姚曉濱

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建　泉州　362000)

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老年性肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的臨床研究

姚曉濱

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000)

摘要〔〕目的探討老年性肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的臨床體會。方法對該院2012年7月至2013年12月收治的40例老年(年齡≥60歲)肩袖損傷患者進(jìn)行回顧性分析，其中20例患者采用小切口肩袖修復(fù)術(shù)治療(觀察組)，20例患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療(對照組)。比較兩組患者手術(shù)前后的視覺模擬疼痛評分(VAS)、美國肩與肘協(xié)會評分(ASES)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評分(UCLA)及臨床療效。結(jié)果對照組療效優(yōu)良率顯著高于觀察組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后第1個(gè)月的VAS評分對比，差異無顯著性(P>0.05)，但對照組手術(shù)后第3、6、12個(gè)月的VAS評分均顯著低于觀察組(P<0.05)；對照組手術(shù)后12個(gè)月的ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分等均顯著高于觀察組(P<0.05)。結(jié)論在老年性肩袖損傷患者中采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，能顯著促進(jìn)疼痛緩解與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并提高臨床療效，值得廣泛推廣。

關(guān)鍵詞〔〕肩袖損傷；肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)；肩關(guān)節(jié)功能

第一作者：姚曉濱(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡研究。

肩袖損傷是一種發(fā)病率較高的肩關(guān)節(jié)疾病，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要因素之一，尤其是年齡≥60歲的老年人更容易發(fā)生肩袖損傷〔1〕，且隨著年齡的增長，患病的風(fēng)險(xiǎn)越大，對患者的生活及其健康質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔2〕。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有術(shù)后功能恢復(fù)快、疼痛輕、出血少等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。本研究通過回顧性分析老年性肩袖損傷治療中采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的療效，旨在為進(jìn)一步推廣該類手術(shù)提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012年7月至2013年12月收治的40例老年性肩袖損傷患者，均于術(shù)前磁共振成像(MRI)檢查、肩關(guān)節(jié)造影等確診。其中，男29例，女11例；年齡61～82〔平均(67.89±4.03)〕歲；左側(cè)25例、右側(cè)15例；病程2～9個(gè)月，平均(4.32±0.35)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)保守治療無效者；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)后隨訪期間未失訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后失訪者；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、嚴(yán)重免疫缺陷等疾病患者。其中，20例患者采用小切口肩袖修復(fù)術(shù)治療為觀察組，20例患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療為對照組，兩組患者年齡、患側(cè)、性別、病程等一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法觀察組患者按照小切口肩袖修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，全麻、側(cè)躺位，從喙突外側(cè)緣跨過肩峰前外側(cè)角開始，直至肩峰外側(cè)緣后外側(cè)角與前角之間的中點(diǎn)處作一6 cm切口，分離皮下組織，潛行分離皮瓣至肩峰后外側(cè)角，分離三角肌深面的間隙，向下牽引上臂，對肩袖損傷情況進(jìn)行探查，并根據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行肩袖清理、修復(fù)術(shù)。對照組采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療，具體方法如下：采用全麻方式，控制患者血壓在90～100 mmHg，取沙灘椅位，以肩峰外側(cè)角作骨性標(biāo)志，選擇肩關(guān)節(jié)后入路方式，于標(biāo)志處置入肩關(guān)節(jié)鏡。小尖刀切開皮膚后，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)鏡套管前進(jìn)至關(guān)節(jié)囊后方，并置入肩關(guān)節(jié)鏡探查肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)肩袖關(guān)節(jié)面受損情況、有無關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、肱二頭肌長頭肌腱受損情況。然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，探查肩袖滑囊側(cè)，肩峰等結(jié)構(gòu)。對增生的滑膜、肩袖撕裂的邊緣等進(jìn)行刨削。刨削完成后，使用小磨鉆對Ⅲ型肩峰進(jìn)行成形。然后清理肩袖斷裂部位、松解粘連。使用單排、雙排、縫線橋等技術(shù)，將肌腱固定在已準(zhǔn)備好的大結(jié)節(jié)骨床上。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展枕頭保護(hù)托住患肢于肩關(guān)節(jié)外展30°、旋轉(zhuǎn)中立位上。兩組均在密切監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3指標(biāo)觀察與評定對兩組視覺模擬疼痛評分(VAS)、美國肩與肘協(xié)會評分(ASES)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評分(UCLA)及臨床療效等進(jìn)行評定或記錄。VAS評分分別于手術(shù)前、手術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行評定，其中，0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛感，可忍受；4～6分：出現(xiàn)疼痛且影響睡眠，但仍能忍受；7～10分：有強(qiáng)烈的疼痛感且難以忍受〔4〕。ASES評分內(nèi)容包括疼痛評分、生活功能評分(共10個(gè)問題)等，各占50分。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分由主觀、客觀等兩部分組成，主觀部分包括疼痛15分、日常生活功能20分，客觀包括力量25分、活動度40分。UCLA評分根據(jù)患者主觀滿意程度、肩關(guān)節(jié)疼痛感、肌力、肩關(guān)節(jié)功能、主動向前上舉角度，優(yōu)為34～35分、良為28～33分、可為20～27分，其余為差。臨床療效的評定參照我國中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕。優(yōu)：患者治療前的臨床癥狀完全消失，肩部活動功能恢復(fù)正常，不影響正常的工作與生活；良：臨床癥狀明顯得到緩解，肩部活動功能基本正常；可：肩部疼痛等癥狀有所緩解，肩部活動功能得到改善；差：臨床癥狀與治療前相比，無明顯的改變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較 對照組療效優(yōu)良率(95.00%，19例)顯著高于觀察組(65.00%，13例)(P<0.05)。其中優(yōu)10例(50.00%)vs7例(35.00%)，良9例(45.00%)vs6例(30.00%)，可1例(5.00%)vs4例(20.00%)，差0例vs3例(15.00%)。

2.2兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后第1個(gè)月的VAS評分對比無顯著差異(P>0.05)，但對照組手術(shù)后第3、6、12個(gè)月的VAS評分均顯著低于觀察組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分比較兩組患者手術(shù)前ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分等比較，無顯著差異(P>0.05)，而對照組患者手術(shù)后12個(gè)月的ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分均顯著高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者治療前后VAS評分比較，分,n=20)

表2　兩組患者手術(shù)前后ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分比較

3討論

肩袖損傷是一種常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，常發(fā)生于老年人群，發(fā)病率高達(dá)17%～41%，且隨著臨床診斷技術(shù)水平的不斷提高，肩袖損傷的案例報(bào)道將會越來越多，若未得到及時(shí)有效的治療，患者的肩關(guān)節(jié)功能將受到嚴(yán)重的影響，且致殘性較高。有研究〔6〕指出，肩袖損傷患者的肩袖愈合需要依靠血液供應(yīng)，雖然岡上肌遠(yuǎn)側(cè)殘端仍有部分血供來源于旋肱前動脈及其他肩袖肌腱，但近側(cè)殘端處僅有少數(shù)的肩胛上下動脈血供。由此可知，岡上肌近側(cè)殘端比遠(yuǎn)側(cè)殘端更容易發(fā)生缺血，因此，肩袖近段撕裂部位形成纖維化的風(fēng)險(xiǎn)高，肩袖愈合難度大，若對肩袖損傷患者采取不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，則使肩袖撕裂范圍加大。手術(shù)治療法肩袖損傷的經(jīng)歷較多，從切開修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修復(fù)術(shù)到全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，而隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平的不斷提高及相關(guān)固定器材的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的開放修補(bǔ)手術(shù)，取得了十分滿意的臨床療效，是緩解肩袖損傷患者疼痛癥狀、改善肩關(guān)節(jié)功能的有效治療方法。

有研究〔7〕指出，單排縫合技術(shù)適合于中小撕裂的肩袖損傷者；但也有研究〔8〕報(bào)道，單排縫合技術(shù)容易導(dǎo)致肩袖發(fā)生再次撕裂，而采用雙排技術(shù)對肩袖進(jìn)行修復(fù)，具有生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)、有利于保持足跡的完整性等優(yōu)點(diǎn)，降低了再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，單排、雙排縫合固定技術(shù)的效果仍需進(jìn)一步分類探討。

與傳統(tǒng)小切口肩袖修復(fù)手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)不僅可以達(dá)到相同的穩(wěn)定、無張力縫合效果，而且還有利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察，有助于肩關(guān)節(jié)疾患的診斷的輔助，促進(jìn)力偶平衡。此外，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)能夠有效保留三角肌在肩峰的止點(diǎn)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，同時(shí)術(shù)中所采用的前肩峰成形手術(shù)可消除肩峰和肩袖的撞擊，在較大程度上促進(jìn)了肩袖愈合〔9〕。本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道相似，說明與傳統(tǒng)小切口肩袖修復(fù)手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的療效更顯著，且有利于緩解疼痛感。本研究還提示肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)更有利于促進(jìn)老年性肩袖損傷患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在老年性肩袖損傷患者中采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，能顯著促進(jìn)疼痛緩解與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并提高臨床療效，值得廣泛推廣。但本研究樣本容量有限，且老年性肩袖損傷的原因較多，疼痛發(fā)病機(jī)制仍未十分明確，因此，仍需大樣本、多中心的前瞻性實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步證實(shí)肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)治療法在老年性肩袖損傷患者中的治療效果。

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〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R684〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6204-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.098