疾病痊愈，反而會阻滯氣機，導致中焦否塞不通。因此他并不贊同用大劑量熟地滋膩之品來補益，認為熟地、枸杞等品滋膩有礙氣機，體虛但挾有痰濕者忌用。外感風寒咳嗽者當以宣通肺氣為主，五味、麥冬等有斂肺之弊不可以過用，否則久必成勞損，易導致氣機阻塞、痞隔不通，不利于疾病痊愈，這種思想對當今中醫(yī)臨床濫用養(yǎng)陰收斂之品有極高的現(xiàn)實指導意義。如治療朱繼昉之勞力感冒，醫(yī)多用補益藥，任瞻山認為此證寒濕滯壅中焦，補藥增滯，因此他主張先開寒濕食滯，使胃氣流暢，再用補藥逐邪。

5 重視保護元氣與中氣

任瞻山治療虛實夾雜的外感兼內(nèi)傷病非常重視保護元氣和中氣，元氣充足外邪自然易解，并認為這是疾病預后的關鍵。如治療任貴禎挾虛傷寒，任瞻山認為只宜固本，固本則專以保命，命得不死則元氣必漸復，元氣一復邪將不攻自潰，大汗出而解矣。治療王道和外感病，前醫(yī)發(fā)表不愈，任瞻山用溫補而解，認為這是內(nèi)傷重外感輕，但使元氣充足邪將不攻自潰［2］。治療林雨橋之傷風，由于前醫(yī)妄進涼散，導致病情加劇，任瞻山認為此人是陽虛而傷風，宜用溫散。由于醫(yī)生不知本于風寒，妄用涼藥導致中氣損傷，出現(xiàn)中虛不能傳藥的變證，治療應當以調(diào)中氣為本［3］。當今中醫(yī)界治療外感病多用寒涼，動輒銀翹散、桑菊飲抑或抗生素濫用，往往導致變證百出，反復外感不愈，此即是寒涼傷中、損傷中氣的緣故，因此治療都應以顧護元氣和中氣為本。

6 善于析證，長于鑒別診斷

任瞻山析證精當，有極高的理論修養(yǎng)和豐富的臨證經(jīng)驗。對證候的原因剖析深入，善于對類似病證進行鑒別診斷，以防止誤診漏診。凡有一個證候未能解釋者，就會窮究本源，務求對疾病有圓滿的解釋，方才下筆處方。如任瞻山分析頭痛之屬陰虛陽虛的論斷，在《瞻山醫(yī)案卷二·頭痛》中說:“頭痛屬于陰中之氣，虛者晝重夜輕，陰虛者亦晝重夜輕。治陰中之氣虛者，宜附、桂、熟地，補陰中之陽。治陰虛者，只宜靜重補陰，附、桂是所大忌，辨之不明必致誤事。若陰中之陽虛而晝重夜輕者，體不煩，脈濡弱，懶言懶動。陰中之陰虛而晝重夜輕者，口渴喜水，體煩躁，喜動，脈弦數(shù)，以此辨之，自了然矣。”此病若非析證精當、長于鑒別，極易失治誤治。

另外，任瞻山在小兒熱瘧中辨析熱瘧燒熱與傷寒細致入微，并在《瞻山醫(yī)案卷一·小兒熱瘧》中說“傷寒傷風燒熱，每日到晚，不減一分，不增一分，始終毫無間斷，只是平平而燒，此傷寒傷風之燒熱也。熱瘧燒熱雖同，而證實有別也?；蚴碀L茶滾湯，或大哭大叫，頭面上必有汗，一出汗燒熱即退二三分，頃刻又照原，便是熱瘧，此一辨也。自早至晚必有一時更甚，或眼泛去，或手足掣，一掣出汗，燒熱即退，獨腹上不退，頃刻又照原，每日如是，定是熱瘧，此一辨也?！贝朔撌鲂枰詈竦睦碚摵团R證功夫，任瞻山醫(yī)案中析證之處不少，對于學習中醫(yī)臨證思維有極高的參考價值。

7 精于脈診，獨有發(fā)揮

任瞻山精于脈診，臨證判斷病證及病期預后往往有賴于脈診，對脈診也有獨到見解。如治療許金蘭之太陽經(jīng)證而兼濕邪，他根據(jù)其脈象得出“脈洪而澀”的結論，并對《脈訣》“澀脈必細”的論斷提出質(zhì)疑。認為不滑便是澀，洪大亦有澀脈，此人之脈洪大全無滑象，是火熱傷陰之形。脈歇至者是名結脈，亦熱結也。此案指出洪大與澀是可以并現(xiàn)，這是任瞻山的獨到見解。

又如關格之脈洪大異常，凡非風病及虛損勞病之人而忽然脈洪如牢如革者，即是關格之脈，陰陽離絕之候也。此案指出久病忽見洪大脈者，是陰陽離絕之候，預后不良。

再如治療任開祥腫脹案，提出“中濕之脈多沉細，陽虛之脈多細數(shù)”，此亦獨到見解。周乃金在《瞻山醫(yī)案卷二·腫脹》按語中說:“細數(shù)之脈諸書皆云陰虛，獨先生斷為陽虛，主用辛溫，亦有特見?！?/p>

8 臨證特色精華

治療素有體虛復感邪氣之挾虛傷寒，醫(yī)家多認為應當先祛邪后扶正，任瞻山提出扶正在祛邪之先的觀點，認為此病是由于中虛不能御外侮，因此治宜保固中氣;正氣微虛者補而兼散;中氣太虛者只宜單固其本。

痢疾之病，一般醫(yī)書皆認為白屬寒，紅屬熱。任瞻山認為鮮紅者是實熱，紫紅紫白者是虛寒，痢血淡紫色是陰毒殘陽，治宜補脾逐寒。

煩躁證一般多認為屬于熱證，中醫(yī)歷來有“內(nèi)熱曰煩，外熱曰躁”的觀點，任瞻山則提出煩躁不一定皆為實熱證。熱伏于內(nèi)的虛煩證、陰盛格陽證都可以導致煩躁。

細數(shù)脈歷代醫(yī)家多認為是陰虛，惟獨任瞻山認為細數(shù)之脈屬陽虛，由于寒濕太盛、陽虛不堪殘賊，所以出現(xiàn)細數(shù)脈。

一般認為，辨氣腫、水腫的方法是以手按腫處，隨手而起者是氣腫，按之陷起遲者是水腫。任瞻山認為脾虛氣虛也可導致氣不收斂而發(fā)腫，虛氣往來遲緩，陷亦難隨手起，所以陷起遲者亦有氣腫。主張不得以陷起遲速而定作氣腫、水腫之依據(jù)。

綜上所述，任瞻山學說上承張景岳師而不泥，在陰陽辨證和應用溫補藥物方面有獨到經(jīng)驗。其析證精當，令人折服，對于脈診的認識部分觀點顛覆了傳統(tǒng)觀點。當然醫(yī)案中的觀點絕非任瞻山所杜撰，是在豐富的臨證生涯中總結出來的寶貴經(jīng)驗。正如任瞻山在《瞻山醫(yī)案卷三·不寐》所說:“《經(jīng)》之所言者，理之常也，余之所言者，病之變也，不可鑿也”，體現(xiàn)了一個醫(yī)學家不迷信經(jīng)典和權威、以臨證效驗為務的可貴品質(zhì)，都是值得后學學習和敬仰的。

［1］曾勇.任瞻山及其《瞻山醫(yī)案》［J］.湖南中醫(yī)學院學報，1986，4:42-43.

［2］清·任瞻山.瞻山醫(yī)案卷一·傷寒［M］.(木活字本).湖南:瀏陽唐文胎室，1924.

［3］清·任瞻山.瞻山醫(yī)案卷一·傷風［M］.(木活字本).湖南:瀏陽唐文胎室，1924.

Academic thoughts analysis of Zhan Shan Yi An

ZHANG Jian-wei，LI Ya-jun
(Shaanxi University of Chinese Medicine，Shaan Xi，Xianyang 712046，China)

REN Zhan-shan is the famons doctor of Hunan in the Qian Long years of the Qing Dynasty，his Book is“Zhan Shan Medical Records”.His unique academic thought inherited from Zhang Jingyue's academic thoughts.He advocated the temperature compensation theory，was good applying tonifying drug，Clinical evidence of good grasp of yin and yang，He pail attention to the protection of the vitality of the gas.Good at differential diagnosis.Good at feeling the pulse.

ZhanShan Medical records;Academic thought;REN Zhan-shan

R222.19

A

1006-3250(2016)06-0750-02

2015-11-19

陜西省中醫(yī)藥古籍保護與利用能力建設《瞻山醫(yī)案》整理研究(sxgj201238);陜西(高校)哲學社會科學重點研究基地中醫(yī)藥文化傳承與發(fā)展研究項目(12JZ079)

張建偉(1983-)，男，山東煙臺人，講師，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中國醫(yī)學史及中醫(yī)各家學說研究。