黃 磊，朱 垚△，陸 明，郭立中

(1.南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京醫(yī)中科技中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘中心，南京 210029)

周仲瑛臨證醫(yī)案參附藥對經(jīng)驗解構*

黃 磊1，朱 垚1△，陸 明2，郭立中1

(1.南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室，南京 210029;2.南京醫(yī)中科技中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘中心，南京 210029)

目的:研究周仲瑛教授臨床運用參附藥對經(jīng)驗。方法:采用Medcase數(shù)據(jù)處理平臺對醫(yī)案采用計量性趨勢數(shù)據(jù)解構研究。結果:研究病例112人次，154診次，病種101種，病機117條，治法19條。結論:周仲瑛教授臨證使用參附藥對以“泄瀉”“慢性腸炎”等為主，特異證為“怕冷便溏”，相關舌脈為“舌質(zhì)暗苔黃”、“脈細滑”，核心病機為“脾腎兩虛”，常用復法為“溫腎健脾”，常用復方為“附子理中丸”、“玉屏風散”。

臨證經(jīng)驗;黨參;附子;藥對;醫(yī)案解構;國醫(yī)大師;周仲瑛

周仲瑛教授系國醫(yī)大師，其臨證時應用藥對的經(jīng)驗值得探究?，F(xiàn)結合計量性趨勢數(shù)據(jù)解構技術，對周仲瑛臨證運用參附藥對的醫(yī)案進行分析。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料來源

臨床采用Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)對周仲瑛診療醫(yī)案實時記錄，構建周仲瑛醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，以“黨參”、“附子”為核心檢索詞，檢索時間段設置為2003年8月15日至2010年4月22日，進行庫內(nèi)多維度數(shù)據(jù)檢索，將數(shù)據(jù)結果導出為二級參附藥對專庫，對用藥經(jīng)驗解構分析。二級數(shù)據(jù)藥對專庫數(shù)據(jù)結構為13個字段，依次為編號、姓名、年齡、癥狀、舌苔、脈象、理化檢查、病種、證型、病機歸納、治法治則、處方用藥、備注等。數(shù)據(jù)庫導出后，對醫(yī)案信息中的癥狀、證候、藥物等項集進行規(guī)范和清洗。

1.2 納入和排除標準

納入標準:處方中包含“黨參”、“附子”主題詞，首診信息完整。排除標準:重復醫(yī)案;處方中未見核心主題詞。

1.3 數(shù)據(jù)資料清洗

參照《中醫(yī)診斷學》第五版［1］習用的中醫(yī)術語表達，將癥狀、病種診斷、證型名稱、病機歸納名稱、治法治則進行規(guī)范，藥物名稱與炮制方法則參照《中藥學》第二版［2］及《中華本草》［3］進行規(guī)范。具體的數(shù)據(jù)規(guī)范原則如下:相同的患者將病種與年齡統(tǒng)一;病機證候以六字呈現(xiàn)時進行意群斷句;同一患者多診醫(yī)案，在未出現(xiàn)病機證候變化時仍默認為上診病機證候;臨床癥狀以陽性體征為主，舌脈分開標注;原始醫(yī)案中出現(xiàn)以時間、節(jié)律為特點的癥狀描述，均視為有此癥狀;原始醫(yī)案中出現(xiàn)表示程度的癥狀描述，尚均視為有此癥狀;不明顯、不顯、不著等癥狀描述均視為無此癥狀;藥物名稱使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法。

1.4 數(shù)據(jù)研究方法

本次數(shù)據(jù)研究方法采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)［4］進行數(shù)據(jù)分析處理。該系統(tǒng)結構模塊包括兩大部分，第一部分為數(shù)據(jù)錄入模塊，主要針對臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)采取“半結構化”實時錄入，是中醫(yī)臨床科研一體化的便捷型代表性程式之一;第二部分為數(shù)據(jù)挖掘模塊，主要是數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)(MRMES，Medcase Record Mining Expand System)，其中包括數(shù)據(jù)清洗平臺、數(shù)據(jù)分析平臺、數(shù)據(jù)可視化表達平臺等三部分。其中數(shù)據(jù)關聯(lián)規(guī)則分析平臺(ARAP，Association Rule Analysis Platform)的核心算法為FPGrowth算法。本次研究先將清洗后的二級病種專庫數(shù)據(jù)庫導入MRMES的上ARAP，運用強化FPGrowth算法構建加強關聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運算工具對研究數(shù)據(jù)進行挖掘處理和邏輯分析，對計量性趨勢數(shù)據(jù)運用Medcase Chart進行解構分析與圖形表達。

2 結果

2.1 研究基線分布

符合納入標準的病例總數(shù)共112例，診次總數(shù)共154次。其中男性54例占總例數(shù)的48.21%，診次66次占總診數(shù)42.86%;女性病例56例占總例數(shù)51.79%，診次88次占總診數(shù)57.14%。年齡最大患者86歲，年齡最小者19歲，平均年齡48歲。

2.2 計量數(shù)據(jù)解構

2.2.1 病種分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病種共70種，出現(xiàn)總頻次154次，標列頻次大于3的病種共10條，累計頻次為70次，占全部醫(yī)案病種總頻次的45.45%。

表1 病種分布

表1顯示，高頻病種分布中，與脾胃疾病有關的病種有泄瀉、胃炎、慢性腸炎、胃癌、胃痛5條，與心血管有關的病種有冠心病、心悸2條，與身體素質(zhì)有關的病種有體虛、產(chǎn)后雜病2條。數(shù)據(jù)提示，Se.1-Se.3泄瀉、胃炎、慢性腸炎均提示中陽不足，病程長短均可;Se.4胃癌提示久病陰損及陽;Se.5萎證則提示“治萎獨取陽明”的理論原則;Se.6冠心病、Se.9心悸、Se.8胃痛反映“心胃同病”的中醫(yī)病理可能;Se.7產(chǎn)后雜病與Se.10體虛提示對應病例多有氣血不足、陽氣虛損。綜上所述，參附藥對對應的病種多為中陽不足，參附藥對針對的疾病病位多在中焦，尤其與脾胃等消化系統(tǒng)關系密切。同時心脈氣血瘀滯也屬于其主治范圍。

2.2.2 癥狀分布 表2顯示，醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及臨床表現(xiàn)共244條，出現(xiàn)總頻次767次，標列頻次大于7的病機共20條，累計頻次為365次，占全部醫(yī)案病機總頻次的47.59%。

表2 癥狀分布

表2顯示，高頻臨床表現(xiàn)分布中，與脾胃陽虛有關的癥狀有怕冷、便溏、腹瀉、胃痛、腸鳴、腹痛、乏力、胃脹、納差、泛酸、腹脹、手足冷、噯飽13條，與氣虛水停有關的癥狀有口干、大便干2條，與心陽虛衰有關的癥狀有心慌、胸悶、寐差3條，與陽虛水泛有關的癥狀有面浮、面黃2條。數(shù)據(jù)提示，參附藥對主要對應的癥狀與中陽虛滯有密切關系，其余臟腑陽氣虛弱的癥狀也是其針對范圍。

2.2.3 舌象分布 參附醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及舌象共68條，出現(xiàn)總頻次287次，標列頻次大于6的舌象共12條，累計頻次為206次，占全部醫(yī)案舌象總頻次的71.78%，頻數(shù)遞減序列為質(zhì)暗、苔淡黃薄膩、質(zhì)暗紅、苔薄黃膩、苔黃薄膩、苔黃、苔淡黃、質(zhì)暗紫、苔薄黃、苔淡黃膩、質(zhì)略暗、質(zhì)偏紅。數(shù)據(jù)提示，參附藥對臨床涉及舌象范圍較窄，總體舌質(zhì)以“黃”“膩”居多，反映濕濁為主，可有郁化熱象之征，也從側(cè)面反映陽氣虛弱、津液不歸正化是其核心。

2.2.4 脈象分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及脈象共16類，出現(xiàn)總頻次253次，標列頻次大于1的脈象共9條，累計頻次為246次，占全部醫(yī)案脈象總頻次的97.23%，頻數(shù)遞減序列為細、滑、弦、小、遲、濡、沉、亂、數(shù)。數(shù)據(jù)提示，參附藥對臨床涉及脈象范圍較寬，但總體脈象以細、滑、弦、小為主，從側(cè)面反映參附藥對所涉及的病癥屬陰、屬虛、屬濕況較多，數(shù)據(jù)結果多指向陽氣虛滯、水濕停聚的病理狀態(tài)。

2.2.5 病機分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病機共75條，出現(xiàn)總頻次104次，標列頻次大于1的病機共12條，累計頻次為83次，占全部醫(yī)案病機總頻次的79.81%。

表3顯示，高頻病機分布中，脾相關病機6條，腎相關病機4條，“虛”病機8條，“弱”病機1條，“不和”病機1條，“不健”病機1條，“不足”病機1條。數(shù)據(jù)提示，病位多在脾腎，病性多為虛證，表明參附藥對主要作用在于溫補，補中焦陽氣而調(diào)節(jié)全身氣機，同時也從側(cè)面反映熱性病機應慎用參附藥對。

表3 病機分布

2.2.6 治法分布 醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及治法共20條，出現(xiàn)總頻次72次。表4顯示，高頻治法分布中，補法6條，溫法6條，和法2條，涉及脾、胃、肝、腎、心、小腸等臟腑。數(shù)據(jù)提示，周仲瑛運用參附藥對治法多以溫、補為主，輔以和法。

2.2.7 藥物分布 表5顯示，醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及藥物共254種，出現(xiàn)總頻次2309次，標列頻次大于15的藥物共32條，累計頻次為1293次，占全部醫(yī)案藥物總頻次的56.00%。

表5顯示，高頻藥物分布中，補氣藥共11種，化濕藥共5種，溫陽藥共5種，理氣藥共4種，活血藥共2種，收澀藥共2種，化痰藥共2種，補血藥1種，解表藥1種。數(shù)據(jù)提示，在參附湯處方核心藥物中，在臨床使用多以補氣藥為主，佐以化濕、溫陽、理氣、收澀、化痰、補血、解表等藥物。此表明確指出，參附藥對多與溫陽補氣藥物同時運用，佐以理氣、收澀等藥物，也從另一個方面表示出參附藥對在臨床上多針對中陽不足的應用。

表4 治法分布

表5 藥物分布

3 解構討論

3.1 藥對考辨

參附藥對意出附子理中類方，理中湯源于漢·張仲景《傷寒雜病論》，《傷寒論》第159條曰:“理中者，理中焦?！钡?86條曰:“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之?！钡?96條曰:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！狈接袌?zhí)《傷寒論條辨·辨霍亂病脈證并治第十》曰:“理，治也，料理之謂。中，里也，里陰之謂。參術之甘，溫里也，甘草甘平，和中也，干姜辛熱，散寒也?！崩碇袦乃幒嫌?，具有溫中散寒、補益脾胃、調(diào)理中焦的功能，因此稱理中湯。

附子理中湯是理中湯類方中的名方，療效卓著，被歷代醫(yī)家廣泛運用。宋·陳言《三因極一病證方論》化裁理中湯為“附子理中湯”，組成為大附子(炮，去皮、臍)、人參、干姜(炮)、甘草(炙)、白術各等分。而“附子理中丸”最早載于《太平惠民和劑局方》，原方為人參去蘆，白術剉，干姜炮，甘草炙，剉，黑附子炮，去皮臍，各一兩，為細末，煉蜜和丸，一兩作十丸。每服一丸，水一盞，化開，煎及七分，稍熱服，食前［5］。小兒分作三、二服，大小以意加減。主要功用為溫陽祛寒、益氣健脾，其主治為脾胃虛寒、風冷相乘、心痛、霍亂、吐利和轉(zhuǎn)筋。

3.2 運用特點

周仲瑛運用黨參、附子藥對主要用于溫補中陽，針對舌脈為苔膩、脈細滑，臨證使用參附藥對的主治范圍以“泄瀉”、“慢性腸炎”等病為主，使用特異證為“怕冷”、“便溏”，可見癥為“腹瀉口干”，相關舌脈為“舌質(zhì)暗”“苔黃脈細滑”，核心病機為“脾腎兩虛”，常用復法配伍為“溫腎健脾，補氣化瘀”。參照具體醫(yī)案，可見運用參附藥對治療泄瀉多有怕冷、畏寒之候，且舌苔多淡黃、質(zhì)略暗、脈多細滑，表明陽虛兼有濕阻應溫補中陽，常配桂枝、黃芪、白術等溫補燥濕之品;治療胃痛、胃炎常伴怕冷或肢涼、身痛等表現(xiàn)，苔薄黃、質(zhì)偏暗紅、有齒印，提示脾陽不足，不能溫達四末甚則寒凝熱郁，多伍以白芍、黃連、炮姜、枳殼等藥物建中補氣固表;治療慢性腸炎，多見乏力、頭昏、腰膝酸軟等臨床表現(xiàn)，苔薄黃膩、質(zhì)暗紫、脈細滑，反映脾虛不健、腸腑濕熱、久病絡瘀，常合以肉桂、炮姜、黃連、黃柏等藥物補中焦化濕泄?jié)?治療胃癌則多有全身酸僵、納差、苔薄黃、質(zhì)暗、脈細，屬于久病氣血虧耗、脾虛中陽不振，伍入白術、當歸、丁香等藥物調(diào)補中焦氣血;治療萎證，時見下肢冷、肌肉無力等癥，苔薄黃、質(zhì)暗、脈細，實為脾腎交虧、氣血不注，久病絡瘀，多合用白術、仙靈脾、巴戟天、黃芪等藥物補脾助腎、行血化瘀;治療冠心病、心悸，臨證可見心慌、胸悶、失眠等證候，苔淡黃膩、脈細辨證屬心脾兩虛、心營不暢，配伍炮姜、赤芍、全栝樓、白術等藥物補助心脾陽氣、調(diào)和心營;治療產(chǎn)后雜病，多兼自汗、盜汗、怕冷等臨床表現(xiàn)，苔淡黃膩、脈細是為胃脾兩虛、營衛(wèi)不和、風濕痹阻，配伍桂枝、白芍、防風等藥物益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)。由此可見，周仲瑛運用“黨參、附片”藥對時，其核心病機是著眼“中陽不足”，繼而兼顧陽氣虧虛與多臟相關、升降出入、表里虛實的病機變化，靈活演變分治雜病，其中的圓機活法值得后學借鑒。

［1］季紹良.中醫(yī)診斷學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 64-76.

［2］高學敏.中藥學-新世紀第二版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2010.

［3］宋立人.中華本草［M］.上海:上海科學技術出版社，1998.

［4］朱琳.基于數(shù)據(jù)挖掘的周仲瑛教授從“風濕相搏”論治慢性腎臟病病案的回顧性研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學，2014.

［5］謝鳴.方劑學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:152.

R289.1

A

1006-3250(2016)06-0863-03

2015-12-14

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)瘀熱病機重點研究室開放課題(YUBJ2011KF-10);江蘇省2013年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計劃項目(CXZZ13_0610)

黃 磊(1991-)，男，江蘇南通人，醫(yī)學本科，從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床與研究。

△通訊作者:朱 垚，男，助理研究員，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事國醫(yī)大師周仲瑛學術思想傳承、中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究及中醫(yī)大數(shù)據(jù)信息處理的研究，E-mail:zhongyiyaochuanren@ 126.com。