任蘭群 通訊作者：王少杰

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

※基金項目：北京中醫(yī)藥大學2015自主課題(2015-YJB-XS174)

血瘀證本質(zhì)研究及在骨科疾病中的應用※

任蘭群1通訊作者：王少杰2

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

瘀血是指人體內(nèi)血液流行不暢而停滯，包括離經(jīng)之血停積于體內(nèi)形成病理產(chǎn)物，以及血液運行不暢而阻滯于臟腑經(jīng)絡之中的病理變化。血瘀證是指由于瘀血所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概稱。血瘀證理論發(fā)源于先秦時期，經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展日臻完善。又經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家陳可冀等人的研究，血瘀證理論更加客觀化，并在臨床中得到了廣泛應用。

血瘀證本質(zhì)

1.血液流變學。血液流變學主要研究血液及其組成成分的流動與變形規(guī)律，臨床常用的指標有紅細胞壓積、全血黏度、血液凝固性、血小板的黏附性、聚集性及凝血因子釋放功能等多個方面。各種亞型的血瘀證，血液流變學改變具有共同特征，即血液的“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)?！皾狻敝饕侵秆褐屑t細胞壓積、膽固醇及甘油三酯含量的增加；“黏”是指血漿黏度及全血黏度等指標升高；“凝”是指血液凝固性增高，血漿纖維蛋白原增加，血漿復鈣時間縮短；“聚”是指血小板的黏附、聚集能力增強。研究發(fā)現(xiàn)[1]，冠心病血瘀證患者凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，可造成血小板聚集能力增強。

2.血小板活化。血小板由骨髓中成熟巨核細胞的胞質(zhì)裂解脫落而成的胞質(zhì)小體，血小板的主要功能是止血和凝血。在正常機體中，血小板處于未活化狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞損傷等因素可激活血小板，血小板發(fā)生形變，產(chǎn)生黏附、聚集和釋放等反應。血小板活化與血瘀證形成有關，尤其在氣滯血瘀亞型中更為明顯。血小板α-顆粒膜蛋白是目前能反映血小板活化的特異性指標，在血栓形成中有重要意義。石志蕓等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證患者的血小板α-顆粒膜蛋白明顯高于健康人組，證明血小板活化與血瘀證有明顯相關性。

3.血管內(nèi)皮細胞損傷。血管內(nèi)皮細胞能夠合成和分泌多種血管活性物質(zhì)，對血管功能及血液流動具有調(diào)節(jié)作用，對維持血液的正常流動具有重要的意義。血管內(nèi)皮細胞結構及功能的改變與血瘀證的形成密切相關。王華強等[3]研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證患者相比非血瘀證患者，內(nèi)皮細胞形態(tài)發(fā)生了顯著變化，主要表現(xiàn)為細胞體積變大，輪廓不清，顆粒增多及細胞間隙增寬。該研究從形態(tài)學上直接證明了血瘀證與血管內(nèi)皮細胞損傷具有關聯(lián)性。袁肇凱等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ等血管內(nèi)皮因子升高。上述內(nèi)皮因子變化可引起動脈痙攣及微小血栓的形成，該研究從分子角度說明了血瘀證與血管內(nèi)皮細胞損傷相關。

4.炎癥反應。各種損傷因子引起機體組織和細胞損傷，此時機體發(fā)生一系列復雜的反應，以消滅和局限損傷因子，清除和吸收壞死組織，并修復損傷，機體這種以防御為主的反應過程稱為炎癥。研究發(fā)現(xiàn)，在不同疾病的發(fā)生過程中，炎癥反應與血瘀證有著密切的關系。血瘀證相關的炎癥因子主要包括C反應蛋白、血清白介素-6、腫瘤壞死因子、黏附分子等。楊威等[6]認為熱毒血瘀證與血清白介素-6、腫瘤壞死因子及干擾素等炎性因子相關聯(lián)。通過對腦梗死患者血瘀證與炎癥因子相關性研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血瘀程度與其血清C-反應蛋白、腫瘤壞死因子、白介素-6、白介素-10等炎癥因子呈多重線性相關，以上各種炎癥因子有可能是血瘀相關炎癥因子的物質(zhì)基礎。

5.微循環(huán)障礙。微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結構和功能單位。微循環(huán)障礙時血液流速減慢、微血管管腔狹窄、血液理化性質(zhì)改變，導致局部組織、細胞變性壞死。通過多年的研究，諸多學者通過對各科疾病血瘀證患者的甲襞、球結膜、舌及唇微循環(huán)研究，證明血瘀證與微循環(huán)障礙有密切關聯(lián)。李伶俐等[7]通過觀察不同疾病血瘀證的球結膜微循環(huán)變化，證明血瘀證患者的球結膜微循環(huán)血管形態(tài)發(fā)生了諸多變化，主要表現(xiàn)為血管迂曲、顏色改變、血流緩慢等。近年來通過對家兔血瘀證模型球結膜微循環(huán)觀察[8]，各種血瘀證亞型的球結膜微循環(huán)均發(fā)生了改變，且各種血瘀證亞型的球結膜微循環(huán)血管的形態(tài)及功能改變各有特點。

6.纖溶活性。止血過程包括小血管收縮、血小板及凝血系統(tǒng)激活及凝血栓形成三個過程。在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白網(wǎng)，并網(wǎng)羅大量的血細胞形成血凝塊。同時纖溶系統(tǒng)激活，防止血凝時間延長或擴散到出血局部以外。纖溶酶是一種特異性蛋白水解酶，能夠降解纖維蛋白。纖溶酶原(PLG)是其前體，纖溶酶原激活劑(t-PA)能夠激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶。纖溶酶原抑制物-1(PAI-1)可與血液中的纖溶酶原結合，抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。因此，纖溶酶、纖溶酶原激活劑、纖溶酶原抑制物是反映纖溶系統(tǒng)的常用指標。林雪娟等[9]通過對心病患者研究發(fā)現(xiàn)，心病血瘀證組的t-PA低于心病非血瘀證組和健康組，PAI-1高于心病非血瘀證組和健康組。戴軍有等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病患者中，血瘀證組患者的PAI-1高于非血瘀證組。上述兩組試驗表明，不同疾病血瘀證患者的t-PA降低，PAI-1升高，從分子水平證實了血瘀證與纖溶活性降低具有正相關性。

血瘀證理論在骨科中的應用

1.血瘀證與骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學骨萎、骨痹、骨枯等范疇。以往對骨質(zhì)疏松癥多從虛論治，隨著血瘀證理論的發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)血瘀證是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的病理機制之一。眭承志等[11]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的血瘀證綜合評分、甲襞微循環(huán)、血液流變學等指標均高于健康人。證明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與血瘀證有一定相關性。劉志坤等[12]對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的血管內(nèi)皮功能和血小板活化功能進行研究，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的相關分子生物學指標和血瘀證積分高于健康女性，從分子生物學指標證明血瘀證與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有相關性。學者通過對血瘀證與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的量化關系研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性的內(nèi)皮素、雌二醇水平與血瘀證積分呈正相關，骨密度與血瘀證積分呈負相關。證明血瘀證是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的重要病理因素之一。任之強等[13]通過研究原發(fā)性骨質(zhì)疏松與血瘀證的關系，發(fā)現(xiàn)血瘀證指標與骨密度和骨代謝標志物具有顯著相關性，血瘀證指標越高，骨轉(zhuǎn)換越快，骨量丟失越多。血瘀證是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要病理基礎。活血化瘀中藥在治療中能夠緩解疼痛，同時還能夠改善內(nèi)分泌及骨代謝。如紅花、益母草等活血藥都具有類雌激素作用，能夠減少骨量丟失。具有活血化瘀作用的單方或者復方，在治療骨質(zhì)疏松時，不僅能緩解疼痛癥狀，而且能夠改善骨質(zhì)疏松患者的骨代謝和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，能夠從根本上緩解骨質(zhì)疏松。

2.血瘀證與骨折愈合。根據(jù)骨折三期辨證，活血化瘀法常用于骨折初期。對于骨折愈合，多使用補腎健骨藥。通過將血瘀證的研究方法應用于骨折愈合，發(fā)現(xiàn)血瘀證與骨折愈合具有相關性?；钛龇軌蚋纳乒钦蹟喽说难?，提高成骨細胞的活性，刺激骨生長因子的分泌。張俐等[14]研究指出，一定劑量的活血化瘀湯能夠增加成骨細胞的數(shù)量，提高堿性磷酸酶的活性，增強血清骨鈣素和I型膠原的表達，起到加速骨折愈合的效果。但活血化瘀湯對骨細胞的礦化作用影響不明顯。武永娟[15]通過觀察鎖骨、尺橈骨、股骨、脛骨等骨折術后的愈合過程，利用活血化瘀中藥能夠有效緩解疼痛，提高骨折部位骨密度，縮短骨折愈合時間。王勇剛等[16]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥能夠增加實驗大鼠骨折斷端的骨痂厚度，有利于骨折愈合，其機制可能與活血化瘀中藥能夠增加骨形態(tài)發(fā)生蛋白有關。李桂蘭等[17]從分子生物學角度研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥能夠促進骨折愈合。源于活血化瘀類中藥能夠刺激數(shù)種生長因子的合成與釋放，而這幾種生長因子能夠影響骨折愈合。盧建華等[18]利用大鼠骨折斷端為模型，通過骨折斷端X線、骨形態(tài)發(fā)生蛋白及生物力學等多個指標，檢測活血化瘀類中藥對骨折愈合的作用，發(fā)現(xiàn)使用活血化瘀中藥能夠增強骨痂質(zhì)量，增加骨形態(tài)發(fā)生蛋白量，提高骨組織的力學載荷。

3.血瘀證與腰椎間盤突出癥。血瘀證是腰椎間盤突出癥的常見證型，許建文、韋貴康[19]等運用蛋白質(zhì)組學研究血瘀證型腰椎間盤突出癥的本質(zhì)，發(fā)現(xiàn)相比非血瘀證型腰椎間盤突出癥，血瘀證型腰椎間盤突出癥與11種血清蛋白指紋有關，可作為血瘀證型腰椎間盤突出癥的血清診斷模型。活血化瘀法對腰椎間盤突出癥的治療作用包括改善微循環(huán)、減少炎癥介質(zhì)、促進神經(jīng)功能恢復及緩解神經(jīng)根水腫等多個方面。楊景德等[20]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯運用于氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，能夠有效緩解疼痛，提高治愈率。其機制是由于桃紅四物湯能夠抑制炎癥因子，改善受壓神經(jīng)根局部的血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根水腫。蔡青等[21]利用和營通氣片(當歸、郁金、丹參、沉香、砂仁、三七、川芎、香附等)治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，能夠有效緩解疼痛，改善神經(jīng)癥狀。進一步研究發(fā)現(xiàn)，該藥能夠降低全血黏度及血漿黏度等血瘀證微觀指標。宋蕾等[22]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，丹參熱蒸療法能夠有效改善血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，并能夠改善紅細胞變形指數(shù)、全血黏度等血液流變學指標。

近幾十年通過中西結合研究，將血瘀證理論推上了新高度，使血瘀證成為中西醫(yī)結合研究成果最為豐富、涵蓋范圍最廣的領域之一。血瘀證的研究方法具有普遍性，值得借鑒及推廣，將有助于中醫(yī)藥研究的規(guī)范化、客觀化。

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