李艷嬌，史鐵英，劉啟貴

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無(wú)支撐上肢鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)效果

李艷嬌1，史鐵英1，劉啟貴2

［摘要］目的探討無(wú)支撐上肢鍛煉（UAE）對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者呼吸困難癥狀、上肢活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的影響。方法2014年3～10月，本院COPD患者70例，分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受6周的UAE干預(yù)，并于干預(yù)前后采用COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（BDI）和6min移圈試驗(yàn)（6PBRT）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量、呼吸困難程度和上肢耐力。結(jié)果干預(yù)后，干預(yù)組CAT、BDI各條目及總分，6min內(nèi)移動(dòng)的圈數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論UAE能夠增強(qiáng)COPD患者上肢活動(dòng)耐力，緩解呼吸困難癥狀，改善生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］慢性阻塞性肺疾??；上肢；運(yùn)動(dòng)療法；康復(fù)

［本文著錄格式］李艷嬌，史鐵英，劉啟貴.無(wú)支撐上肢鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)效果［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（6）：719-723.

CITED AS：Li YJ，Shi TY，Liu QG.Effect of unsupported arm exercise on patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：719-723.

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為一個(gè)全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1-2］。上肢在進(jìn)行日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）、維持患者獨(dú)立生活時(shí)起到關(guān)鍵作用［3］。大約80%的日常家務(wù)和活動(dòng)均需依靠上肢完成［4-6］。為了緩解呼吸困難和疲勞的癥狀，患者在進(jìn)行ADL時(shí)會(huì)減少上肢的使用率［6］。且隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨骼肌萎縮、肌肉力量下降及其功能失調(diào)等肺外表現(xiàn)［7-8］。這些癥狀促使患者的上肢活動(dòng)耐力進(jìn)一步下降，從而直接影響患者的日常生活能力，降低患者生活質(zhì)量（quality of life，QOL）［9］。因此，促進(jìn)COPD患者上肢活動(dòng)耐力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問(wèn)題。許多研究建議在進(jìn)行上肢鍛煉時(shí)，可通過(guò)模仿上肢日常活動(dòng)的特點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練，產(chǎn)生一定的訓(xùn)練效果［10］。本研究旨在探討無(wú)支撐上肢鍛煉（unsupported arm exercise，UAE）的作用和有效性，為醫(yī)護(hù)人員制定方便、實(shí)用的康復(fù)方案提供借鑒。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年3～10月，選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科病房的COPD患者70例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［11］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比＜80%的中重度COPD患者；②沒(méi)有接受過(guò)上肢康復(fù)鍛煉；③沒(méi)有阻礙進(jìn)行上肢鍛煉的骨骼肌肉方面的疾病；④處于臨床穩(wěn)定期（動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H＞7.35，PaO2＞60 mmHg，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)＜0.40，無(wú)發(fā)熱或感染），無(wú)其他影響心、肺功能的嚴(yán)重疾??；⑤安靜狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%或PaCO2＜55 mmHg；⑥年齡60～85歲；⑦知情同意，自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、慢性心力衰竭等基礎(chǔ)疾病及其他影響心、肺功能的嚴(yán)重疾?。虎诰癞惓?、認(rèn)知障礙，無(wú)自主活動(dòng)能力。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)納入的70例患者進(jìn)行分組，每組35例，研究過(guò)程中因退出研究、更換號(hào)碼等原因，共脫落9例。最終61例完成數(shù)據(jù)的收集統(tǒng)計(jì)（干預(yù)組30例，對(duì)照組31例）。兩組一般資料均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

按照科室常規(guī)護(hù)理流程，教會(huì)患者正確的呼吸訓(xùn)練方法（縮唇呼吸、腹式呼吸），予患者正確的行為、飲食、用藥、社會(huì)心理等方面的指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，干預(yù)組利用啞鈴對(duì)胸肌、三角肌、肱三頭肌、斜方肌、肱二頭肌進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練的時(shí)間從患者處于臨床穩(wěn)定期開(kāi)始，每周5次，選擇科室較為安靜的房間進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)。待患者出院后，鼓勵(lì)患者在家繼續(xù)以這種方式進(jìn)行訓(xùn)練，并每周進(jìn)行1次電話隨訪，共持續(xù)6周。

訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。干預(yù)組患者在開(kāi)始功能訓(xùn)練前，進(jìn)行一次最大承受力的測(cè)試，即患者完成一個(gè)完整動(dòng)作一次所能承受的最大重量。以患者一次最大承受力50%的重量，作為患者初始訓(xùn)練的重量，要求患者完成干預(yù)內(nèi)容的5個(gè)動(dòng)作，每組重復(fù)10次，每個(gè)動(dòng)作做3組。每次完成訓(xùn)練后，立即用Brog量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，若Brog評(píng)分≤3，可逐步增加運(yùn)動(dòng)量，如3組重復(fù)12次，3組重復(fù)15次。增至每組15次后，如Brog評(píng)分≤3，則將訓(xùn)練的重量增加500g，每組重新從10次開(kāi)始，逐漸遞增至15次。如Brog評(píng)分＞3，則維持原始的訓(xùn)練強(qiáng)度。如果Brog評(píng)分≥7則應(yīng)該減輕訓(xùn)練的重量。

表1　兩組患者一般情況比較

具體動(dòng)作如下。①胸?。夯颊唠p手握啞鈴，兩肩側(cè)伸至水平，屈肘90°，雙肘屈曲，然后返回到初始位置。②三角肌：兩臂自然垂于身體兩側(cè)，手握啞鈴，同時(shí)上舉兩手臂，使肩關(guān)節(jié)達(dá)到100o，然后返回到初始位置。③肱三頭肌：右肩側(cè)伸、內(nèi)旋，肘完全屈曲，手握啞鈴，肘慢慢向上伸直，然后恢復(fù)到完全屈曲位置；左手自然垂于體側(cè)。待右手臂完成3組動(dòng)作后，換左手完成相同的動(dòng)作。④斜方肌和肱三頭?。簝杉鐐?cè)伸，肘完全屈曲，手握啞鈴，慢慢伸肘，然后返回至肘屈曲狀態(tài)。⑤肱二頭?。簝墒治諉♀彛瑑杀圩匀幌麓?，屈曲兩肘，保持肘部靠近身體，然后返回至初始位置。

1.3評(píng)價(jià)方法

取得患者同意并簽署知情同意書(shū)后填寫(xiě)一般情況調(diào)查表。分別在干預(yù)前、干預(yù)6周后測(cè)量患者的生活質(zhì)量、呼吸困難程度和上肢活動(dòng)耐力。研究所使用的測(cè)評(píng)工具如下。

1.3.1COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷

COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（COPD Assessment Test，CAT）是Jones等［12］2009年開(kāi)發(fā)的一種由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷，主要用于對(duì)COPD患者生活質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠的評(píng)價(jià)，幫助患者和醫(yī)生量化疾病對(duì)患者健康的影響。CAT問(wèn)卷共包含8個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高，疾病越嚴(yán)重。柴晶晶等的研究［13］驗(yàn)證了CAT在中國(guó)COPD患者中的信效度。

1.3.2基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)

基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（baseline dyspnoea index，BDI）是Mahler［14］開(kāi)發(fā)的用以評(píng)估患者日?；顒?dòng)誘發(fā)的呼吸困難程度。BDI從功能受損、工作的最大限度、勞力的最大限度三項(xiàng)對(duì)患者呼吸困難進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高代表呼吸困難越嚴(yán)重。

1.3.36min移圈試驗(yàn)

6min移圈試驗(yàn)（6-minute Pegbord and Ring Test，6PBRT）是由Celli等［15］研制的用以對(duì)COPD患者進(jìn)行測(cè)試的試驗(yàn)。Zhan等對(duì)6PBRT的信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn)［16］?；颊呷∽?，一木板放于患者前面，木板與患者距離剛好為手臂的長(zhǎng)度。在木板上與患者齊肩處釘兩枚釘子，在這兩釘子上方10cm處再釘兩枚釘子。測(cè)驗(yàn)時(shí)要求患者左右手同時(shí)將10個(gè)圓圈從下面的釘子移動(dòng)到上面的釘子上，然后再將上面釘子上的圈移回下面的釘子上。指導(dǎo)患者在6min內(nèi)移動(dòng)盡可能多的圈，僅當(dāng)患者太疲勞不能繼續(xù)進(jìn)行時(shí)才休息，然后再繼續(xù)，直到6min為止。記錄患者6min內(nèi)移動(dòng)的圈數(shù)作為評(píng)價(jià)其上肢耐力的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)患者一般資料采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)或Χ2檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

兩組干預(yù)前CAT各個(gè)條目及總分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組CAT各個(gè)條目及總分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

兩組干預(yù)前BDI各條目及總分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組BDI各條目及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4、表5。

兩組干預(yù)前6min內(nèi)移動(dòng)的圈數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組圈數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表2　干預(yù)前兩組CAT各條目及總分比較

表3　干預(yù)后兩組CAT各條目及總分比較

表4　干預(yù)前兩組BDI各條目及總分比較

表5　干預(yù)后兩組BDI各條目及總分比較

表6　干預(yù)前后兩組6PBRT結(jié)果比較

3　討論

為了取得良好的效果，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)符合簡(jiǎn)單、實(shí)用、易于接受等要求，研究中患者訓(xùn)練所需的用具僅為啞鈴；絕大部分COPD患者為老年人，訓(xùn)練動(dòng)作應(yīng)易于患者記憶。研究過(guò)程中患者很樂(lè)意接受這種訓(xùn)練方式，無(wú)論是在院內(nèi)還是院外，無(wú)一例患者因?yàn)橛?xùn)練而產(chǎn)生負(fù)性事件，說(shuō)明了UAE的安全性。

在COPD的治療中，一個(gè)主要的目的就是要提高患者的生活質(zhì)量。已有研究指出，不活動(dòng)的患者呼吸困難的癥狀更嚴(yán)重，生活質(zhì)量也更低下，生理活動(dòng)水平是影響患者生活質(zhì)量的重要獨(dú)立因素［17］。本研究經(jīng)過(guò)6周的上肢運(yùn)動(dòng)，患者氣喘癥狀得到緩解、活動(dòng)能力提高后能直接使患者的生活質(zhì)量得到改善，這一結(jié)果與McDonnell等的研究［18］相似。但Holland等的研究［19］顯示，上肢運(yùn)動(dòng)雖然能提高患者的上肢活動(dòng)耐力，但與單純的下肢運(yùn)動(dòng)相比，上肢運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的生活質(zhì)量并沒(méi)有影響，這可能與患者采取的訓(xùn)練體位不同有關(guān)。本研究在訓(xùn)練時(shí)，患者取站位，而Holland等讓患者采取的是坐位，ADL多是站著完成的，采取站姿進(jìn)行訓(xùn)練會(huì)更接近日常生活，使患者在訓(xùn)練后切實(shí)感受到上肢運(yùn)動(dòng)能提高自己完成ADL的能力，提高患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)過(guò)上肢運(yùn)動(dòng)，干預(yù)組的BDI有顯著變化，這與Romagnoli等的研究結(jié)果［20］一致，說(shuō)明UAE可以改善患者呼吸困難癥狀。本研究所采取的運(yùn)動(dòng)方式之所以可以緩解患者呼吸困難的癥狀，可能與上肢運(yùn)動(dòng)可以降低患者完成上肢活動(dòng)時(shí)的氧耗和分鐘通氣量有關(guān)。Epstein等將上肢鍛煉與呼吸鍛煉進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用上肢鍛煉可使患者的氧耗降低22%，分鐘通氣降低27%［21］。Marrara等在對(duì)患者施以上肢鍛煉后也發(fā)現(xiàn)，患者在進(jìn)行日常生活活動(dòng)測(cè)試時(shí)，代謝和通氣需求顯著下降［22］。

本研究干預(yù)組的移圈數(shù)由干預(yù)前的（171.60±32.53）個(gè)增加至干預(yù)后的（199.13±34.56）個(gè)，移圈數(shù)提高（27.53±14.11）個(gè)，與Costi等的結(jié)果［23］相似。Janaudis-Ferreira等對(duì)患者進(jìn)行6周的上肢康復(fù)鍛煉，結(jié)果同樣顯示上肢鍛煉有助于提高患者上肢活動(dòng)耐力，但各組基線及6周后得到的移圈數(shù)均明顯高于本研究［24］。這可能與測(cè)試過(guò)程中使用的圈的重量或各研究對(duì)象的體質(zhì)特征不同等因素有關(guān)。UAE能提高上肢活動(dòng)耐力，分析其原因可能包括上肢鍛煉增強(qiáng)肌肉的有氧代謝能力；減輕患者對(duì)上肢活動(dòng)時(shí)不適癥狀的敏感性；增加肌肉的力量；改善肌肉和肢體的協(xié)調(diào)性等［25］。

本研究中的上肢運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD患者而言是一種簡(jiǎn)便、易于記憶的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法，該運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于提高患者上肢活動(dòng)耐力、降低患者呼吸困難的程度和改善患者的生活質(zhì)量安全、有效。

［參考文獻(xiàn)］

［1］何霏，張?chǎng)?，趙瑩楚，等.健康教育在慢性阻塞性肺疾病社區(qū)康復(fù)中的意義［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21（5）：595-601.

［2］賈曉清，李曉英，國(guó)希云，等.護(hù)士健康指導(dǎo)下的肺康復(fù)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（5）：490-492.

［3］Meijer K，Annegarn J，Lima Passos V，et al.Characteristics of daily arm activities in patients with COPD［J］.Eur Respir J，2014，43（6）：1631-1641.

［4］Clini EM，Ambrosino N.Impaired arm activity in COPD：a questionable goal for rehabilitation［J］.Eur Respir J，2014，43 （6）：1551-1553.

［5］Porto EF，Castro AA，Velloso M，et al.Exercises using the upper limbs hyperinflate COPD patients more than exercises using the lower limbs at the same metabolic demand［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2009，71（1）：21-26.

［6］Tangri S，Woolf CR.The breathing pattern in chronic obstructive lung disease during the performance of some common daily activities［J］.Chest，1973，63（1）：126-127.

［7］陳奕，鈕美娥，韓燕霞.慢性阻塞性肺疾病患者開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：603-607.

［8］Covey MK，McAuley E，Kapella MC，et al.Upper-body resistance training and self-efficacy enhancement in COPD［J］.J Pulm Respir Med，2012（Suppl 9）：001.

［9］李國(guó)安，蔡柏薔，許景燦.慢性阻塞性肺疾病的全身效應(yīng)［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31（10）：1176-1180.

［10］李艷嬌，史鐵英.慢性阻塞性肺疾病患者上肢康復(fù)鍛煉的研究現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2015，5（7）：873-877.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［12］Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the COPD assessment test［J］.Eur Respir J，2009，34（3）：648-654.

［13］柴晶晶，柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試中文版臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（4）：256-258.

［14］Mahler DA，Weinberg DH，Wells CK，et al.The measurement of dyspnea contents，interobserver agreement，and physiologic correlates of two new clinical indexes［J］.Chest，1984，85（6）：751-758.

［15］Celli BR，Rassulo J，Make BJ.Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients with chronic airflow obstruction［J］.N Engl J Med，1986，314（23）：1485-1490.

［16］Zhan S，Cerny FJ，Gibbons WJ，et al.Development of an unsupported arm exercise test in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.2006，26（3）：180-187.

［17］Dürr S，Zogg S，Miedinger D，et al.Daily physical activity，functional capacity and quality of life in patients with COPD［J］.COPD，2014，11（6）：689-696.

［18］McDonnell LM，Hogg L，McDonnell L，et al.Pulmonary rehabilitation and sleep quality：a before and after controlled study of patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.NPJ Prim Care Respir Med，2014，24：14028.

［19］Holland AE，Hill CJ，Nehez E，et al.Does unsupported upper limb exercise training improve symptoms and quality of life for patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Cardiopulmonary Rehabil，2004，24（6）：422-427.

［20］Romagnoli I，Scano G，Binazzi B，et al.Effects of unsupported arm training on arm exercise-related perception in COPD patients［J］.Respir Physiol Neurobiol，2013，186（1）：95-102.

［21］Epstein SK，Celli BR，Martinez FJ，et al.Arm training reduces the VO2and VE cost of unsupported arm exercise and elevation in chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Cardiopulm Rehabil，1997，17（3）：171-177.

［22］Marrara KT，Marino DM，de Held PA，et al.Different physical therapy interventions on daily physical activities in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2008，102（4）：505-511.

［23］Costi S，Crisafulli E，Antoni FD，et al.Effects of unsupported upper extremity exercise training in patients with COPD：a randomized clinical trial［J］.Chest，2009，136（2）：387-395.

［24］Janaudis-Ferreira T，Hill K，Goldstein RS，et al.Resistance arm training in patients with COPD：a randomized controlled trial［J］.Chest，2011，139（1）：151-158.

［25］Janaudis-Ferreira T，Hill K，Goldstein R，et al.Arm exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2009，29（5）：277-283.

Effect of Unsupported Arm Exercise on Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Yan-jiao1，SHI Tie-ying1，LIU Qi-gui2

1.Nursing Department，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116011，China；2.School of Public Health，Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116044，China

Correspondence to SHI Tie-ying.E-mail：sty11177@163.com

Abstract：Objective To explore the effect of unsupported arm exercise（UAE）on dyspnea，exercise endurance of upper limbs and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods From May to October，2014，totally 70 patients with COPD were recruited and were randomly assigned to control group and intervention group.Both groups received routine care，and the intervention group performed UAE for six weeks additionally.The COPD Assessment Test（CAT），baseline dyspnoea index（BDI）and six-minute Pegbord and Ring Test（6PBRT）were recorded.Results The scores of CAT and BDI，and the number of turns in six minutes were better in the intervention group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion UAE can increase the exercise endurance of upper limbs，relieve the dyspnea，and improve the quality of life in patients with COPD.

Key words：chronic obstructive pulmonary disease；upper extremity；exercise therapy；rehabilitation

［中圖分類號(hào)］R562.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）06-0719-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.020

作者單位：1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連市116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧大連市116044。

作者簡(jiǎn)介：李艷嬌（1989-），女，漢族，遼寧大連市人，碩士，護(hù)師，主要研究方向：臨床護(hù)理。通訊作者：史鐵英（1969-），女，漢族，河北圍場(chǎng)縣人，碩士，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理心理。E-mail：sty11177@163.com。

收稿日期：（2015-10-26修回日期：2016-01-06）