孫樂鵬，劉杰，代新年

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腦卒中患者運動性疲勞的評定和治療

孫樂鵬1，劉杰2，代新年2

［摘要］腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生運動性疲勞，影響肢體功能的恢復和生活質量的提高，并可能與死亡率的升高有關。疲勞嚴重度量表（FSS）、疲勞評定量表（FAS）等量表適用于主觀感受的評定；閃光融合頻率和反應時是重要的生理檢測指標；血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖是重要的生化檢測指標。有效治療仍處于探索階段，主要包括藥物治療、物理治療和營養(yǎng)飲食治療等；中醫(yī)中藥有廣闊的前景，下肢負壓-常壓恢復艙和經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）對于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復到正常狀態(tài)有一定的作用，認知療法聯(lián)合分級活動訓練應該得到更多的重視。

［關鍵詞］腦卒中；運動性疲勞；評定；治療；綜述

［本文著錄格式］孫樂鵬，劉杰，代新年.腦卒中患者運動性疲勞的評定和治療［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（6）：672-675.

CITED AS：Sun LP，Liu J，Dai XN.Exercise-induced fatigue of stroke patients：assessment and treatment（review）［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：672-675.

疲勞是由于軀體或心理能量的缺乏而影響自主活動的一種主觀感受［1］，可以分為運動性疲勞和心理性疲勞。運動性疲勞是一個復雜的綜合過程，不僅可以主觀感受到，也可以用生理生化指標來判斷。值得重視的是，運動性疲勞是較為常見的癥狀［2］，處于恢復期的腦卒中患者在進行平衡鍛煉、運動、治療慢性病以及社會參與的過程中容易發(fā)生運動性疲勞，發(fā)生率約45%～66%［3］。有研究顯示，腦卒中后的運動性疲勞給患者帶來許多負面效應。Glader通過對8194例腦卒中患者進行調查后認為運動性疲勞會影響患者肢體功能的恢復和生活質量的提高［4］；Malec的研究也支持上述觀點［5］；van de Port運用日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）、健康相關生活質量量表（health-related quality of life，HRQOL）評定223例腦卒中患者，認為運動性疲勞甚至可能與死亡率的升高有關［6］。此外，運動性疲勞不僅對人體多個系統(tǒng)有影響［7-8］，Lerdal等還認為其與患者機體功能的損害和抑郁癥狀的產(chǎn)生有關［9］；Vincent-Onabajo調查100例疲勞嚴重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）評分大于4分的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)有15%的患者出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙，可見運動性疲勞對于腦卒中患者的影響是多方面的［10］。因此，對腦卒中后運動性疲勞的研究不但具有重要的理論價值，而且對于指導腦卒中患者的康復訓練，改善運動能力以及提高身體素質都具有重大的實際意義。

1　評定

隨著對卒中后疲勞的重視及對疲勞概念闡釋的不斷深入，腦卒中患者運動性疲勞的評定也逐漸受到關注，目前主要通過主觀感受的評定以及生理生化指標的檢測來判斷腦卒中患者運動性疲勞的狀況。

1.1主觀感受的評定

評定腦卒中患者運動性疲勞的量表主要有FSS、情緒狀態(tài)量表（the Profile of Mood States，POMS）、疲勞評定量表（the Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS）、荷蘭多因素疲勞量表（Dutch Multifactor Fatigue Scale，DMFS）、疲勞影響因素量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）等。其中，F(xiàn)SS是最常用的量表，它易于運用，且兼顧運動性疲勞和心理性疲勞兩方面［11］。Mead等認為FAS在多次測量的可靠性方面表現(xiàn)最好，但在內部一致性方面還有瑕疵［12］。DMFS作為一種新的量表，測量獲得性腦損傷（acquired brain injury，ABI）恢復期疲勞的多種影響因素，改良了ABI疲勞的診斷過程，正越來越多地用于評定腦卒中患者的運動性疲勞［13］。FIS從身體、認知和心理等方面進行評定，在經(jīng)過大量的驗證后被廣泛用于描述運動性疲勞［14］。這些量表考量了疲勞的不同維度和嚴重程度，不同量表診斷疲勞的標準不同。因此，未來仍然需要繼續(xù)探索制定一個有明確分界點的運動性疲勞的評定表。

1.2生理指標

1.2.1閃光融合

閃光融合是以閃爍的光作為視覺刺激，當其達到一定的頻率所引起的心理效應，稱之為閃光融合現(xiàn)象。對于剛剛產(chǎn)生閃光融合感覺的閃光頻率，稱為閃光融合頻率（critical flicker frequency，CFF）。Ting等研究發(fā)現(xiàn)人體疲勞時，視覺功能下降，根據(jù)其閃光融合頻率的閾值可判斷疲勞［15］。王瑞元認為輕度疲勞時CFF約減少1.0～3.9Hz；中度疲勞時CFF約減少4.0～7.9Hz；重度疲勞時CFF減少8.0Hz以上［16］。

1.2.2反應時間

反應時間簡稱反應時，是指從接受刺激到機體做出反應動作所需的時間，也就是從刺激到反應之間的時距。張雁等認為反應時不僅可評價神經(jīng)運動速度，還可以評價肌肉運動速度［17］。Langner研究發(fā)現(xiàn)，疲勞時，神經(jīng)肌肉接頭反應時延長，大腦皮層分析能力下降，注意力、記憶力減弱［18］。

1.3生化指標

在運動過程中，血乳酸的堆積會使機體內的環(huán)境改變，造成功能失調和工作能力下降。Ide等研究發(fā)現(xiàn)，受試者在疲勞模式后即刻的血乳酸值存在很大的個體差異，通過觀察不同強度直至最大體力運動時代謝底物的變化，發(fā)現(xiàn)乳酸在運動中顯著增高并且在恢復期30min仍保持較高水平［19］。因此，測定腦卒中患者血中乳酸的含量可以作為評定其疲勞程度的指標之一。

在骨骼肌細胞的能量代謝中，肌酸激酶扮演重要角色，因此常被作為判斷肌肉疲勞以及運動性疲勞恢復程度的重要指標。當前研究的結果普遍認為，肌肉的酸痛與血清中的肌酸激酶存在高度的相關。正常情況下，肌細胞膜的結構是完整的，但是在肌肉經(jīng)過大強度的劇烈運動后會導致肌細胞膜的結構受到破壞，從而改變肌細胞膜的通透性，使原來主要存在于細胞內的肌酸激酶透過細胞膜進入血液，致使血液中的肌酸激酶的含量升高，而反映在肌肉的感知覺上則為出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀［20］。因此，肌酸激酶也可以作為評定運動性疲勞恢復程度的指標之一。

Ormstad等為了探究犬尿氨酸通路的激活過程在腦卒中患者運動性疲勞中的作用，測試45例患者血清中的犬尿氨酸和色氨酸代謝物水平，結果顯示FSS評分＞4的患者血清中色氨酸指數(shù)明顯降低，而犬尿氨酸的血清水平明顯升高。這表明，色氨酸和犬尿氨酸可以作為腦卒中患者運動性疲勞的評定指標［21］。

有研究表明，血清細胞因子［22］、葡萄糖和同型半胱氨酸［23］的水平與疲勞有密切的關系，Kornerup認為女性腦卒中患者更容易發(fā)生運動性疲勞，不過這有待進一步的研究［24］。此外，還可以通過檢查被試者血液、尿液、汗液、唾液等中的某些成分如超氧化物歧化酶（superoxyde dismutase，SOD）、纖維蛋白產(chǎn)物、微量元素等的變化來評定疲勞狀況［25］。

生化指標的檢測在某種程度上可以作為判斷腦卒中患者運動性疲勞的標準，但這種標準缺乏一種明確的測量值范圍，仍然需要有大樣本多中心的隨機對照臨床研究加以驗證。

2　治療

由于腦卒中患者運動性疲勞的病理機制尚未明確，考慮是由多種因素綜合作用的結果［26］。目前仍然缺乏有效的證據(jù)來指導腦卒中患者運動性疲勞的治療［27］。因此，患者的個體化診治是必需的。對于疲勞的評估應包括軀體疾患、認知與情感障礙［28］。此外，腦卒中患者的用藥史亦需仔細詢問，因為常用的藥物包括催眠鎮(zhèn)靜藥、抗痙攣藥物、類固醇激素以及抗高血壓藥物如β受體阻斷劑等，也可導致疲勞［29］。對于腦卒中患者運動性疲勞的治療仍處于探索階段。

2.1藥物治療

選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）重攝取抑制劑（SS-RIs）已成功用于治療癌癥相關疲勞［30］。金剛烷胺和莫達菲尼（modafinils）在治療多發(fā)性硬化的疲勞中已顯示了一定的療效［31］。Choi-Kwon等為評價氟西汀治療腦卒中患者的運動性疲勞的效果，采用隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共納入83例平均發(fā)病后14個月的腦卒中患者，在治療開始后的第3個月和第6個月使用FSS進行評估，結果顯示氟西汀未能顯著改善腦卒中后的運動性疲勞，但是可明顯改善患者的抑郁癥狀［32］。

中醫(yī)中藥對運動性疲勞的治療主要著重于整體調節(jié)，最終達到消除疲勞，提高身體功能的目的。Guo等為了比較西醫(yī)藥物和補氣為主的中醫(yī)藥物在治療腦卒中患者的運動性疲勞的療效方面的差別，將90例發(fā)生運動性疲勞的腦卒中患者隨機分成三組，即補氣為主導的中醫(yī)治療組、西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組、中藥安慰劑對照組，三組均接受相同的康復鍛煉，經(jīng)過4周的治療后，所有的患者用腦卒中專用生活質量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）和FSS進行評定，結果顯示補氣為主導的中醫(yī)治療組與對照組相比有顯著性差異，西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組與對照組相比無顯著性差異；這說明補氣為主的中醫(yī)治療聯(lián)合康復鍛煉可以改善腦卒中患者的運動性疲勞狀況，提高患者的生活質量［33］。尹瑞欣等通過研究補陽還五湯對運動性疲勞大鼠抗氧化酶活性的影響，認為補陽還五湯具有一定的抗疲勞作用。紅景天、西洋參、黃芪、山藥、川芎、黃芩等天然植物提取液可提高機體乳酸脫氫酶的活性，使血紅蛋白含量升高，有效地增加肌力，具有抗疲勞的作用［34］。當歸、阿膠補血止血，人參、黃芪益氣固脫，對消除運動后運動性疲勞具有較好療效。海星提取液可以有效提高血紅蛋白含量、抑制脂質過氧化、保持細胞膜完整性，對運動機體抗疲勞有顯著效果［25］。由此可見，中藥延緩運動性疲勞有很好的研究前景，但應注意運用中藥抗疲勞應立足于合理營養(yǎng)和特殊營養(yǎng)的補充上，利用中醫(yī)補藥調整，使機體保持在更好的狀態(tài)。

2.2物理治療

劉振宇等認為下肢負壓-常壓恢復艙在利用負壓-常壓交替作用于人體的同時又輔助遠紅外加熱，使下肢體液容積及相關循環(huán)環(huán)境發(fā)生變化，增加血流量，加速體內乳酸的排除，從而有利于機體疲勞狀態(tài)的快速恢復［35］。此外，無論是臨床研究還是基礎研究，都提示經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）具有增強運動能力，延緩運動性疲勞發(fā)生的作用［36］。

2.3營養(yǎng)飲食治療

Bequet等訓練大鼠高強度踏車跑步，在訓練前后應用微透析技術觀察直接對大鼠大腦海馬部位注射葡萄糖對血清素代謝的影響；結果發(fā)現(xiàn)葡萄糖誘導腦5-HT水平降低，并防止了運動誘導的5-HT水平的升高［37］。此研究表明糖能影響血清素的代謝，并能防止運動誘導的5-HT水平的升高，進而提高身體素質。維生素B1、維生素B2和維生素C有助于人體內代謝產(chǎn)物的盡快處理［38］，維生素B12可以緩解腦卒中后的疲勞［39］。因此服用富含維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C的食物及藥物有助于消除疲勞。

2.4其他治療手段

有多項研究表明，認知療法聯(lián)合分級活動訓練有助于緩解長期的疲勞。Zedlitz等采用隨機對照的方法，將腦卒中后發(fā)生運動性疲勞的患者分為兩組，一組常規(guī)治療，另一組在常規(guī)治療的基礎上加用認知療法聯(lián)合分級活動訓練，包括給予患者腦卒中后運動性疲勞的教育，進行力量訓練，跑步機慢跑以及完成家庭作業(yè)任務等；經(jīng)過12周的治療后，后一組患者的最大心率和力量都有明顯地增強［40］。Rietveld等為了比較認知療法聯(lián)合分級活動訓練與單純采用認知療法的效果，采用隨機對照雙盲的研究方法，將腦卒中后發(fā)生運動性疲勞的患者分為空白對照組、單純采用認知療法組和認知療法聯(lián)合分級活動訓練組；三組均給予相同的常規(guī)治療，經(jīng)過12周的治療后，采用個人強度目錄疲勞分量表（Checklist Individual Strength-subscale Fatigue，CIS-F）、SOL-f量表（self-observation list-fatigue）、6min步行測量進行評定，結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，單純采用認知療法組和認知療法聯(lián)合分級活動訓練組均有顯著性差異，認知療法聯(lián)合分級活動訓練效果好于單純采用認知療法［41］。此外，推拿按摩是一種物理刺激，可引起局部生理生化的變化，并通過神經(jīng)反射和神經(jīng)-體液調節(jié)影響各器官功能［42］，從而糾正功能失調，消除疲勞。針灸通過刺激身體穴位，調節(jié)經(jīng)絡氣血，增強人體防御力，促進機體功能恢復［43］。提高睡眠質量、保持好的心情對于疲勞的緩解具有不錯的效果［44］。

3　小結

運動性疲勞是腦卒中患者恢復期的常見癥狀，影響患者的康復與生存質量。目前在主觀感受評定方面尚沒有具有明確分界點的針對腦卒中人群的評估量表，研究時可能需要采用多個量表以考量腦卒中后疲勞的不同維度。生化指標方面，在評定運動性疲勞時血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖的水平尤為重要。對于腦卒中患者運動性疲勞的有效治療仍處于探索階段，中醫(yī)中藥也許會有廣闊的前景，下肢負壓-常壓恢復艙和TEAS對于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復到正常狀態(tài)有一定的作用，認知療法聯(lián)合分級活動訓練應該得到更多的重視。此外，目前的研究大都局限在疲勞出現(xiàn)后的判斷和治療等方面，未來的研究可以多關注腦卒中患者運動性疲勞的預防。

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Exercise-induced Fatigue of Stroke Patients：Assessment and Treatment（review）

SUN Le-peng1，LIU Jie2，DAI Xin-nian2

1.Weifang Medical University，Weifang，Shandong 261000，China；2.Department of Rehabilitation，Qingdao Second Sanatorium of Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

Correspondence to DAI Xin-nian.E-mail：nrcpla@163.com

Abstract：Stroke patients often suffer from fatigue after exercise，which influences the limb function and the quality of life.Also，it may be related to the increase of mortality.Fatigue Severity Scale，F(xiàn)atigue Assessment Scale and other scales are suitable for the subjective assessment.The critical flicker frequency and the reaction time are important physiological indexes.And blood lactic acid，creatine kinase，serum tryptophan and glucose are significant biochemical indexes.The effective treatment for the exercise-induced fatigue is still in the exploratory stage，it mainly includes drug therapy，physical therapy，nutrition diet，and so on.Traditional Chinese medicine may have broad prospects.The lower limb negative pressure-atmospheric pressure recovery tank and the transcutaneous electrical acupoint stimulation play a role in helping the patients to recovery.Also the cognitive and graded activity training needs more attention.

Key words：stroke；exercise-induced fatigue；assessment；treatment；review

［中圖分類號］R743.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）06-0672-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.010

基金項目：濟南軍區(qū)后勤科研計劃課題（No.CJN12J062）。

作者單位：1.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濰坊市261000；2.濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復中心，山東青島市266071。

作者簡介：孫樂鵬（1991-），男，漢族，山東濟南市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復。通訊作者：代新年，男，漢族，副主任醫(yī)師。E-mail：nrcpla@163.com。

收稿日期：（2015-12-17修回日期：2016-03-18）