曾文軍　候　青　高彥文

(北京市普仁醫(yī)院心內(nèi)科，北京　100062)

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64排冠脈CT在冠心病診斷中的應(yīng)用

曾文軍候青高彥文

(北京市普仁醫(yī)院心內(nèi)科，北京100062)

摘要〔〕目的探討冠脈CT在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用效果。方法選取該院80例疑似冠心病患者分別進(jìn)行冠脈CT和選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，以CAG為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩次檢查結(jié)果，分析冠脈CT在冠心病診斷中的臨床效果。結(jié)果80例患者共計(jì)955個(gè)節(jié)段納入檢查(其中CAG檢查出閉塞排除5個(gè)節(jié)段)，CAG發(fā)現(xiàn)狹窄節(jié)段179個(gè)，其中輕度狹窄25個(gè)，中度狹窄86個(gè)，重度狹窄68個(gè)。冠脈CT發(fā)現(xiàn)狹窄節(jié)段151個(gè)，輕度狹窄28個(gè)，中度狹窄76個(gè)，重度狹窄47個(gè)。冠脈CT診斷冠脈狹窄的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分比為94.06%，93.0%、94.6%、94.7%、93.7%，與CAG檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。且冠脈CT對(duì)冠狀動(dòng)脈近段和中段的診斷效果較好，對(duì)遠(yuǎn)段的診斷效果較差。此外，冠脈CT還能夠準(zhǔn)確顯示粥樣斑塊的病理性質(zhì)，判斷斑塊的穩(wěn)定性。結(jié)論冠脈CT診斷冠心病有較高的敏感性和特異性，對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變?cè)\斷比較準(zhǔn)確，可以作為一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠的無(wú)創(chuàng)性篩查和診斷冠心病的手段。

關(guān)鍵詞〔〕冠脈CT；冠心??；應(yīng)用價(jià)值

第一作者：曾文軍(1968-),女,副主任醫(yī)師,主要從事心血管病臨床研究。

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率逐步增高，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。早期確診有重要的臨床意義。目前，選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但與操作相關(guān)的死亡率達(dá)0.15%〔1,2〕，且操作時(shí)間不確定、費(fèi)用較高。冠狀動(dòng)脈CT是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，在冠狀動(dòng)脈造影檢查中與CAG檢查結(jié)果有高度一致性，較有創(chuàng)的CAG，患者痛苦小，且費(fèi)用低、輻射劑量小，能在短期內(nèi)重復(fù)檢查，因此患者更易接受〔3,4〕。本文通過(guò)對(duì)比冠脈CT和CAG對(duì)冠心病診斷的結(jié)果，探討冠脈CT在冠心病診斷中的價(jià)值。

1材料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年10月來(lái)我院就診的80例疑似冠心病患者分別進(jìn)行冠脈CT和選擇性CAG檢查，其中男58例，女22例，年齡45～81歲，平均59.7歲。記錄患者一般臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者；心、肺、腎功能不全患者；心律失常、心房顫動(dòng)或頻發(fā)房性和室性期前收縮患者；合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者。所有患者均無(wú)碘過(guò)敏史。

1.2方法

1.2.1多層螺旋CT檢查由放射科醫(yī)師采用德國(guó)西門子64排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描前患者需控制心室率在70次/min以下，超過(guò)70次/min的患者，需口服美托洛爾25 mg,半小時(shí)后復(fù)查心率，若仍超過(guò)70次/min，則再次口服美托洛爾直至心室率維持在55～65次/min。指導(dǎo)患者訓(xùn)練呼吸，掃描過(guò)程中患者能屏氣20 s以上。先用前瞻性心電門控技術(shù)，掃描從氣管隆突至膈頂下10 mm，此范圍涵蓋全部冠狀動(dòng)脈。在肘前靜脈插入18～20 G的套管針，用雙筒高壓注射器以3.5～5 ml/s的速度注入優(yōu)維顯55～80 ml，將主動(dòng)脈根部層面設(shè)置為興趣區(qū)，進(jìn)行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈造影掃描。使用機(jī)器自帶的軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈的情況進(jìn)行分析，后成像技術(shù)采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影重建(MIP)和容積重建(VR)等多種方法進(jìn)行圖像三維重建及圖像分析，并計(jì)算動(dòng)脈管徑的狹窄率。

1.2.2CAG檢查冠狀動(dòng)脈造影由熟練的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺按常規(guī)Judkin法行冠脈造影術(shù)，使用的設(shè)備為東芝數(shù)字化平板血管造影系統(tǒng)，用多功能管行左、右冠狀動(dòng)脈造影，碘海醇300作為造影劑。左冠狀動(dòng)脈選取4個(gè)投照體位：左肩位、蜘蛛位、右肝位和正位加頭位，右冠狀動(dòng)脈選取左前斜和正頭位2個(gè)體位的冠狀動(dòng)脈成像。

1.2.3評(píng)定的冠狀動(dòng)脈節(jié)段左冠狀動(dòng)脈主干(LM)，左前降支(LAD)近、中、遠(yuǎn)段，對(duì)角支(D)，回旋支(LCX)近、遠(yuǎn)段，鈍緣支(OM)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近、中、遠(yuǎn)段，后降支(PDB)共12個(gè)節(jié)段。如冠狀動(dòng)脈血管有完全閉塞，閉塞部位以下的血管段不納入。

1.2.4評(píng)定方法采用國(guó)際通用的目測(cè)直徑法計(jì)算冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的正常血管內(nèi)徑作為100%即正常，狹窄處血管內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)作為狹窄程度〔5〕。將CAG檢查結(jié)果做參照，以入選檢查的冠狀動(dòng)脈節(jié)段為單位，冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為正常、輕度、中度、重度狹窄4個(gè)等級(jí)。冠脈CT檢查結(jié)果與CAG一致，定義為結(jié)果符合；冠脈CT結(jié)果的評(píng)判等級(jí)高于CAG，定義為結(jié)果偏高；冠脈CT結(jié)果評(píng)判等級(jí)低于CAG，定義為結(jié)果偏低。并評(píng)價(jià)冠脈CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度，再評(píng)估其診斷冠心病的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷指數(shù)及診斷符合率等指標(biāo)〔6,7〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1冠脈狹窄程度的診斷結(jié)果對(duì)比分析CAG檢查顯示有2例LAD近段完全閉塞，1例LCX近段完全閉塞，故有5個(gè)血管段未納入分析，共有955個(gè)節(jié)段納入結(jié)果分析。CAG檢查結(jié)果為：正常節(jié)段776個(gè)，輕度狹窄節(jié)段25個(gè)，中度86個(gè)，重度68個(gè)。冠脈CT檢查結(jié)果為：正常節(jié)段804個(gè)，輕度狹窄節(jié)段28個(gè)，中度76個(gè)，重度47個(gè)。CAG檢查與冠脈CT檢查狹窄程度結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩種方法檢查結(jié)果符合率比較冠脈CT檢查共有887個(gè)節(jié)段(92.9%)檢查結(jié)果與CAG檢查相符合，17個(gè)節(jié)段(1.78%)狹窄程度診斷率較CAG檢查偏高，51個(gè)節(jié)段(5.34%)偏低，11個(gè)節(jié)段CAG檢查結(jié)果正常，但冠脈CT檢查結(jié)果為中度狹窄，1個(gè)節(jié)段CAG檢查結(jié)果正常，但冠脈CT檢查為重度狹窄，11個(gè)節(jié)段CAG檢查結(jié)果為中度狹窄，但冠脈CT檢查為正常，8個(gè)節(jié)段CAG檢查結(jié)果為重度狹窄，但冠脈CT檢查結(jié)果為正常。見表2。

2.3冠脈CT診斷冠心病的準(zhǔn)確性分析臨床上通常將LM、LAD、LCX、RCA存在冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄≥50%作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，將診斷出冠心病標(biāo)記為陽(yáng)性，冠脈CT診斷冠心病的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)見表3 。

表1　兩種檢查方法診斷冠脈狹窄程度結(jié)果比較

2.4冠脈CT較CAG對(duì)冠脈血管各段診斷的各指標(biāo)的結(jié)果對(duì)比冠脈CT和CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈血管近段、中段、遠(yuǎn)段診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)冠脈CT對(duì)血管近段診斷的三項(xiàng)指標(biāo)均較高，中段診斷的各指標(biāo)也很理想，但對(duì)遠(yuǎn)段血管診斷的三項(xiàng)指標(biāo)迅速下降，且各項(xiàng)指標(biāo)與近段相比差異顯著(P<0.05)，見表4。

表2　冠脈CT檢查結(jié)果與CAG檢查結(jié)果符合率比較(n)

表3　冠脈CT與CAG檢查診斷結(jié)果比較(n)

表4　冠脈CT與CAG對(duì)冠脈血管各段診斷參數(shù)比較(%)

與冠脈血管近端相比：1)P<0.05

2.5冠脈CT對(duì)鈣化斑塊的檢查結(jié)果臨床上將斑塊70%或以上的成分CT值≥120 HU作為鈣化斑塊的指標(biāo)，CT值<80 HU作為非鈣化斑塊的指標(biāo)。在確診的179個(gè)冠脈斑塊中，鈣化斑塊共有115個(gè)(64.2%)，非鈣化斑塊有64個(gè)(35.8%)。

3討論

冠心病受多種因素影響，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下、遺傳及年齡等，致殘、致死率高，早期正確的診斷、評(píng)估及積極的治療能有效降低冠心病的死亡率和并發(fā)癥。

目前，CAG是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能比較明確地診斷冠心病，但在進(jìn)行CAG檢查的患者中只有不足30%的患者需要進(jìn)一步接受介入治療，而將近70%的患者CAG檢查結(jié)果正常或病變較輕不需要接受介入治療〔6〕。而且CAG依然是一種較主觀、有創(chuàng)、高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用的檢查手段〔7〕。在多排冠脈CT之前，人們嘗試過(guò)放射性核素試驗(yàn)，但此項(xiàng)檢查對(duì)重度的冠脈狹窄比較敏感，但對(duì)于其他類型的冠狀動(dòng)脈狹窄存在較高的假陽(yáng)性和假陰性，易造成誤診和漏診。

多層螺旋CT成像技術(shù)的應(yīng)用，能同時(shí)進(jìn)行多層面的數(shù)據(jù)采集，具有極高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，可用于心臟和冠狀動(dòng)脈的成像，是一種無(wú)創(chuàng)、安全、隨時(shí)可重復(fù)、價(jià)廉的冠狀動(dòng)脈血管檢查技術(shù)，在臨床冠心病診斷中發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)螺旋CT技術(shù)及圖像處理技術(shù)不斷發(fā)展，螺旋排數(shù)由最初的1排、8排，增加到128排、256排、320排，掃描速度明顯增快，空間分辨率、時(shí)間分辨率和圖像質(zhì)量得到顯著提高，對(duì)冠狀動(dòng)脈及病變的顯示也更加準(zhǔn)確、清晰，呼吸等因素對(duì)圖像質(zhì)量的不利影響也大大降低。因此多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中顯示了極大的優(yōu)勢(shì)。

CAG很難判斷斑塊的特征，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊引起的輕、中度狹窄，對(duì)于彌漫性、向心性和對(duì)稱性冠脈狹窄，CAG均易漏。這些技術(shù)限制，冠脈CT能很好地解決。且以往的研究表明〔2〕，多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像能夠提供冠狀動(dòng)脈的二維和三維成像，不僅能顯示管腔、管壁，還能診斷出粥樣硬化，血管畸形，斑塊的大小、性質(zhì)、軟硬度等，因此冠脈CT對(duì)鈣化斑塊的識(shí)別和分析能力要顯著優(yōu)于CAG。

本研究中CAG對(duì)于輕度狹窄的診出率低于冠脈CT，可能因不穩(wěn)定斑塊多為輕、中度狹窄，而CAG對(duì)于不穩(wěn)定斑塊的漏診率和誤診率比較高。但對(duì)比兩組總體診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)于臨床癥狀較輕患者、癥狀不明顯的患者或冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)后常規(guī)檢查的患者，可采用冠脈CT進(jìn)行檢查。本研究結(jié)果與以往的報(bào)道相似〔7～9〕。冠脈CT對(duì)冠心病陰性預(yù)測(cè)的價(jià)值較高，可以作為排除冠心病的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一。本研究推測(cè)可能因遠(yuǎn)段的管徑較細(xì)小，造影劑濃度下降，分布不均勻，重建效果不如近段，從而造成冠脈CT診斷的靈敏性和特異性下降。對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查和診斷的意義不亞于動(dòng)脈狹窄〔9〕。以往很多報(bào)道也顯示斑塊可以作為冠心病診斷的一個(gè)重要參考依據(jù)〔10〕。冠脈CT能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的定性和定量分析，且能區(qū)分鈣化和非鈣化斑塊。本研究也顯示冠脈CT的這一優(yōu)勢(shì)也是CAG無(wú)法達(dá)到的。

綜上所述，冠脈CT能夠提供冠狀動(dòng)脈管腔管壁信息及血流動(dòng)態(tài)信息，同時(shí)對(duì)輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏性強(qiáng)，為冠心病的篩選及支架術(shù)后隨訪提供有力的依據(jù)，且其對(duì)中、重度冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度也基本能滿足臨床檢查和診斷的要求。隨著多排螺旋CT技術(shù)及圖像處理技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT有可能取代CAG，成為臨床上診斷冠心病首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯滕欣航)

中圖分類號(hào)〔〕R541.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6115-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.051