王建軍，孫煒，周劍云，張新，王利清，王宇，高海濱，李達(dá)，曹澤，胡安明

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·臨床觀察·

顱骨修補術(shù)后常見并發(fā)癥分析

王建軍，孫煒，周劍云，張新，王利清，王宇，高海濱，李達(dá)，曹澤，胡安明

［摘要］目的探討顱骨修補術(shù)后頭皮下積液、癲癇和自發(fā)性腦出血發(fā)生的相關(guān)因素。方法回顧分析2009年11月～2013年6月本院顱骨修補術(shù)后患者211例，均采用二維鈦合金網(wǎng)板修補材料。術(shù)后常規(guī)護理治療，對出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥按診療常規(guī)積極處理。統(tǒng)計術(shù)后術(shù)側(cè)頭皮下積液、癲癇和自發(fā)性腦出血的發(fā)生情況，對可能的相關(guān)因素，包括性別、年齡、原發(fā)病因、顱骨缺損部位、發(fā)病至修補術(shù)時間、術(shù)前并發(fā)腦積水情況以及術(shù)中硬膜破損情況進行分析。結(jié)果患者三種并發(fā)癥總發(fā)生率為4.7%（10/211）。術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)頭皮下積液4例，癲癇發(fā)作5例，自發(fā)性腦出血1例。頭皮下積液與術(shù)前存在腦積水（Χ2=4.804，P=0.028）及術(shù)中硬膜破損（Χ2=7.510，P=0.006）相關(guān)。癲癇發(fā)作及自發(fā)性腦出血與以上因素不相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)中嚴(yán)密修補破損硬膜，術(shù)后及時處理腦積水，可以減少術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］顱骨缺損修補術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)；并發(fā)癥

［本文著錄格式］王建軍，孫煒，周劍云，等.顱骨修補術(shù)后常見并發(fā)癥分析［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（6）：729-733.

CITED AS：Wang JJ，Sun W，Zhou JY，et al.Analysis of common postoperative complications after cranioplasty［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：729-733.

顱骨缺損是神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷手術(shù)常見的一種并發(fā)癥。去骨瓣減壓術(shù)于患者急性顱壓增高時可緩解顱內(nèi)壓力，減輕由于顱壓增高而致進一步中樞神經(jīng)損害。當(dāng)術(shù)后隨著患者進一步恢復(fù)，顱內(nèi)高壓緩解，則需要行顱骨缺損修補。顱骨修補術(shù)重新復(fù)原顱腔封閉結(jié)構(gòu)，可以保護顱骨缺損區(qū)大腦不受意外損傷，達(dá)到美觀效果；消除患者、親屬心理上的恐懼及負(fù)擔(dān)；避免顱骨缺損區(qū)腦組織因往復(fù)移位造成繼發(fā)損傷，減輕頭皮、大氣壓力等對腦組織的壓迫，增加顱骨缺損區(qū)腦組織血液供應(yīng)，利于腦功能的進一步康復(fù)；避免顱骨缺損區(qū)域腦脊液動力學(xué)障礙，降低康復(fù)期腦積水與顱內(nèi)積液發(fā)生率及減輕腦積水發(fā)展程度。

顱骨缺損修補所需材料隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展不斷更新，經(jīng)向患者及家屬說明相關(guān)修補材料優(yōu)缺點后，本研究中患者及家屬均選擇二維鈦合金網(wǎng)板，術(shù)前由頭顱三維CT掃描采集數(shù)據(jù)，行計算機成形塑形修補材料。隨著顱骨缺損修補術(shù)的開展，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥為人們所關(guān)注。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不但增加患者康復(fù)時間，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，還可能使患者原有的神經(jīng)功能障礙進一步加重。本文回顧分析211例顱骨缺損修補術(shù)患者，分析術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素及預(yù)防體會。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年11月～2013年6月本院顱骨修補術(shù)患者211例，男性154例，女性57例；年齡6～73歲，平均（39.9±12.26）歲；腦外傷136例，自發(fā)性腦出血64例，腦血管畸形術(shù)后6例，腦梗死4例，腫瘤術(shù)后1例；去骨瓣減壓術(shù)后至顱骨修補術(shù)時間39～1835d，平均（102.79±38.473）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病患者血壓控制平穩(wěn)；②選擇二維鈦合金網(wǎng)板修補材料；③同一組手術(shù)醫(yī)師治療；④均進行隨訪超過1年；⑤選擇并同意修補手術(shù)方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①機體感染特別是術(shù)區(qū)感染存在；②腦血管病患者殘留血管畸形。

所有入選患者均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會新版（2013版）《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《中國顱腦創(chuàng)傷外科指南》相關(guān)顱骨缺損修補術(shù)指南進行手術(shù)。術(shù)前行相關(guān)檢查，兒童患者根據(jù)所計算頭圍，修補材料塑形時制作滑動孔。修補材料均行計算機三維塑形。術(shù)中采用原切口入路，顳肌筋膜下與硬膜之間分離，破損硬膜術(shù)中修補，術(shù)中懸掉硬膜于鈦網(wǎng)。常規(guī)放置引流管，術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT無皮下積液拔除。

1.2方法

統(tǒng)計術(shù)后術(shù)側(cè)頭皮下積液、癲癇和自發(fā)性腦出血的發(fā)生情況，對可能的相關(guān)因素，包括性別、年齡、原發(fā)病因、顱骨缺損部位、發(fā)病至修補術(shù)時間、術(shù)前并發(fā)腦積水情況以及術(shù)中硬膜破損情況進行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對多項可能相關(guān)因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合Χ2檢驗條件的采用Χ2檢驗；不符合（存在理論頻數(shù)小于5）的采用Fisher確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

患者三種并發(fā)癥的總發(fā)生率為4.7%（10/211）。

術(shù)后術(shù)側(cè)頭皮下積液4例，其中2例經(jīng)局部抽吸加壓包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例積液1年后行腦積水治療后消失。頭皮下積液發(fā)生率為1.8%（4/211），與并發(fā)腦積水及術(shù)中硬膜破損相關(guān)（P＜0.05）。

術(shù)后癲癇發(fā)作5例（術(shù)前均無癲癇發(fā)作），均為強直陣攣發(fā)作，于術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生。1例于術(shù)后6h出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，長期口服抗癲癇藥物治療；2例仍有間斷發(fā)作。癲癇發(fā)生率為2.3%（5/211），與術(shù)前相關(guān)因素?zé)o明確相關(guān)性（P＞0.05）。

術(shù)后自發(fā)性腦出血1例，出血部位于手術(shù)對側(cè)基底節(jié)區(qū)，出血量約15ml，經(jīng)保守治療后血腫吸收，患者吞咽障礙較術(shù)前加重。自發(fā)性腦出血發(fā)生率為0.47%（1/211），與術(shù)前相關(guān)因素?zé)o明確相關(guān)性（P＞0.05）。見表1。

3　討論

去骨瓣減壓術(shù)在手術(shù)早期可以達(dá)到降低顱壓目的，增加腦灌注；隨著患者顱內(nèi)壓的逐漸下降，去骨瓣減壓的作用消失。正常顱腔具有顱骨支撐，保持顱內(nèi)壓力的生理調(diào)節(jié)。顱骨缺損處失去骨瓣支撐，大氣壓作用于顱內(nèi)，并使局部腦組織隨著體位變動而于骨窗處移位，導(dǎo)致局部腦組織灌注障礙及顱內(nèi)腦脊液循環(huán)障礙，造成患者除原有神經(jīng)功能障礙外，出現(xiàn)頭痛、頭暈、局部觸痛、易激怒、焦慮不安、恐懼、不明原因的不適感和各種精神障礙等一系列神經(jīng)癥狀，稱為Trephined綜合征。動物實驗表明，去骨瓣減壓后顱骨缺損局部的腦血流動力學(xué)的改變非常顯著，并引起相關(guān)的腦氧代謝率和腦糖代謝率改變，進一步造成腦神經(jīng)功能受損。Mehmet等研究認(rèn)為顱骨修補改善腦功能缺失，阻止腦組織萎縮，減少驚厥的發(fā)生［1］。王國福等報道顱骨修補術(shù)后患者修補側(cè)腦葡萄糖代謝較術(shù)前活躍［2］。Winkler等利用超聲、動態(tài)CT及放射性核素CT和磁共振波譜研究顱骨修補術(shù)后腦血流及腦代謝、腦脊液循環(huán)變化情況，腦血流儲備能力有明顯的改善，腦脊液循環(huán)渦流消失［3］。

表1　顱骨修補術(shù)后頭皮下積液、癲癇及自發(fā)性腦出血的相關(guān)因素分析（n）

Frederick報道顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%［4］。Ivan等報道顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33%［5］。本組顱骨修補術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，較文獻(xiàn)報道有明顯減少，考慮與所選并發(fā)癥范圍局限、相關(guān)手術(shù)方法的改進相關(guān)。本組患者只選擇術(shù)后頭皮下積液、癲癇發(fā)作及自發(fā)性顱內(nèi)出血的并發(fā)癥研究，其他如術(shù)后感染、局部血腫等并發(fā)癥未統(tǒng)計。所有患者均采用頭皮原切口，以防止因切除頭皮瘢痕造成局部皮膚縫合張力過高以及原切口外行頭皮切口使局部切口皮膚血運障礙而致愈合困難。行顳肌下剝離皮瓣，術(shù)中行顳肌重建，盡量恢復(fù)其解剖位置。唐雄偉等報道，術(shù)中顳肌重建方法可以明顯減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［6］。

顱骨修補術(shù)后頭皮下積液一直是修補術(shù)后常見問題，處理方法多種多樣，少量積液可以經(jīng)過穿剌抽吸并加壓包扎消失，但有的病例則治療困難。Schuss等報道修補術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率為1.1%［7］。Wachter等報道修補術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率為2.2%［8］。本研究中術(shù)后頭皮下積液發(fā)生率為1.8%（4/211），共4例，與術(shù)中硬膜破損及腦積水相關(guān)；其中2例經(jīng)局部抽吸加壓包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例積液1年后行腦積水治療后消失。喻敬國認(rèn)為顱骨修補術(shù)中放置頭皮下引流管可減少術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生［9］。本研究常規(guī)術(shù)后放置頭皮下引流，術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT，無明顯皮瓣下積液及出血拔除頭皮下引流管。

對于頭皮下積液機制目前仍不清楚，有影響的學(xué)說有以下幾種：①Dandy的活瓣學(xué)說；②漏出學(xué)說；③壓力失衡學(xué)說［10］。李太紅等認(rèn)為顱骨修補術(shù)后頭皮下積液的出現(xiàn)與分離顳肌時“硬膜”層破損與蛛網(wǎng)膜下腔相通，而后縫合不嚴(yán)密有關(guān)［11］。去骨瓣減壓手術(shù)后，術(shù)區(qū)局部蛛網(wǎng)膜破壞，致腦脊液流于硬膜下；為達(dá)到減壓目的，局部硬膜未完全縫合，以致積液存在于皮瓣下；當(dāng)修補術(shù)分離皮瓣時致局部腦脊液漏發(fā)生，雖術(shù)中明膠海綿覆蓋以及局部縫合，但因為局部腦脊液不能有效形成循環(huán)，局部張力增加，由局部硬膜破損縫隙流出至頭皮下，造成皮瓣下積液。少量積液經(jīng)過抽吸以及局部加壓包扎后，皮瓣內(nèi)生肉芽與硬膜外生肉芽經(jīng)鈦板網(wǎng)眼結(jié)合而消失。

患者發(fā)生腦積水時，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔整體腦脊液循環(huán)障礙，進一步加重硬膜破損處的張力，腦脊液外漏，使局部積液，導(dǎo)致頭皮下積液發(fā)生。Rekate等也闡明了腦積水對蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)動力學(xué)有明確影響［12］。因此，首先術(shù)中要嚴(yán)密縫合硬膜；當(dāng)硬膜不完整以及無法縫合時，行自身筋膜及人工硬膜修補。但因局部腦脊液張力增高，仍無法做到嚴(yán)密不透水。據(jù)本組手術(shù)經(jīng)驗，縫合后行局部生物蛋白膠粘合，可明顯減少皮下積液發(fā)生，因未行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，需進一步明確。患者存在腦積水時，在修補的同時，行腦積水的相關(guān)治療，包括腰大池腦脊液釋放增加腦脊液循環(huán)動力學(xué)改變以及腦積水分流術(shù)的實施。本組數(shù)據(jù)中1例頭皮下積液行腦積水治療后，皮瓣下積液消失，1例行腰大池引流后皮瓣下積液消失，也間接證明了腦脊液循環(huán)障礙對皮瓣下積液的影響。頭皮下積液的反復(fù)穿刺容易引起感染發(fā)生，一旦出現(xiàn)，因為顱骨修補材料為異物植入，不但需要治療顱內(nèi)感染，還面臨修補材料去除，手術(shù)失敗的風(fēng)險。

顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)作是否與手術(shù)相關(guān)，目前仍是一個爭論的話題，無明確證據(jù)證明顱骨修補術(shù)會造成患者癲癇發(fā)作。本組癲癇發(fā)生率為2.3%（5/211），與Cabraja等報道腦損傷所致癲癇發(fā)生率（1%～5%）一致［13］。Lester等認(rèn)為，顱骨修補術(shù)后癲癇更多為原發(fā)病所致［14］。本組病例經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，癲癇發(fā)生與患者術(shù)前相關(guān)因素?zé)o明確相關(guān)性。也有文獻(xiàn)報道認(rèn)為顱骨修補雖然為硬膜外手術(shù)，對腦組織侵?jǐn)_較輕，但因為顱骨缺損可致局部腦組織應(yīng)激性增高，顱骨修補術(shù)后局部腦組織血液灌注增加，而致癲癇發(fā)生率增加［15］。

癲癇的發(fā)生為腦組織異常放電所致，腦損傷后腦組織水腫、腦組織移位、顱內(nèi)壓變化及腦血管血流動力學(xué)改變等繼發(fā)性因素，是促成術(shù)后早期癲癇的主要原因；而腦組織缺血壞死、神經(jīng)元微結(jié)構(gòu)損害、血紅蛋白過度沉積等因素導(dǎo)致的膠質(zhì)細(xì)胞增生、瘢痕形成、神經(jīng)組織重構(gòu)等退行性改變，則是手術(shù)晚期癲癇發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。腦瘢痕和膠質(zhì)增生引起神經(jīng)元興奮性增高，膜電位平衡與穩(wěn)定性紊亂，出現(xiàn)細(xì)胞膜的自發(fā)性去極化。另外，腦損傷后腦血液循環(huán)障礙，腦細(xì)胞氧和葡萄糖供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上離子通道密度和分布發(fā)生變化而誘發(fā)癲癇。而顱骨修補手術(shù)可能只是一個誘因。袁波等報道顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)生與手術(shù)中操作及術(shù)前是否有癲癇相關(guān)［16］。術(shù)中分離皮瓣時輕柔操作，避免牽拉；顱骨骨窗局部膨隆處避免修補材料擠壓腦組織；術(shù)前放置腰大池引流，這些措施可能對術(shù)后癲癇發(fā)作減少有作用。羅晨等報道，在接近中央前、后回及其鄰近皮質(zhì)區(qū)域手術(shù)患者及術(shù)前有癲癇發(fā)作患者，手術(shù)后不論有否癲癇發(fā)生均應(yīng)采用抗癲癇預(yù)防用藥［17］。預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物可明顯減少癲癇發(fā)生率。本組手術(shù)后未預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物，患者出現(xiàn)癲癇后常規(guī)藥物治療，均有不同程度緩解。

Hill等報道顱骨修補術(shù)后腦出血發(fā)生率為1.1%［18］。本組病例中，顱骨修補術(shù)后自發(fā)性腦出血1例，發(fā)生率為0.47%，發(fā)生于術(shù)后1周，位于手術(shù)對側(cè)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，與術(shù)前相關(guān)因素?zé)o相關(guān)性。自發(fā)性腦出血多由于長期慢性高血壓及少見的腦血管淀粉樣變致血管變性，微小血管出血造成，本例患者原發(fā)病因為自發(fā)性腦出血，并有長期高血壓病，腦出血相關(guān)誘因與高齡、糖尿病、吸煙、長期飲酒及長期抗凝治療有關(guān)，而血壓控制平穩(wěn)與自發(fā)性腦出血的發(fā)生密切相關(guān)。Celikbilek等報道難控性高血壓是自發(fā)性腦出血最常見危險因素［19］。孫宏春等的研究認(rèn)為自發(fā)性腦出血患者，血壓水平控制與發(fā)生再次出血的風(fēng)險具有相關(guān)性［20］。因此手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意血壓控制平穩(wěn)，可減少或避免自發(fā)性腦出血的發(fā)生。術(shù)后注意密切觀察患者神經(jīng)體征變化，必要時及時復(fù)查頭顱CT，一旦腦出血發(fā)生，做到早診斷、早治療。

總之，對于顱骨缺損修補術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及治療，還存在眾多不確定因素。Yadla等認(rèn)為，顱骨缺損修補時間與并發(fā)癥無明確關(guān)系，完善的手術(shù)方式可減少并發(fā)癥［21］。Schuss等認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)后2個月內(nèi)行顱骨缺損修補術(shù)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但早期修補對于患者神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)有良好作用［7］。孫學(xué)東等研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者進行早期顱骨修補術(shù)可改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性高［22］。因此，對于不同個體，應(yīng)該行個性化治療。術(shù)前完整評估患者，術(shù)中良好操作，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis of Common Postoperative Complications after Cranioplasty

WANG Jian-jun，SUN Wei，ZHOU Jian-yun，ZHANG Xin，WANG Li-qing，WANG Yu，GAO Hai-bing，LI Da，CAO Ze，HU An-ming

1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Beijing Institute for Brain Disorders，Beijing 100068，China；3.Department of Neurosurgery，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China

Correspondence to SUN Wei.E-mail：sunwei7777@126.com

Abstract：Objective To explore the related factors of common postoperative complications after cranioplasty.Methods From November，2009 to June，2013，a total of 211 patients after cranioplasty were reviewed.The conventional two-dimensional titanium alloy was used.The incidence of scalp effusion，seizure and spontaneous intracerebral hemorrhage were recorded，and the related factors including gender，age，primary disease，skull defect site，attack time，concomitant hydrocephalus and intraoperative dural damage were analyzed.Results The incidence of these complications was 4.7%（10/211）in total.There were four cases with scalp effusion，five cases with seizures and one case with spontaneous intracerebral hemorrhage.The scalp effusion was related to hydrocephalus（Χ2=4.804，P=0.028）and intraoperative dural damage（Χ2=7.510，P=0.006）.Seizure and spontaneous intracerebral hemorrhage were not related with any factors above（P＞0.05）.Conclusion The occurrence of postoperative scalp effusion can be reduced by repairing intraoperative dural damage，and dealing with extreme hydrocephalus timely.

Key words：cranioplasty；decompressive craniectomy；complication

［中圖分類號］R651.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）06-0729-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.022

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.北京腦重大疾病研究院，北京市100068；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，北京市100068。

作者簡介：王建軍（1975-），男，漢族，內(nèi)蒙古錫盟太仆寺旗人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：康復(fù)期患者神經(jīng)外科相關(guān)疾病診治。通迅作者：孫煒。E-mail：sunwei7777@126.com。

收稿日期：（2015-11-17修回日期：2016-01-25）