高　靜　張　婷　柏丁兮　張　倩　吳晨曦　劉曉云　弋　新　唐　妮　李迎春

(成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川　成都　611137)

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·外科與麻醉·

子午流注擇時穴位敷貼治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效

高靜張婷柏丁兮張倩吳晨曦劉曉云弋新唐妮李迎春

(成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川成都611137)

〔摘要〕目的觀察子午流注擇時穴位敷貼治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)患者的臨床療效。方法將60例患者隨機分為試驗組30例實施子午流注擇時穴位敷貼；對照組30例實施患處穴位敷貼。采用視覺模擬評分法(VAS)和中文版Lequesne指數(shù)評價臨床療效。結(jié)果VAS得分組間比較：干預后2 w、4 w試驗組VAS得分均低于對照組(P<0.05)；組內(nèi)比較：兩組干預前及干預后2 w、4 w VAS得分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，3個時間點VAS得分后一時間點均低于前一時間點。兩組中文版Lequesne指數(shù)評分的重復測量方差分析：時間效應F=471.175，P<0.05；組間效益：F=6.899，P<0.05；交互作用：F=22.430，P<0.05。兩組臨床療效比較，試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論子午流注擇時穴位敷貼療法治療KOA有較好的臨床療效，可有效控制疼痛，改善關節(jié)功能狀態(tài)。

〔關鍵詞〕膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；穴位敷貼；子午流注

第一作者：高靜(1974-)，女，碩士，副教授，主要從事臨床護理、護理教育研究。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)疼痛和膝關節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康〔1〕。經(jīng)臨床研究證實，穴位敷貼療法因療效確切、副作用小，費用低廉等優(yōu)點被廣泛應用于KOA患者的治療中〔2～5〕。目前，文獻報道穴位敷貼治療KOA多從穴位選擇、穴位刺激量、敷貼藥物等影響因素研究治療效果，但未見從選穴時間的角度探討穴位敷貼治療KOA的臨床療效。本研究分析子午流注擇時穴位敷貼治療KOA的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2013年3月在某院針灸科診治的60例KOA患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組30例，男13例，女17例；平均年齡(55.27±9.11)歲；病程0～24個月，其中≤12個月者17例，>12個月者13例；體重指數(shù)(BMI)(23.82±3.06)kg/m2；Kellgren-Lawrence X線分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。對照組30例，男12例，女18例；平均年齡(59.00±8.92)歲；病程0～24個月，其中≤12個月者14例，>12個月者16例；BMI(23.79±3.24)kg/m2；Kellgren-Lawrence X線分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例。兩組患者性別、年齡、病程、BMI、影像分級等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準①符合2007年中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的KOA診斷標準〔6〕；②符合中醫(yī)肝腎不足、筋脈瘀滯型診斷標準〔7〕；③符合KOA臨床表現(xiàn)(病程0個月～2年，Kellgren-Lawrence X線分級為0～Ⅱ級)；④均知情同意。

1.3排除標準①合并有膝關節(jié)骨折、膝關節(jié)脫位、骨病、重要神經(jīng)血管損傷；②治療部位有皮膚破損及皮膚?。虎酆喜乐氐男哪X血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)疾?。虎軐Ψ筚N中藥過敏。

1.4治療方法基礎治療：所有患者都由針灸醫(yī)師選取阿是穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘等穴位進行針灸治療。1次/d，10次為1療程，治療2個療程，療程間休息5 d。試驗組：每次針灸治療結(jié)束后，由護士為患者進行子午流注穴位敷貼治療。①敷貼藥物：由獨活寄生湯加減(獨活30 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、細辛10 g、肉桂10 g、防風10 g、川芎10 g、當歸10 g、赤芍10 g、川烏(炙)10 g、草烏15 g、延胡索15 g、白芥子10 g)后打細成粉，過200目篩后，用姜汁調(diào)制成膏狀。②敷貼穴位的選?。篴.患處取穴：內(nèi)、外膝眼；b.辨證取穴：根據(jù)所選肝腎不足、筋脈瘀滯證型，選取補腎強膝的穴位。選穴過程配合運用子午流注理論，選擇以下三個穴位：陰谷穴：此穴為腎經(jīng)本穴，系根據(jù)按時循經(jīng)取穴法選出，取穴時間為酉時(下午5～7時)；復溜穴：此穴為腎經(jīng)陰谷穴之母穴，系根據(jù)補母瀉子(虛則補其母，實則瀉其子)取穴法選出，取穴時間為戌時(下午7～9時)；至陰穴，此穴為膀胱經(jīng)母穴，系根據(jù)表里經(jīng)(腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里)取穴法選出，取穴時間為酉時(下午5～7時)。③操作方法：護理人員按子午流注取穴時間，進行敷貼操作。操作前觀察皮膚情況，確認無皮膚疾病、皮膚破潰后，用75%酒精棉球擦凈穴位局部，將調(diào)好的藥物裝入醫(yī)用敷貼，固定于選準的穴位處。操作后妥善安置患者，取舒適體位，整理用物，洗手并記錄。穴位敷貼時間一般為6～8 h后取下。④療程：1次/d，10次為一療程，治療2個療程。對照組：每次針灸治療結(jié)束后，由護士為患者進行患處(內(nèi)、外膝眼)穴位敷貼治療。敷貼藥物、操作方法、療程同試驗組。所有患者分別在干預前、干預后2 w、4 w時采用VAS和中文版Lequesne指數(shù)評價關節(jié)疼痛程度和功能狀態(tài)。

1.5觀察指標與療效判定標準

1.5.1觀察指標①疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評分，在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號；②關節(jié)功能評分：采用中文版Lequesne指數(shù)，該量表用于評價KOA患者病情程度和功能狀態(tài)，包括三部分內(nèi)容，疼痛或不適、最大行走距離和日?；顒幽芰?，總分為1～24分，分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。根據(jù)文獻報道，中文版Lequesne指數(shù)具有較高的信度和效度〔8〕。

1.5.2療效判定標準癥狀療效評定標準：將患者Lequesne指數(shù)總積分用尼莫地平法算出其總積分減少率，計算公式為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，并參照《中藥新藥臨床研究指導原則》骨性關節(jié)炎中疾病療效判定標準評定臨床療效，臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%,<95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%,<70%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善。

1.6統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗、Nemenyi檢驗及方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預前后VAS評分比較見表1。試驗組干預后第2、4周的VAS得分均低于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者干預前后Lequesne評分比較見表2。試驗組干預后第2、4周的Lequesne評分低于同期對照組(P<0.05)。

2.3兩組臨床療效比較試驗組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1　兩組患者干預前后VAS評分比較〔n=30〕

1)為干預前后組間比較，采用Wilcoxon秩和檢驗；2)為干預前后組內(nèi)比較，采用Kruskal-Wallis H檢驗，3)為組內(nèi)兩兩比較，采用Nemenyi檢驗

表2　兩組患者干預前后Lequesne評分比較

表3　兩組臨床療效比較(n=30)

3討論

KOA又稱膝退行性關節(jié)炎，好發(fā)于中老年人，是以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、壓痛、僵硬及腫大，并隨病情發(fā)展出現(xiàn)關節(jié)無力，最終可導致活動障礙。目前，該病的病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關〔6〕。據(jù)統(tǒng)計，KOA發(fā)病率隨年齡增長而增高，60～75歲人群發(fā)病率高于50%，75歲以上人群發(fā)病率則高達80%〔9〕。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，KOA的患病率持續(xù)上升，嚴重危害著中老年人的身心健康和生活質(zhì)量，且急劇增加的醫(yī)療費用，給患者家庭、社會帶來沉重經(jīng)濟負擔。因此，應積極有效防治KOA，促進中老年人身心健康，提高其生活質(zhì)量。目前，臨床評價KOA療效的指標尚無統(tǒng)一標準，但多以疼痛、功能障礙等癥狀緩解作為其主要評價指標。本研究選取臨床常見的肝腎不足、筋脈瘀滯型KOA患者，將子午流注理論應用于穴位敷貼療法中，通過患者疼痛、關節(jié)功能及日?；顒幽芰Φ母纳瞥潭仍u價該療法的臨床療效。

中醫(yī)認為KOA屬于“痹癥”范疇，人體隨年齡增長，肝腎漸衰，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，易受風寒濕邪侵襲而留于關節(jié)，導致氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻不通，故關節(jié)疼痛、屈伸不利〔10〕。KOA為本虛標實證，肝腎虧虛為本，外感風寒濕邪為標，治療應以補益肝腎，祛除外邪為主。本研究中敷貼所用藥物為治療久痹而肝腎兩虛、氣血不足之常用方(獨活寄生湯加減方)，其中獨活、細辛、防風、肉桂，具有祛風濕、止痹痛的功效；制川烏、制草烏，具有強止痛作用；桑寄生、杜仲、牛膝，具有補益肝腎、強壯筋骨的功效；川芎、當歸、赤芍、延胡索，具有行氣活血、通絡止痛的功效。諸藥合用，可益肝腎、行氣血、止痹痛。本研究中敷貼所選穴位為內(nèi)、外膝眼，主治膝痛、屈伸不利；陰谷穴、復溜穴、至陰穴，是在辯證基礎上，運用子午流注理論的擇時取穴選取，均可補腎強膝，理氣止痛。子午流注理論認為按時取穴，可刺激穴位最佳狀態(tài)，提高穴位主治功能，獲得較好療效〔11〕。因此，根據(jù)人體經(jīng)絡氣血流注與每日十二時辰之間的關系，在不同時間敷貼所選補腎經(jīng)的穴位，可將其補腎強膝、通經(jīng)止痛的效果發(fā)揮到最佳。本研究結(jié)果表明子午流注擇時穴位敷貼法可有效緩解患者疼痛，且緩解程度隨著治療時間的增加而增強。據(jù)相關文獻報道，KOA患者的疼痛與功能障礙明顯相關，疼痛可影響關節(jié)的功能狀態(tài)，增加患者行走、下蹲、上樓及其他活動的困難〔12〕。因此，緩解KOA患者疼痛可改善其關節(jié)功能狀態(tài)。本研究結(jié)果表明子午流注擇時穴位敷貼法可有效改善患者的功能狀態(tài)和日常活動能力，且改善程度隨治療時間的增加而增強。子午流注擇時穴位敷貼療法治療KOA的臨床療效，表明子午流注擇時穴位敷貼組臨床療效明顯優(yōu)于患處敷貼組。

綜上，子午流注擇時穴位敷貼療法治療KOA療效顯著，能有效緩解患者疼痛，改善其關節(jié)功能狀態(tài)和日常生活能力。

4參考文獻

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〔2014-06-19修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：四川省衛(wèi)生廳資助項目(No.110512)；成都中醫(yī)藥大學?；鹳Y助項目(No.ZRMS201349)

〔中圖分類號〕R248

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6485-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.081