黃悅

超聲輔助檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

黃悅

本文對彩色超聲、X線平片及磁共振成像(MRI)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷進(jìn)行分析研究,發(fā)現(xiàn)超聲診斷RA具有較好的臨床價值,值得廣泛推廣。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；彈性成像技術(shù)；磁共振成像；鑒別診斷

RA是一種以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性慢性疾病,女性患者居多,多個關(guān)節(jié)并發(fā),初期病灶出現(xiàn)在小關(guān)節(jié),呈對稱性病變、侵襲性和致殘性較高,為骨科常見疾病。目前臨床對RA的發(fā)病原因尚不明確,可能與全身性自身免疫系統(tǒng)有關(guān)。其常見的病理改變?yōu)榛ぱ?由于炎癥的持續(xù)反復(fù)發(fā)作,極易破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)而引起功能障礙,甚至殘疾［1］。RA所引起的功能障礙及極高的致殘性嚴(yán)重威脅著患者的生命安全［2］。因此,對RA的早期診斷及病情變化監(jiān)測及治療已被臨床醫(yī)師所關(guān)注。本文通過對超聲技術(shù)在RA中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析,報告如下。

1 RA的不同輔助檢查項目對比

1.1 傳統(tǒng)診斷方法 傳統(tǒng)的RA診斷方法為X線與CT檢查,通過X影線檢查,對骨質(zhì)密度、骨質(zhì)狀況、關(guān)節(jié)間隙、形狀及骨性強直等進(jìn)行觀察,進(jìn)而進(jìn)行診斷。而X線檢查對滑膜、軟骨和骨髓的水腫情況觀察存在弊端,對于骨侵蝕和軟組織病變的早期觀察敏感性及特異性不高,無法對RA的進(jìn)行早期診斷,所以,往往會使患者錯過了早期治療的時機(jī)。在國外風(fēng)濕研究協(xié)會公布的新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中［3］,排除X線檢查和骨侵蝕及其他疾病的前提下,需經(jīng)超聲或MRI對關(guān)節(jié)進(jìn)行確診已備提及。CT與X線相比更具分辨率,但對RA的滑膜病變和骨髓水腫情況顯示不理想,對軟組織病變很難做出診斷,而且操作時間長、費用高,臨床很少應(yīng)用。

1.2 MRI 對關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、肌腱可以清晰顯示,對軟組織具有極高的分辨率。并可全面顯示出所有的關(guān)節(jié)的狀態(tài),目前已被臨床普遍認(rèn)可,并成為RA關(guān)節(jié)病變確診的“標(biāo)準(zhǔn)”之一,MRI再對滑膜和肌腱進(jìn)行清晰觀察的基礎(chǔ)上,還具有對滑膜的定量進(jìn)行測量的優(yōu)勢,其擁有國際類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎磁共振評分系統(tǒng)(OMERACT-RAMRIS)。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評估具有良好的敏感性［4］。但是,MRI存在操作時間長、檢查費偏高的缺點,對關(guān)節(jié)畸形患者的檢查結(jié)果極易受檢查體位影響,同時對體內(nèi)有金屬的患者不適合等弊端。因此,MRI并不是作為RA常規(guī)檢查的理想方法。

1.3 高頻超聲表現(xiàn)

1.3.1 滑膜炎和血管翳 RA的基本病理改變是滑膜炎,同時,滑膜炎也是早期診斷主要依據(jù),其對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療及預(yù)后有重要意義。滑膜水腫、增厚、血管增生、炎癥細(xì)胞浸潤,超聲顯示滑膜增厚,為無回聲或低回聲,壓縮困難、不可移動均為滑膜炎的主要癥狀表現(xiàn)。據(jù)有關(guān)研究表明,超聲與MRI對于滑膜炎的檢查比較,超聲檢查的敏感性更高?；ぱ椎闹匾±砘A(chǔ)是血管翳的形成,其主要是以炎癥細(xì)胞浸潤和血管增生為主要特征的肉芽組織增生,進(jìn)而給關(guān)節(jié)造成破壞、畸形及引起功能障礙。RA疾病的活動度可在滑膜的厚度及血流信號的豐富程度上得以顯示。

1.3.2 關(guān)節(jié)腔積液 健康的關(guān)節(jié)腔內(nèi)是有3～5ml液體的,其作用是使關(guān)節(jié)的潤滑,但當(dāng)發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時,關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液增多現(xiàn)象,超聲下液性區(qū)顯示無回聲區(qū)且無血流信號,但可壓縮及移動,因有時增生的滑膜出現(xiàn)低回聲,應(yīng)注意鑒別增生的滑膜與關(guān)節(jié)腔積液：①加壓探頭時,關(guān)節(jié)腔積液可隨壓力被壓縮,而增生的滑膜不會；②增生的滑膜超聲下可見血流信號,而關(guān)節(jié)腔積液則無。RA疾病炎癥的活動度的主要影響因素即是關(guān)節(jié)腔積液量?；ぴ錾c關(guān)節(jié)腔積液的RA患者多呈對稱性關(guān)節(jié)病變。判定標(biāo)準(zhǔn)由關(guān)節(jié)腔積液的部位和大小確定［5］：膝關(guān)節(jié)積液的判定標(biāo)準(zhǔn)為暗區(qū)>4 mm,肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)為>2 mm。目前臨床超聲診斷RA及判斷疾病活動度的主要指標(biāo)之一便是關(guān)節(jié)腔積液部位與大小。

1.3.3 骨侵蝕及骨破壞 發(fā)生骨侵蝕的幾率與RA滑膜炎癥成正比。血管增生是早期RA滑膜炎的主要病理特征,這與骨質(zhì)遭到破壞有關(guān)。關(guān)節(jié)裸區(qū)由于軟骨變薄或缺失最早出現(xiàn)骨侵蝕,而骨皮質(zhì)不連續(xù)、間斷,局部出現(xiàn)“蟲蝕樣”形狀變化或“火山口”樣缺損的超生顯示均為典型的骨破壞現(xiàn)象。而X線敏感度極低,通常在患者的骨質(zhì)遭到破壞晚期才得以顯示。而超聲可對骨侵蝕精確到深度1 mm、寬度1.5 mm以上［3］,其檢出率明顯高于X線檢查,與MRI相當(dāng)。

1.3.4 關(guān)節(jié)旁肌腱等軟組織受累 肌腱是連接骨骼與肌肉的一種纖維組織,由于RA滑膜炎的反復(fù)刺激,致使滑膜增生,從而導(dǎo)致腱鞘炎(即RA的早期癥狀裝出現(xiàn))。正常的肌腱長軸在超聲圖像上表現(xiàn)為束帶形細(xì)纖維狀的中等回聲,有腱鞘的肌腱,邊界清晰,周邊可見薄層包繞,有低回聲。RA患者的肌腱經(jīng)彩色多普勒血流顯像可見血流信號增多,肌腱增厚、不均勻、回聲減低。有研究顯示［4］超聲在診斷RA肌腱病變方面與MRI相比較敏感度更高。

1.4 超聲新技術(shù)

1.4.1 能量多普勒超聲(PDUS) PDUS與彩色多普勒血流顯像相比,PDUS臨床指標(biāo)更加敏感［3］,同時,能量多普勒超聲在對微血管水平的低速血流信號監(jiān)測上與彩色多普勒血流顯像相比較其敏感性明顯增高［4］,但是PDUS的信息監(jiān)測僅對小動靜脈血流敏感,對滑膜的微循環(huán)情況卻無法顯示。

1.4.2 超聲造影超聲造影 由于信噪比的增加,使血管的成像水平得到提高,所以,對微小低速血流的顯示及組織器官血流灌注的動態(tài)觀察更為清晰。常帥等［5］的研究顯示,在對活動性或非活動性滑膜炎的臨床診斷上,使用超聲造影比二維超聲和能量多普勒超聲更準(zhǔn)確。有研究結(jié)果表明［2］,在對滑膜增厚情況的反映上超聲造影比二維超聲更客觀。超聲造影可以快速的對血管翳血供進(jìn)行定性與定量評價、對滑膜的血供情況進(jìn)行直觀判斷,超生造影在對關(guān)節(jié)血管方面的情況顯示上比增強MRI敏感性更高。

1.4.3 三維超聲和三維能量多普勒超聲 三維能量多普勒超聲對滑膜內(nèi)的血管形成及血管翳形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)能作出較準(zhǔn)確的評估,且檢查時間短,對操作者工作經(jīng)驗依賴性小。同時,三維彩超對整個血管樹,細(xì)小的血管的血供情況及不同病理條件下關(guān)節(jié)滑膜改變狀態(tài)能清晰顯現(xiàn),對RA疾病的活動性診斷及檢測及定量分析診斷價值極高。

1.4.4 超聲彈性成像超聲 彈性成像目前主要應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、血管壁等部位的病變,通過超生成像來普獲組織內(nèi)部彈性分布的定量信息。其具有的瞬時波強技術(shù)能夠?qū)A患者的動脈彈性功能及硬化與否作出準(zhǔn)確評估。

2 超聲在RA鑒別診斷中的應(yīng)用

2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)囊、滑囊、骨質(zhì)、軟骨及其他組織中有尿酸鹽沉積而引起病損及炎性反應(yīng)發(fā)生的一種病理反應(yīng),其多與遺傳因素因素有關(guān),多發(fā)于40歲以上男性,臨床以第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病常見,其他較大關(guān)節(jié)尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)發(fā)病也較為常見。超聲檢測典型癥狀為膝關(guān)節(jié)積液,同時,由于關(guān)節(jié)軟骨的表面有尿酸鹽結(jié)晶沉積,超生顯示關(guān)節(jié)軟骨表面存在高回聲線。

2.2 骨性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變,與年齡、體重、勞動損傷、等多因素有關(guān)［6,7］。所以,發(fā)病人群中老年患者居多,發(fā)病部位多見于膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、活動受限,疼痛等,以透明軟骨退行性病變?yōu)椴±淖兲卣?嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。超聲顯像為關(guān)節(jié)腔積液、軟骨厚薄不均,有不均勻及彌漫性增強回聲；也有患者有關(guān)節(jié)囊的炎癥出現(xiàn)。

3 討論

RA是一種病因未明的系統(tǒng)性慢性疾病,主要以炎性滑膜炎為主,呈對稱性病變、具極高的侵襲性,炎癥常出現(xiàn)在手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié),極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失,應(yīng)及早診斷及時治療。超聲是臨床上一種最實用的RA診斷方法,超聲在對滑膜水腫、增厚、血管增生、炎癥細(xì)胞浸潤,滑膜增生等方面具有良好的分辨率,對關(guān)節(jié)的血供情況及及不同病理條件下關(guān)節(jié)滑膜改變狀態(tài)能清晰顯現(xiàn),對RA疾病的活動性診斷及檢測及定量分析診斷價值極高。同時,超聲影像檢查具有費用低、安全、操作簡單、可重復(fù)且對操作者技術(shù)水平依賴性小等優(yōu)點,在臨床應(yīng)用上評價較高,并已逐漸被普及。因此,超聲檢查已成為目前臨床診斷RA的首選影像學(xué)檢查方法,值得推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.21.127

2016-09-12］

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