高敏行 周鳳華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽110021）

吞咽障礙的康復(fù)治療

高敏行 周鳳華
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽110021）

本文介紹吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療。

吞咽障礙；評(píng)估；康復(fù)治療

1 概述

正常的吞咽過程包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。吞咽障礙（dysphagia）是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所

致的進(jìn)食困難。腦卒中、帕金森病、腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病是吞咽障礙的常見原因。

吞咽障礙的臨床表現(xiàn)包括：進(jìn)食或飲水后咳嗽、食物殘留口腔、流涎、吸入性肺炎、食物從口腔或鼻腔噴出。

2 康復(fù)評(píng)定

吞咽障礙康復(fù)評(píng)定的目的是確定吞咽困難是否存在；提供吞咽困難解剖和生理學(xué)依據(jù)；確定患者有關(guān)誤咽的危險(xiǎn)因素；確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)方式以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為吞咽困難的康復(fù)治療提供依據(jù)。

2.1 一般臨床檢查 詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸入性肺炎病史；了解患者在吞咽何種性狀食物時(shí)發(fā)生嗆咳或噎塞；有無食物從口腔或鼻腔噴出；檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、是否氣管切開及營(yíng)養(yǎng)狀況等。

2.2 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test， RSST） 檢查者將食指橫置于患者喉結(jié)及舌骨處，囑其快速反復(fù)吞咽，觀察患者30 s內(nèi)吞咽的次數(shù)和動(dòng)作，30 s內(nèi)完成3次或以上則吞咽正常。

2.3 飲水試驗(yàn) 患者取坐位，頸部放松，像平常一樣喝下30 mL水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳等。分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)，分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)，能一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)，分兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)，常常嗆住，難以全部喝完。Ⅰ級(jí)且5 s內(nèi)完成為正常；Ⅰ級(jí)且5 s以上完成及Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為異常。

2.4 電視熒光吞咽造影檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study， VFSS） 在透視下觀察患者吞咽不同黏稠度、不同劑量的造影劑包裹的食團(tuán)情況，并通過側(cè)位及前后位成像對(duì)吞咽的不同階段進(jìn)行評(píng)估，確定有無誤吸或誤咽，食物放入口中的最佳部位及患者適宜選擇的食物性狀。

3 康復(fù)治療

3.1 家屬的健康教育及指導(dǎo) ①為患者提供訓(xùn)練要求性狀的食物或液體；②患者進(jìn)食時(shí)需要坐起；③鼓勵(lì)患者小口進(jìn)食；④允許患者有足夠的進(jìn)食時(shí)間；⑤在進(jìn)食更多食物時(shí)要確?；颊咔耙豢谑澄镆呀?jīng)吞咽完全；⑥如果患者出現(xiàn)連續(xù)嗆咳或窒息，立即停止喂食；⑦一般進(jìn)餐后讓患者坐位休息20～30 min。

3.2 咽部冰刺激 冰棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，提高患者對(duì)食塊知覺的敏感度，強(qiáng)化吞咽反射。

3.3 攝食訓(xùn)練 ①體位：患者30°仰臥位，頭部前屈，健側(cè)喂食。②食物的性狀：首選糊狀食物，臨床上常按照酸奶、牛奶、果汁、冰紅茶、礦泉水的順序進(jìn)行訓(xùn)練。③一口量：正常人的一口量為流質(zhì)20 mL，糊狀食物3～5 mL。家屬喂食時(shí)應(yīng)選擇邊緣鈍厚、匙柄較長(zhǎng)、容量約5～10 mL的羹匙，將食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。

3.4 神經(jīng)肌肉低頻電刺激 對(duì)頸部吞咽肌群進(jìn)行低頻電刺激，維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉肌力，改善喉上抬。在電刺激的同時(shí)進(jìn)行冰刺激和攝食訓(xùn)練。

3.5 球囊擴(kuò)張術(shù) 適用于環(huán)咽肌痙攣的患者。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.007

2016-03-02）