周　軍*　曹　雷　劉　欣

（江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

同側(cè)鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效

周軍*曹雷劉欣

（江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

目的 總結(jié)同側(cè)鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的方法及臨床療效。方法 2011年2月至2014年1月收治的10例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用同側(cè)鎖骨鉤鋼板固定治療，其中男7例，女3例，年齡25～50歲，平均年齡36.4歲。結(jié)果 10例患者均獲得6～30個(gè)月隨訪，根據(jù)Rockwood評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)7例，良2例，一般1例，無(wú)感染、疼痛及畸形發(fā)生，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，內(nèi)固定失效，再脫位，術(shù)后均恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，外觀及功能滿意。結(jié)論 對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位采用同側(cè)鎖骨鉤鋼板固定，具有穩(wěn)定性好，固定可靠，風(fēng)險(xiǎn)小，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，可最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位；同側(cè)鎖骨鉤鋼板；臨床療效

胸鎖關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，是類似球-窩關(guān)節(jié)的雙平面關(guān)節(jié)，前脫位較后脫位常見(jiàn)，隨著車禍傷的增多，臨床有逐漸增多的趨勢(shì)，約占肩關(guān)節(jié)脫位的2%.筆者自2011年2月至2014年1月采用同側(cè)鎖骨鉤鋼板治療10例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組10例，男7例，女3例，年齡25～50歲，平均年齡36.4歲。車禍傷7例，運(yùn)動(dòng)傷3例。脫位類型，前脫位9例，后脫位1例，合并鎖骨近端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肋骨骨折3例，無(wú)重要血管神經(jīng)損傷，所有患者術(shù)前均行X線，CT三維重建檢查，入院后給予脫水，消腫等治療，受傷致手術(shù)時(shí)間3～5 d，平均4 d。

1.2手術(shù)方法：采用頸叢或全麻插管麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以胸鎖關(guān)節(jié)為中心，沿鎖骨內(nèi)1/3端向胸骨柄做一弧形切口，切開(kāi)皮膚并向兩側(cè)游離，鈍性分離胸大肌和胸鎖乳突肌，在骨膜下剝離并顯露鎖骨內(nèi)端，將鎖骨內(nèi)側(cè)端向上牽開(kāi)后可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤，清除破裂的關(guān)節(jié)盤、鎖骨內(nèi)側(cè)端的關(guān)節(jié)面。從鎖骨內(nèi)側(cè)端2 cm處，前脫位者鎖骨內(nèi)側(cè)端向后方壓迫復(fù)位，后脫位者在直視下向外牽引上臂，并用巾鉗夾住鎖骨內(nèi)側(cè)端向前牽引，使脫位復(fù)位［1］，用同側(cè)鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨鉤尖端置于胸骨柄后方，并以骨膜剝離子緊貼胸骨柄后方做適當(dāng)剝離，注意緊貼胸骨柄，勿傷及鎖骨下血管和胸膜，為維持鎖骨近端穩(wěn)定，復(fù)位后盡可能以1～2枚螺釘固定鎖骨近端，電鉆鉆孔后于鎖骨遠(yuǎn)端擰入3～5枚螺釘，合并鎖骨近端骨折者可用5～6孔同側(cè)鎖骨鉤鋼板固定，縫合修復(fù)撕破或斷裂的胸鎖前韌帶、鎖骨間韌帶、關(guān)節(jié)囊，留置皮片一枚，縫合切口，紗布包扎，術(shù)畢。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素及消腫藥物，逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2　結(jié)　果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Rockwood評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定［2］疼痛：無(wú)3分、輕微2分、中度1分、嚴(yán)重0分；活動(dòng)范圍：正常3分、輕微受限（＜25%）2分、中度受限（25%～50%）1分、重度受限（＞50%）0分；肌力強(qiáng)度：正常3分、輕微減弱（＜25%）2分、中度減弱（25%～50%）1分、嚴(yán)重減弱（＞50%）0分；日常活動(dòng)受限：無(wú)3分、輕微2分、中度1分、嚴(yán)重0分；主觀結(jié)果：優(yōu)3分、良2分、可1分、差0分。總分13～15分為優(yōu)秀、10～12分為良好、7～9分為一般、7分以下為差。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本組10例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，評(píng)分在13分7例，10分2例，8分1例。無(wú)1例出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、血?dú)庑?、?nèi)固定物失效、再脫位，術(shù)后均恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，功能滿意。

3　討　論

胸鎖關(guān)節(jié)是連接上肢帶骨和軀干的唯一滑膜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，是由鎖骨近端、胸骨上端和第一肋骨端構(gòu)成，胸鎖關(guān)節(jié)通常有完整的關(guān)節(jié)盤，前方和上方由關(guān)節(jié)囊和胸鎖、肋骨之間的韌帶及肋骨切跡的鎖骨間韌帶，起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的作用［3］。胸鎖關(guān)節(jié)脫位的X線平片尤為難辨，CT掃描已成為檢查的首選方法，我們發(fā)現(xiàn)三維重建的出現(xiàn)可有效的顯示所涉及的主要移位，提高了我們對(duì)于這種難以治療的損傷的認(rèn)識(shí)，便于我們更好的制定手術(shù)方案［4］。胸鎖關(guān)節(jié)由于鄰近縱隔結(jié)構(gòu)尤其是大血管，較少采用手術(shù)治療，鎖骨鉤鋼板在胸鎖關(guān)節(jié)上有高度的機(jī)械作用，以防止鎖骨反復(fù)前移。我們發(fā)現(xiàn)該方法優(yōu)于其他有缺陷的固定技術(shù)，有利于預(yù)防一些并發(fā)癥，如固定物的移位、松動(dòng)或穩(wěn)定性丟失，然而特別接近胸骨后方時(shí)，應(yīng)緊貼骨面進(jìn)行剝離，另外軟組織愈合后，鋼板的取出更利于關(guān)節(jié)功能的全部恢復(fù)。鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位優(yōu)點(diǎn)如下：①鎖骨鉤鋼板利用置于胸骨下的鉤端和鎖骨近端鋼板形成關(guān)節(jié)橋接杠桿，利用杠桿原理和鋼板自身強(qiáng)度對(duì)鎖骨近端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，內(nèi)置物的旋轉(zhuǎn)抗折彎及抗拔除的力量明顯加強(qiáng)，確保胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后位置穩(wěn)定，并有相對(duì)動(dòng)態(tài)固定的特性。②該固定可以保持胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，故既保留胸鎖關(guān)節(jié)的部分功能，又減少了內(nèi)固定所承受的剪切應(yīng)力，從而減少內(nèi)固定物斷裂的概率。③鎖骨鉤鋼板固定牢靠，通過(guò)鎖骨鉤固定在鎖骨近端的體部和插入胸骨柄的尖端跨越胸鎖關(guān)節(jié)，形成橋梁狀，并具有杠桿作用，為胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，提高了韌帶和周圍軟組織愈合的質(zhì)量。此外鎖骨鉤鋼板不會(huì)壓迫胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，為關(guān)節(jié)囊的恢復(fù)提供良好的環(huán)境，同時(shí)有利于早期功能鍛煉，避免了長(zhǎng)期固定造成的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。鎖骨鉤治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位顯而易見(jiàn)，但也存在不足，體現(xiàn)在如下2個(gè)方面：①在剝離胸骨柄后方時(shí)，操作不當(dāng)有傷及胸后大血管可能。②鎖骨鉤鋼板的橋梁及杠桿作用使患者術(shù)后有局部壓迫不適感，這種感覺(jué)有些患者術(shù)后1個(gè)月左右消失，有些患者甚至鋼板取出后才能消失3、前脫位患者由于鋼板及瘢痕作用在復(fù)位固定后局部仍有輕度凸起，影響美觀，有些患者難以接受?？傊?，用同側(cè)鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，具有穩(wěn)定性好，固定可靠，風(fēng)險(xiǎn)小，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，可最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:806-811.

［2］ Ckwood CA，Gorh CI，Wirth M，et al. Re-section arthoplasty of the stemo-clavicular joint［J］.J Bone Joint Sury（Am），1997，79（3）:387-392.

［3］ 石高才，方偉松，樓才俊，等.胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的內(nèi)固定治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（5）:450.

［4］ Gregory MW.Injunes to the stemoclavicular joint［M］.Philadelphia Lippincott，2006:1376-1378.

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