李　慧，郭俊杰

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

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·綜述·

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎研究進(jìn)展*

李慧，郭俊杰

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

摘要橋本甲狀腺炎是臨床常見的甲狀腺疾病，研究證實(shí)中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)近年來中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、概括，從中醫(yī)對(duì)橋本甲狀腺炎的分期治療、辨證論治、中醫(yī)特色治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等方面進(jìn)行闡述，旨在為臨床提供理論依據(jù)和治療方案。

關(guān)鍵詞橋本甲狀腺炎/中醫(yī)藥治療；分期治療；辨證論治；中醫(yī)特色治療；中西醫(yī)結(jié)合治療；綜述

橋本甲狀腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT)由日本九州大學(xué)Hashimoto 1912年首次于德國醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道4例本病而命名，1956年Roitt等提出此病可能是由自身免疫引起，故現(xiàn)又被稱為慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一。本病發(fā)病率逐年增高，全世界每年患病率為2%，發(fā)病率約為0.15%～0.3%，女性患者是男性患者的5～10倍[1]。HT一般起病隱匿，多數(shù)患者開始無癥狀，體格檢查也難發(fā)現(xiàn)異常，患病后發(fā)展緩慢，病程較長，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時(shí)，平均病程已達(dá)2～4 a。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HT的發(fā)病主要與細(xì)胞、病毒、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，在治療方面主要采用甲狀腺激素療法、免疫調(diào)節(jié)療法、外科治療、I131同位素治療、硒劑及基因治療等；但其預(yù)后多為甲狀腺功能恢復(fù)正常后臨床癥狀改善不明顯，甲狀腺抗體持續(xù)升高。近年來，中醫(yī)藥在HT的治療上顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療HT的研究進(jìn)展綜述如下。

1中醫(yī)治療

1.1分期治療

許芝銀將HT分為3期：早期心肝郁熱、氣陰兩虛，治宜滋陰清熱,清熱主要以清肝熱為主,方選生脈飲合丹梔逍遙散加減；中期濕阻痰凝、氣滯血瘀，治宜理氣化痰、活血化瘀，方選半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減；后期脾腎陽虛，治宜溫陽散寒、軟堅(jiān)散結(jié)，方選右歸丸合陽和湯加減[2]。王暉根據(jù)HT的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)將其分為3期：甲狀腺功能亢進(jìn)期為陰虛陽亢，治宜滋陰潛陽，以杞菊地黃湯為基本方；甲狀腺功能正常期為痰瘀互結(jié)，治宜化痰散瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方選自擬軟堅(jiān)散結(jié)湯(夏枯草、莪術(shù)、三棱、貓爪草、浙貝母、山慈菇等)；甲狀腺功能減退期為正虛邪實(shí)，治以補(bǔ)益脾腎、調(diào)和氣血陰陽為主，佐以軟堅(jiān)散結(jié)，方用自擬三和湯(桂枝、芍藥、柴胡、黃芩、半夏、人參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等)[3]。程宜春認(rèn)為：HT早期表現(xiàn)為郁熱傷陰的癥狀，屬陰虛火旺之證，治宜疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、清熱散結(jié)，方選柴胡疏肝散合生脈散加減(太子參、五味子、麥冬、桑葉、連翹、金銀花、柴胡、枳殼、香附、川芎、芍藥)；中期雖陰傷仍在,但郁熱已退,陰虧漸隱,且機(jī)體可自我調(diào)節(jié),從而形成新的平衡,以痰凝血瘀壅結(jié)頸前為表現(xiàn)，治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血、清熱解毒、化痰散結(jié)，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯加清熱散結(jié)藥(生黃芪、當(dāng)歸、浙貝母、夏枯草、鱉甲、連翹、金銀花)；后期病程日久,陽氣虧耗,全身癥狀多為脾腎陽虛之癥候，治宜溫補(bǔ)脾腎之陽為本、化痰活血為標(biāo)，以腎氣丸為主方加軟堅(jiān)散結(jié)藥(熟附子、肉桂、益智仁、淫羊藿、熟地黃、白術(shù)、山茱萸、浙貝母、白芥子、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)、甘草)[4]。張?zhí)m亦將HT分為3期：初期肝氣郁結(jié)、郁而化火，以柴胡疏肝散加減疏肝理氣、清熱瀉火；進(jìn)展期肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱，以逍遙散加減疏肝健脾、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；后期脾腎陽虛，以真武湯或?qū)嵠嫾訙p溫補(bǔ)脾腎、化痰軟堅(jiān)散結(jié)[5]。亓魯光認(rèn)為：HT早期治宜疏肝理氣、清熱解毒，以柴胡疏肝散為基本方加減治療；中期治宜疏肝健脾、化痰消癭，方選消瘰丸并隨癥加減；后期治宜滋補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)，方選生脈散加軟堅(jiān)散結(jié)藥物[6]?？傊麽t(yī)家均將橋本甲狀腺炎分為3個(gè)時(shí)期治療：早期疏肝理氣，清熱養(yǎng)陰；中期健脾化痰，活血消癭；后期溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)。本病雖分3期，但臨床上卻并沒有確切的分界點(diǎn)，少數(shù)患者病情可于各期之間反復(fù)變化。

1.2辨證論治

吳敏認(rèn)為：脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)為HT的主要病機(jī)，治宜健脾益腎、化痰消瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方擬芪貝消瘤方(黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、浙貝母、白芥子、山慈姑、玄參、知母)；氣滯明顯者，治宜疏肝理氣，可加柴胡、香附、郁金等；痰瘀明顯者，治宜化痰消瘀，可加僵蠶等；瘀而化熱者，治宜清熱涼血化瘀，可加丹參、牡丹皮、炒山梔子等；脾腎陽虛明顯者，治宜溫補(bǔ)腎陽，可加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生等[7]。王小龍等[8]根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說從辨體、辨證的角度探討甲狀腺功能正常期HT，將此類患者辨為氣郁質(zhì)，在辨質(zhì)的基礎(chǔ)上辨證，將其分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁腎虛3個(gè)常見證型，并提出：該病病機(jī)的核心是氣郁，氣滯或痰氣郁結(jié)日久，深入血分，則血行不暢，導(dǎo)致血瘀，治宜疏肝解郁，方選六郁湯、柴胡疏肝散、四逆散等加減；若肝郁氣滯而致胃失和降、肝胃失和，方用平胃散加減；若肝氣郁結(jié)、橫逆乘土而出現(xiàn)肝郁兼脾虛之證，則在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯；若肝氣郁結(jié)、化火傷陰、損耗腎陰而出現(xiàn)肝郁兼腎陰虛之證，則在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加用六味地黃丸。馬建將HT大致分為3個(gè)證型:肝氣郁結(jié)型，采用疏肝理氣、清熱瀉火的治療原則，方用柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯加減，有陰傷者可加用生地黃、麥冬、沙參等；痰凝血瘀型，采用軟堅(jiān)散結(jié)、健脾化痰之法，方選四海舒郁丸合實(shí)脾飲加減，兼血瘀者可加郁金、川芎等；脾腎陽虛型，采用補(bǔ)脾益腎、軟堅(jiān)散結(jié)之法，方用右歸丸或八味腎氣丸合消癭丸加減[9]。馮建華認(rèn)為，HT的致病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，治療以益氣扶正為主，佐以理氣化痰、活血解毒、散結(jié)，自擬扶正化癭湯(炙黃芪、黨參、玄參、蒲公英、夏枯草、浙貝母、牡蠣、三棱、鱉甲、全蝎、生甘草)為基本方，并將本病辨證分為3型，治療時(shí)在扶正化癭湯的基礎(chǔ)上隨癥加減：痰氣交阻，或夾風(fēng)熱外邪，以邪實(shí)為主要臨床表現(xiàn)，治宜益氣清熱、化痰散結(jié)，方用扶正化癭湯酌加活血之莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎等，或軟堅(jiān)散結(jié)之海藻、昆布等，或引藥上行之桔梗、薄荷等；心肝火旺證，治宜清瀉心肝之火，佐以扶正化痰散結(jié)，主方為扶正化癭湯，加清瀉心肝之火之龍膽草、牡丹皮、梔子、黃芩、白蒺藜等；脾腎陽虛證，治宜扶正化癭湯，加肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、肉桂、鹿茸、附子等溫補(bǔ)脾陽藥物以助陽化氣，加升麻、柴胡以升舉陽氣[10]。沈婷等[11]從氣血津液辨證的角度論治：從氣論治，分為氣滯、氣虛，分別治宜理氣消癭、補(bǔ)氣消癭；從血論治，治宜養(yǎng)血活血；從津液論治，分為痰涎壅盛、津液不足，分別治宜化痰消癭、滋陰益氣扶正；氣血并治，治宜理氣活血；氣痰并治，治宜理氣化痰；痰瘀并治，治宜活血祛痰；氣、血、痰并治，治宜益氣扶正、活血化痰。

1.3專法專方

近年來，有關(guān)治療HT的專法專方不斷涌現(xiàn)，且各醫(yī)家立法有所不同。唐漢鈞認(rèn)為，HT的致病特點(diǎn)是脾虛肝郁、風(fēng)溫外侵、氣滯痰凝，基于此辨證分析，創(chuàng)立了扶正清癭法(扶正以健脾補(bǔ)氣為先，兼疏肝解郁；清癭則針對(duì)風(fēng)溫外邪和體內(nèi)痰濕，采用清熱祛濕、理氣化痰之法)，自擬扶正清癭方(生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、靈芝、淫羊藿、柴胡、黃芩、玄參、象貝母、夏枯草等)[12]。韓瑚等[13]通過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)陽虛不運(yùn)是HT的病機(jī)核心，采用溫腎運(yùn)脾之法治療本病，并對(duì)61例 HT 患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)溫腎運(yùn)脾湯不僅對(duì)HT患者的癥狀、體征有明顯改善，對(duì)繼發(fā)性甲狀腺功能減退的預(yù)防也有重要意義。孟達(dá)理等[14]觀察消癭方對(duì)HT患者甲狀腺自身抗體水平與外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，將30例HT患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服左旋甲狀腺素片，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用消癭方(炙麻黃、制附片、肉桂、桃仁、川芎、山慈菇、淫羊藿、防己)，結(jié)果顯示：治療組TGAb、TMAb均明顯降低，CD4+/CD8+較對(duì)照組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王春紅等[15]觀察茯苓湯在HT治療中的運(yùn)用與療效，將80例HT患者分為甲、乙組各40例，甲組采用地塞米松注射液甲狀腺局部注射，乙組口服茯苓湯(針砂、積雪草、陳皮、苦葫蘆、水紅花子、厚樸、石莼、茯苓)，結(jié)果顯示兩組在甲狀腺變軟方面差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且乙組血清學(xué)檢查正常率高于甲組(P<0.05)，表明茯苓湯劑對(duì)于改善HT患者的血清水平與甲狀腺功能有著重要作用。綜上可見，中醫(yī)對(duì)HT專法專方的研究較為豐富，并取得了一定成效。

1.4中成藥治療

在中醫(yī)治療HT的研究中，一些中成藥的運(yùn)用取得了良好療效。張瑋[16]研究百令膠囊對(duì)HT患者過氧化物酶抗體的影響，發(fā)現(xiàn)百令膠囊具有補(bǔ)中益氣、扶正固本的作用，對(duì)機(jī)體具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，能明顯降低HT患者TPOAb、TGAb滴度，減少自身免疫反應(yīng)。曾慧妍等[17]研究不同劑量的金水寶膠囊對(duì)橋HT患者自身抗體的影響及其量效關(guān)系，譚麗玲[18]研究金水寶膠囊對(duì)HT患者過氧化物酶抗體升高的免疫調(diào)節(jié)作用，兩者的研究均證實(shí)金水寶膠囊對(duì)治療HT有一定療效。薛磊等[19]研究表明：夏枯草膠囊可明顯降低HT患者Th17細(xì)胞水平及血清自身抗體滴度，改善甲狀腺功能。

1.5特色療法

中醫(yī)學(xué)歷史悠久，形成了許多特色療法，如針灸、推拿、火罐、按摩等?？ㄟ淅萚20]認(rèn)為：針灸可通過調(diào)控神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫3者間的共同介導(dǎo)物質(zhì)來實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)整,并發(fā)揮旁分泌效應(yīng),使機(jī)體恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)，可在治療自身免疫性甲狀腺病中發(fā)揮主導(dǎo)作用。周振坤等[21]通過圍刺法治療橋本甲狀腺結(jié)節(jié)，并與單純口服甲狀腺素片組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍刺法可明顯改善該病的臨床癥狀，有效率高達(dá)94.7%。李玲等[22]運(yùn)用耳穴埋豆法治療橋本甲狀腺腫取得了良好的療效。夏勇等[23]對(duì)灸藥結(jié)合治療HT進(jìn)行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)艾灸治療HT起效迅速、療效可靠。

1.6中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療HT常采用中藥與甲狀腺激素替代療法、硒劑相結(jié)合的方法。劉國良[24]采用屏風(fēng)消癭湯聯(lián)合左旋甲狀腺素片治療HT甲狀腺腫大，有效率為93.46%。楊昕艷[25]采用硒聯(lián)合抑亢丸、甲巰咪唑片治療HT甲狀腺功能亢進(jìn)，療效較好，并能在一定程度上調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫。胡春平等[26]采用固本消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片、陶四青等[27]采用柴胡疏肝散聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療HT，均取得了較好的臨床療效。

2問題與展望

中醫(yī)藥治療HT是在天人相應(yīng)的整體觀念與辨病辨證論治原則的指導(dǎo)下，調(diào)和氣血、陰陽、臟腑，從根本上調(diào)節(jié)機(jī)體的病理狀態(tài)，從而改善臨床癥狀和預(yù)后的。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療HT有望發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前中醫(yī)治療HT的研究仍存在一些問題，如：辨證水平參差不齊，缺乏大樣本量、有臨床證據(jù)的資料，導(dǎo)致各種療法之間無法進(jìn)行科學(xué)地對(duì)比與評(píng)估。今后應(yīng)在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，加強(qiáng)規(guī)范化治療的研究，挖掘更多的中醫(yī)中藥療法，為治療HT提供新思路、新方法。

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0071-03

中圖分類號(hào):R581.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.33

通信作者：郭俊杰，主任醫(yī)師，sxguojj@163.com

* 基金項(xiàng)目：山西省科技廳攻關(guān)項(xiàng)目(20140313008-1)

收稿日期：2015-12-14