張正平　李坤正　楊生龍

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科，青?！∥鲗帯?10001)

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小骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效

張正平李坤正楊生龍

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討小骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法選取2013年1月至2014年12月該院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者172例，依據(jù)手術(shù)方式分為小骨窗顯微手術(shù)組和傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)組，每組86例，應(yīng)用日常生活能力分級法(ADL)評估預(yù)后，比較兩組術(shù)后血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等。結(jié)果兩組血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、住院時間、病死率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥有肺部感染、消化道出血、切口感染、腦梗死。小骨窗顯微組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，顯著低于大骨瓣開顱組18.6%(P<0.05)。小骨窗顯微組術(shù)后功能恢復(fù)良好率(ADL Ⅰ～Ⅲ級)顯著高于大骨瓣開顱組(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)比較，小骨窗顯微手術(shù)具有微創(chuàng)、血腫清除徹底、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好、住院時間短等優(yōu)點，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效術(shù)式。

關(guān)鍵詞〔〕基底節(jié)區(qū)；高血壓腦出血；顯微外科手術(shù)；小骨窗

第一作者：張正平(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦外傷、腦出血、幕上及后顱窩腫瘤研究。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，生存患者多出現(xiàn)偏癱、偏身感覺缺失、偏盲三偏體征，嚴(yán)重危害人類健康。積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率，外科手術(shù)治療仍占有無法替代的地位〔1，2〕。本研究對我科收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者予以小骨窗顯微手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)比較，取得了較為滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年12月我院收治的高血壓腦出血患者172例，所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。將172例患者根據(jù)手術(shù)方式分為小骨窗顯微組和傳統(tǒng)大骨瓣開顱組，每組86例，兩組性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕(1)明確診斷為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，血腫量30～80 ml；(2)術(shù)前GCS評分6分以上；(3)手術(shù)時發(fā)病時間≤24 h，年齡<72歲；(4)經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查基本排除腦外傷、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腫瘤卒中或凝血功能障礙所致出血；(5)不伴有其他重要器官的功能不全，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大及呼吸衰竭者被剔除。

1.3手術(shù)時機及手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管麻醉，均于發(fā)病24 h內(nèi)實施手術(shù)，術(shù)前給予脫水降顱壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療，對于血腫破入腦室者術(shù)中先行側(cè)腦室穿刺外引流。

小骨窗顯微手術(shù)組：頭皮切口相當(dāng)于外側(cè)裂顱骨投影線，根據(jù)頭顱CT確定血腫位置和離側(cè)裂皮層最近的層面，以此為中心由前下向后上作一約6 cm斜切口，切開皮膚后用銑刀鋸一直徑約3 cm骨窗，切開硬膜，在顯微鏡下操作，自外側(cè)裂中后部近額側(cè)銳性分開蛛網(wǎng)膜，經(jīng)過側(cè)裂或額葉皮質(zhì)無血管區(qū)，解剖出一個長約2 cm的入口，沿額顳間隙進(jìn)行解剖，經(jīng)大腦中動脈分支，適當(dāng)剝離至島葉表面，在無血管區(qū)將島葉切開約1 cm，向下稍分離即可達(dá)血腫腔，低負(fù)壓下清除血腫，注意避免損傷血腫周圍腦組織，切勿強行清除與腦組織粘連緊密的血塊。對于活動性血管出血，采用弱電凝處理。

大骨瓣手術(shù)組：用標(biāo)準(zhǔn)額顳部大骨瓣或大顳瓣切口，骨窗大小為(8～10)cm×(10～12)cm，用經(jīng)顳上回或顳中回入路進(jìn)入血腫腔，清除血腫，關(guān)顱時硬膜行減張修補縫合，保留骨瓣。

1.4評價指標(biāo)觀察并記錄血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、病死率等，術(shù)后隨訪3個月，應(yīng)用日常生活能力分級法(ADL)評估預(yù)后，Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；Ⅲ級：需要幫助，扶拐可走；Ⅳ級：保持意識清醒但臥床不起，需要照顧；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為恢復(fù)良好，Ⅳ～Ⅴ級為效果不良。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、住院時間、病死率比較與大骨瓣開顱組比較，小骨窗顯微組患者的住院時間縮短，兩組血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、住院時間、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)率、住院時間、病死率比較〔n(%),n=86〕

組別血腫清除>90%70%~90%血腫復(fù)發(fā)率住院時間(d)病死率小骨窗顯微組72(83.7)14(16.3)3(3.5)15.2±6.51)2(2.3)大骨瓣開顱組73(84.9)13(15.1)5(5.8)22.7±9.33(3.5)

與大骨瓣開顱組比較：1)P<0.05；下表同

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較小骨窗顯微組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，低于大骨瓣開顱組的18.6%(P<0.05)。見表3。

表3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=86〕

組別肺部感染消化道出血切口感染腦梗死并發(fā)癥小骨窗顯微組4(4.7)1(1.2)1(1.2)1(1.2)7(8.1)1)大骨瓣開顱組6(7.0)5(5.8)3(3.5)2(2.3)16(18.6)

2.3兩組術(shù)后功能恢復(fù)比較小骨窗顯微組日常生活能力評分良好率為88.3%，高于大骨瓣開顱組的67.4%(P<0.05)。見表4。

表4兩組術(shù)后功能恢復(fù)比較〔n(%),n=86〕

組別Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級小骨窗顯微組14(16.3)1)33(38.4)1)29(33.7)1)6(7.0)1)4(4.7)1)大骨瓣開顱組10(11.6)21(24.4)27(31.4)19(22.1)9(10.5)

3討論

高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率、死亡率均較高，基底節(jié)區(qū)是常見部位，約占高血壓腦出血的2/3。外科手術(shù)是主要治療手段，通過手術(shù)可徹底清除血腫，使顱內(nèi)高壓降低，增加腦血流量，改善腦組織缺氧，并能預(yù)防和制止腦血管活動性出血。目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式有傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)、鉆孔微創(chuàng)手術(shù)(錐顱碎吸、鉆孔引流、立體定向)、小骨窗顯微手術(shù)等〔4～6〕。傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)其術(shù)野可充分暴露，能夠徹底止血，但其創(chuàng)傷較大，易造成腦損傷，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多。血腫鉆孔引流術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作簡便，適用于各部位的腦出血，但對基底節(jié)區(qū)出血量較大的患者，該術(shù)式存在一定局限性，難以徹底清除血腫和止血，故術(shù)后再出血率較高，且不能有效降低顱內(nèi)壓。選擇一種適宜的治療方式對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有重要的臨床意義。

黃毅等〔7〕比較了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間大大縮短，術(shù)后感染率降低，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量極少，內(nèi)鏡直視視野良好，避免了對腦組織及血管的牽拉，充分減壓，患者術(shù)后恢復(fù)時間更快。文獻(xiàn)報道〔8〕，小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效率及術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于骨瓣開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)操作簡單，皮層小切口，副損傷小，直視手術(shù)，止血可靠，顯微手術(shù)清除血腫更符合微創(chuàng)及安全的原則。

與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)、鉆孔微創(chuàng)手術(shù)相比，小骨窗顯微手術(shù)在治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血方面優(yōu)勢明顯，不僅術(shù)野清晰、清除血腫徹底，而且可及時有效緩解顱內(nèi)壓升高，通過顯微鏡下操作，血腫腔暴露充分，可最大程度減少腦組織損傷，止血徹底，患者神經(jīng)功能恢復(fù)快。本研究中小骨窗顯微手術(shù)組的住院時間縮短。由于小骨窗顯微手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，住院時間縮短，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，此外，微骨窗入路對患者細(xì)胞免疫的影響較小，可相對降低肺部感染的發(fā)生〔9〕。小骨窗顯微組顯微鏡下直視操作，避免損傷重要腦血管，同時便于清除血腫、徹底止血，以側(cè)裂島葉入路，以最短路徑直達(dá)血腫腔，該處大腦中動脈分支比較稀疏，降低了損傷血管的風(fēng)險，因此，患者術(shù)后恢復(fù)較快。高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療時，適宜術(shù)式的選擇以及手術(shù)時機的把握對提高手術(shù)效果至關(guān)重要。一般認(rèn)為高血壓腦出血在出血后0.5 h逐漸停止，2 h血腫形成，不再出血，3～6 h血腫周圍繼發(fā)神經(jīng)凋亡，6～7 h繼發(fā)水腫，并隨時間延長而不斷加重〔10〕。目前，諸多學(xué)者認(rèn)為早期或超早期手術(shù)治療效果好，研究表明，超早期微創(chuàng)治療可顯著提高臨床療效，術(shù)后恢復(fù)快，病死率低，并發(fā)癥少〔11〕。本組患者均在早期進(jìn)行手術(shù)，盡早清除血腫，解除壓迫，改善腦循環(huán)，減少繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

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〔2015-04-17修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號〔〕R743〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7116-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.068