張云飛　唐坤宏　劉　靜　張其亮

(青島市市立醫(yī)院(東院區(qū))骨科，山東　青島　266071)

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人工全膝關節(jié)置換術圍術期多模式的鎮(zhèn)痛方法

張云飛唐坤宏劉靜張其亮

(青島市市立醫(yī)院(東院區(qū))骨科，山東青島266071)

摘要〔〕目的研究人工全膝關節(jié)置換術圍術期多模式鎮(zhèn)痛方法與靜脈自控鎮(zhèn)痛方法的效果及不良反應。方法根據(jù)病例入選標準選擇184例行單側(cè)人工全膝關節(jié)置換的患者，隨機分為兩組：對照組 (A組)術前不應用鎮(zhèn)痛藥物，術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，術后48 h開始口服塞來昔布，200 mg/12 h，至術后7 d。多模式鎮(zhèn)痛組(B組)，術前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，術中行關節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，術后不用自控鎮(zhèn)痛，術后持續(xù)冰療48 h，首次應用帕瑞昔布后12、24、36 h分別肌肉注射帕瑞昔布40 mg/次，術后24 h功能鍛煉開始前應用干擾電鎮(zhèn)痛，1次/d，術后48 h開始口服塞來昔布，200 mg/12 h，至術后7 d。分別于術后2、4、6、8、10、12、18、24、36、48、72 h觀察患者靜息時的VAS評分、鎮(zhèn)靜評分及術后24、48、72 h活動時的VAS評分。記錄各組術后生命體征、副作用及術后48 h內(nèi)使用哌替啶的病例數(shù)量。術后48 h進行鎮(zhèn)痛效果的滿意度調(diào)查，同時記錄術后24、48、72 h、7、14 d的膝關節(jié)主、被動活動度。結(jié)果與A組比較，B組術后24 h內(nèi)各時間點靜息狀態(tài)的VAS評分及術后18、24、48、72 h膝關節(jié)活動時的VAS評分明顯下降(P<0.01)。兩組患者術后生命體征、鎮(zhèn)靜評分與A組無明顯差別(P>0.05)。B組惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.01)。B組術后48 h患者鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于A組(P<0.05)，且B組術后48 h內(nèi)使用哌替啶的病例比例低于A組(P<0.01)。術后24、48、72 h、7 d及14 d膝關節(jié)的活動度B組明顯高于A組(P<0.01)。 結(jié)論與傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法相比，本多模式鎮(zhèn)痛方案對于人工全膝關節(jié)置換圍術期疼痛的鎮(zhèn)痛效果及術后膝關節(jié)活動度恢復更好，且本方法阿片類藥物的用量少，相關并發(fā)癥少。

關鍵詞〔〕多模式鎮(zhèn)痛;人工全膝關節(jié)置換;圍術期；自控鎮(zhèn)痛

第一作者：張云飛(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事人工關節(jié)置換及骨科微創(chuàng)治療的臨床及基礎研究。

近年來，隨著人工關節(jié)假體的發(fā)展、置換技術的進步及早期功能康復程序的實施，人工全膝關節(jié)置換手術(TKA)的效果有了明顯的提高，然而關節(jié)置換的手術創(chuàng)傷及早期功能鍛煉時對切口內(nèi)組織的牽拉使得該手術后疼痛的發(fā)生率較高且疼痛的程度較重〔1〕，術后疼痛不僅會造成患者的心理損害，使患者早期功能康復程序受阻，影響最終功能恢復，而且還會增加手術后的并發(fā)癥的發(fā)生率。因此如何有效的緩解患者手術后的疼痛，保證術后早期、積極的功能康復程序的進行及膝關節(jié)功能的恢復成為目前研究的重點。本研究旨在探討多模式鎮(zhèn)痛的方法對TKA手術患者進行圍術期鎮(zhèn)痛效果。

1材料和方法

1.1病例選擇及分組方式選擇2009年11月至2011年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關節(jié)置換手術的患者，共184例，全部為骨關節(jié)炎患者，男79例，女105例，年齡52～78歲，平均(63.24±13.45)歲，體重46～78 kg，美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有精神疾患或者語言障礙不能完成手術后調(diào)查者；有嚴重心、肺等重要器官病變者；有肝臟和凝血功能障礙者；有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復計劃者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者；無法行硬膜外麻醉者。分組方式：所有患者采用隨機數(shù)字表方法進行隨機分組，分為兩組：常規(guī)鎮(zhèn)痛組(A組)和多模式鎮(zhèn)痛組(B組)，各92例，分別進行鎮(zhèn)痛治療。手術前所有患者均進行鎮(zhèn)痛藥物洗脫，所有患者術前均簽署治療同意書。

1.2鎮(zhèn)痛方法麻醉方式及鎮(zhèn)痛方案：所有患者均由固定麻醉醫(yī)師采用硬膜外麻醉，由固定手術醫(yī)師行人工膝關節(jié)置換手術。鎮(zhèn)痛方案：A組：術前常規(guī)禁飲食，術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)至術后48 h，術后48 h開始服用塞來昔布，200 mg每12 h，至術后7 d。芬太尼1.5 mg+氟哌利多(氟哌啶)5 mg加生理鹽水至100 ml，負荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式。負荷劑量為0.05 mg；持續(xù)劑量為25 μg/h；PCA按壓劑量為25 μg/次；鎖定時間為10 min。B組：術前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，術中行關節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物共50 ml：嗎啡5 mg，羅哌卡因200 mg，0.1%的腎上腺素 0.4 ml，用生理鹽水配制成50 ml液體。植入假體前在關節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處注20 ml。小心操作,避免注射過多浸潤到腓總神經(jīng)。假體安置完成后在股四頭肌切開線附近及髕骨支持帶組織處注射20 ml混合液。剩余10 ml用于脂肪和皮下組織。術后不用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術后持續(xù)冰療48 h，首次應用帕瑞昔布后12、24、36 h各肌肉注射帕瑞昔布40 mg 1次，術后24 h應用干擾電鎮(zhèn)痛后開始功能鍛煉，48 h開始口服塞來昔布，200 mg/12 h，至術后7 d。所有患者術后12 h開始股四頭肌舒縮鍛煉及踝關節(jié)鍛煉，24 h開始床邊主被動屈伸膝關節(jié)，48 h助行器輔助下下地負重活動。所有患者VAS評分大于4分時予以50 mg哌替啶肌肉注射補救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標

1.3.1手術及術后情況觀察記錄手術時間、術中失血量、術中麻醉藥物用量；術后即刻、6、12、24 h血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；手術前后血紅蛋白，血細胞比容變化量及術后切口引流量；手術后補救性應用哌替啶的時間及劑量；手術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.3.2術后疼痛評分評分標準：采用視覺模擬評分法(VAS評分)評分：以0～100 mm標記疼痛的程度，0為無疼痛，10～30 mm為輕微疼痛，40～60 mm為中度疼痛，70～90 mm為重度疼痛，100 mm為劇烈疼痛。以VAS評分尺作為評分使用工具，由患者本人進行評分。分別于術后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72 h患者靜息時進行VAS評分；于術后24、48、72 h活動關節(jié)時進行VAS評分。

1.3.3鎮(zhèn)靜程度評分采用Ramesay鎮(zhèn)靜評分法評分：1級、煩躁不安；2級、安靜合作；3級、嗜睡，對指令有反應，但聲音含糊不清；4級，處睡眠狀態(tài)但可以喚醒；5級，對反應遲鈍；6級，呼喚無反應。鎮(zhèn)靜評分于疼痛評分同時進行。

1.3.4患者48 h鎮(zhèn)痛效果滿意度術后48 h由患者對鎮(zhèn)痛治療的效果進行滿意度評分，共分很滿意、滿意、一般、不滿意4個級別，很滿意1分、滿意2分、一般3分、不滿意4。

1.3.5術后膝關節(jié)活動度術后24、48、72 h、7 d及14 d進行膝關節(jié)主動及被動屈曲活動范圍測定。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS12.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組間年齡、體重、性別、ASA分級比、手術時間、術中失血量、手中麻醉藥物總量、手術前后血紅蛋白，血細胞比容變化量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。手術后總引流量B組〔(274.35±74.62)ml〕明顯少于A組〔(328.540±91.23)ml〕(t=23.46，P=0.000)。 A組術后哌替啶的用量〔(62.90±31.54)mg〕顯著高于B組〔(15.63±23.55)mg〕(t=23.46，P=0.000)。A組術后有20例發(fā)生惡心、16例嘔吐、尿潴留10例，皮膚瘙癢2例，B組6例惡心，2例嘔吐，兩組相比B組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.01)。

表1　兩組患者 TKA術后一般情況

2.2術后疼痛評分及鎮(zhèn)痛滿意度B組術后24 h內(nèi)各時間點靜息狀態(tài)的VAS評分明顯低于A組(P<0.01)，見圖1。36、48、72 h VAS評分兩組間無明顯差異(P>0.05)。兩組術后24、48、72 h膝關節(jié)活動時的VAS評分有顯著差異(P<0.01)，見表2。兩組術后48 h患者鎮(zhèn)痛滿意效果B組(很滿意30例，滿意46例，一般10例，不滿意6例)明顯高于A組(很滿意12例，滿意31例，一般25例，不滿意24例，χ2=27.86,P=0.000)。

圖1　TKA術后靜息時疼痛VAS評分

2.3術后鎮(zhèn)靜評分兩組術后各時間點鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),Ramsay鎮(zhèn)靜評分介于2 ～4 分之間，均屬鎮(zhèn)靜滿意。見表3。

2.4術后膝關節(jié)活動度術后24、48、72h、7d、14d的膝關節(jié)主被動活動度兩組有顯著差異(P<0.01)，見表4。

表2　TKA術后活動時疼痛VAS評分

表3　TKA術后Ramesay鎮(zhèn)靜評分

表4　TKA手術后膝關節(jié)主、被動活動度

3討論

人工全膝關節(jié)置換術是治療嚴重膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一種最為有效的方法，通過手術及手術后早期、積極、主動的功能鍛煉，可以獲得良好的中遠期效果。然而全膝關節(jié)置換手術后往往會存在嚴重的疼痛，良好的鎮(zhèn)痛不僅能夠有效的緩解疼痛給患者造成的生理上的不適，減少因疼痛造成的并發(fā)癥，還能有效地增加患者進行早期康復鍛煉和恢復關節(jié)功能的信心。目前有學者認為靜脈自控鎮(zhèn)痛是TKA術后首選的鎮(zhèn)痛方法〔2〕，自控式鎮(zhèn)痛通過負荷劑量+持續(xù)劑量+PCA的方法，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，然而靜脈自控鎮(zhèn)痛存在一些問題：①有一定的副反應,如低血壓、呼吸量不足、肺高壓、心臟失代償?shù)?。②目前國?nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物配方及鎮(zhèn)痛劑量還沒有統(tǒng)一的標準，大多因醫(yī)院不同而不同，其鎮(zhèn)痛的效果差異很大。③所用鎮(zhèn)痛藥物有相應的不良反應，如通常采用的嗎啡或者芬太尼可引起惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢，便秘、呼吸抑制等不良反應〔3〕。

為更好地增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類傳統(tǒng)藥物的用量，進而減少阿片藥物鎮(zhèn)痛帶來的并發(fā)癥，近年來提出了“多模式鎮(zhèn)痛”的概念，多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合應用不同作用機制的藥物和(或)多種不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使鎮(zhèn)痛藥物的副作用減少到最少的一種鎮(zhèn)痛方式。理想的多模式鎮(zhèn)痛方案應該是覆蓋整個圍術期的各個階段、多種途徑結(jié)合、多種藥物結(jié)合既達到理想鎮(zhèn)痛又能最大限度地避免單一使用藥物所產(chǎn)生的不良反應〔4〕。TKA手術中的組織切開、剝離、電燙傷等刺激和手術后肌肉肌腱牽拉刺激，可通過直接刺激外周神經(jīng)末梢及外周組織釋放和生成多種化學和細胞因子，使高閾值感受器轉(zhuǎn)化為低閾值痛覺感受器，產(chǎn)生痛覺致敏，另一方面可以通過級聯(lián)反應使中樞感受器敏化，從而產(chǎn)生劇烈的疼痛。目前大多是學者認為，通過超前鎮(zhèn)痛可起到手術前防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除手術中和手術后的疼痛的效果〔5〕。帕瑞昔布與塞來昔布作為一種高選擇性的環(huán)氧化酶(COX)2的抑制劑,可以抑制外周前列腺素合酶(PGs)的活性和減少PGE2、PGD2、PGI2 和PGF2 的生成,阻斷了初級的疼痛刺激因子和減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應因子的活性,明顯地降低外周敏感化和在脊髓背根水平和中樞神經(jīng)內(nèi)減少中樞敏感化〔6〕,從而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果，研究顯示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛不但可增強手術中的麻醉效果，減輕疼痛刺激帶來的應激反應,而且其抑制炎性介質(zhì)、阻斷疼痛刺激傳導、抑制外周和中樞敏化的作用可以延續(xù)到手術后及手術后炎癥所致的組織損傷階段〔7〕。另外，對于手術后的疼痛治療，多數(shù)學者主張在疼痛發(fā)作前進行保護性鎮(zhèn)痛，而不是在疼痛出現(xiàn)后行補救性鎮(zhèn)痛。手術后8～10 h硬膜外麻醉的效果基本消失，關節(jié)局部用藥的鎮(zhèn)痛效果開始減退，同時患者肢體活動恢復，因體位變動和早期肌肉舒縮引起的關節(jié)局部的牽拉疼痛會比較劇烈，手術后24 h 患者開始進行膝關節(jié)屈伸活動鍛煉，關節(jié)局部疼痛會再次出現(xiàn)加重，故此作者方案中首次應用帕瑞昔布后12、24、36 h分別應用注射劑型的COX2抑制劑帕瑞昔布進行保護性鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布起效快，鎮(zhèn)痛效果可靠，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)8～12 h，通過規(guī)律應用可以產(chǎn)生一種連續(xù)的覆蓋手術后早期疼痛加劇期的鎮(zhèn)痛效果，同時選擇應用COX2抑制劑肌注及聯(lián)合應用干擾電鎮(zhèn)痛可以加強對于運動性疼痛的鎮(zhèn)痛效果，有利于功能鍛煉的進行。

與靜脈自控鎮(zhèn)痛方法相比，關節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥物具有全身系統(tǒng)性副作用少的優(yōu)點，且其鎮(zhèn)痛效果顯著，目前局部用藥的配方還沒有統(tǒng)一的標準，多采用組合用藥的方法，其中阿片類藥物、長效局麻藥，腎上腺素為主要成分。另外，關節(jié)置換術后冰療的效果也為大多數(shù)學者認可，Kullenberg等〔8〕針對86例KTA患者手術后鎮(zhèn)痛的研究證實手術后持續(xù)冰療可有效減少手術后滲出，并有利于術后膝關節(jié)活動的恢復。本研究證實多種模式組合的鎮(zhèn)痛模式可以產(chǎn)生一種覆蓋手術前、手術中及手術后的良好的鎮(zhèn)痛效果，為關節(jié)置換術后早期康復提供一種有利的條件。手術后哌替啶用量B組明顯減少，且相關并發(fā)癥少，證實通過多種方式和多種模式的組合可有效減少阿片類藥物的應用及其并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法比較，多模式鎮(zhèn)痛對于人工膝關節(jié)置換手術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果更好，副作用更少。

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〔2014-06-19修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張其亮(1975-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事老年骨關節(jié)炎、關節(jié)損傷及關節(jié)鏡外科方面的臨床及基礎研究。

中圖分類號〔〕R684.3〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6185-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.088