吳海洪　李　冀　高芳蝶

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南　?？凇?70311)

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腫瘤標(biāo)志檢測(cè)聯(lián)合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用

吳海洪李冀高芳蝶

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?70311)

摘要〔〕目的探討腫瘤標(biāo)志檢測(cè)聯(lián)合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用。方法選取惡性胸腔積液患者120例，根據(jù)檢查方法不同分為兩組，對(duì)照組采用腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)診斷惡性胸腔積液，實(shí)驗(yàn)組采用腫瘤標(biāo)志檢測(cè)聯(lián)合胸腔鏡，比較兩種方法的惡性胸腔積液陽(yáng)性檢出率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)胸腔鏡檢查的陽(yáng)性檢出率為96.67%；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組行聯(lián)合檢測(cè)，惡性胸腔積液的陽(yáng)性檢出率明顯升高(P<0.05)。結(jié)論腫瘤標(biāo)志檢測(cè)聯(lián)合胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液診斷的檢出率高于單純使用一種檢測(cè)手段，對(duì)臨床惡性胸腔積液的早期診斷和早期治療有重要意義。

關(guān)鍵詞〔〕腫瘤標(biāo)志物；胸腔鏡；聯(lián)合檢測(cè)；惡性胸腔積液

第一作者：吳海洪(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病診治研究。

胸膜腔位于肺和胸壁之間，在生理狀況下，臟、壁層胸膜表面有約1～30 ml的液體，起潤(rùn)滑作用〔1〕。當(dāng)發(fā)生如肺、胸膜及其他肺外疾病均可導(dǎo)致胸膜內(nèi)液體的形成過(guò)快或吸收不及時(shí)而形成胸腔積液〔2〕。胸腔積液會(huì)影響肺功能，是胸膜疾病最多的癥狀之一。惡性胸腔積液在腫瘤患者中較為常見，惡性腫瘤的死亡患者中有15%發(fā)生了惡性胸腔積液〔3〕。惡性胸腔積液的診斷對(duì)患者的早期治療及預(yù)后都具有重要意義。目前臨床常用的胸腔積液的診斷方法有很多種，包括胸腔積液脫落細(xì)胞檢查、穿刺化驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)等〔4〕，但其診斷的敏感性不高，且盲目胸部穿刺給患者帶來(lái)的痛苦大，且檢出率不理想。胸腔鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的窺鏡技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，最重要的是其可以直接窺視病灶，提高診斷的準(zhǔn)確率〔5〕，并且可以取多部位的活檢，以明確病因?，F(xiàn)已成為臨床胸腔積液的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”〔6〕。但臨床聯(lián)合應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物及胸腔鏡診斷惡性胸腔積液的研究尚少。本研究探討胸腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)惡性胸腔積液的診斷敏感性和準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年6月至2012年12月我院呼吸科收治住院的惡性胸腔積液患者120例，男79例，女41例，年齡50～80歲，按檢查手段不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者一般資料相比無(wú)顯著差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況(n=60)

組別男/女(n)平均年齡(x±s,歲)腫瘤類型(n)肺癌鱗癌腺癌小細(xì)胞癌乳腺癌胃癌對(duì)照組38/2253.38±2.0121221421實(shí)驗(yàn)組41/1955.17±1.9319201533

實(shí)驗(yàn)組采用腫瘤標(biāo)志檢測(cè)聯(lián)合胸腔鏡，對(duì)照組采用腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)診斷惡性胸腔積液。所有患者均經(jīng)CT及胸部B超確診為胸腔積液。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)胸腔穿刺檢測(cè)在胸液中找到腫瘤細(xì)胞或者經(jīng)確診為肺或其他部位的惡性腫瘤伴胸腔積液；患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查各指標(biāo)正常，無(wú)胸腔鏡檢查禁忌證，所有患者同意進(jìn)行試驗(yàn)措施，并簽署知情同意書。排除患有低蛋白血癥或者淋巴管阻塞者、其他疾病引起的胸腔積液、其他重要臟器危重疾病者、不同意進(jìn)行試驗(yàn)措施者。

1.2方法

1.2.1胸腔鏡檢查方法對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行胸腔鏡檢查。檢查前對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，確保無(wú)胸膜腔粘連，胸水較少患者可在胸腔內(nèi)注射生理鹽水300～500 ml，或者胸腔內(nèi)注射過(guò)濾空氣400～500 ml制作人工氣胸。肌肉注射安定5～10 mg。患者取健側(cè)臥位，局部麻醉至胸膜后，肋間隙平行肋骨切開皮膚，插入金屬套管，直到胸膜腔內(nèi)，經(jīng)套管插入內(nèi)科胸腔鏡，首先抽出胸腔積液，順次觀察臟層胸膜、壁層胸膜和膈胸膜，檢查結(jié)束置引流管行閉式引流。檢查過(guò)程中注意檢測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。

1.2.2腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)所有患者經(jīng)彩超定位胸水位置，并確定穿刺點(diǎn)，局部麻醉穿過(guò)胸膜回抽見胸水抽出麻醉針，進(jìn)行穿刺見有胸水流出后，留取胸腔積液5 ml，應(yīng)用羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199的水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析法，使用Turkey檢驗(yàn)進(jìn)行組間檢驗(yàn)、校正。

2結(jié)果

2.1腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果兩組腫瘤標(biāo)志物水平均顯著高于正常值范圍，但兩組患者之間各指標(biāo)的水平無(wú)差異(P>0.05)，兩組惡性胸腔積液陽(yáng)性檢出率無(wú)差異(P>0.05),見表2。

2.2胸腔鏡檢查結(jié)果根據(jù)胸腔鏡檢查結(jié)果顯示，肺癌腺癌為多發(fā)結(jié)節(jié)，呈彌散狀，胸膜可見胸膜肥厚，結(jié)節(jié)以及腫塊,也可出現(xiàn)潰瘍樣病變(圖1A,B)；肺癌鱗癌多為結(jié)節(jié)影,在壁層胸膜上，呈多發(fā)、彌漫狀，也可為片狀凸起，胸腔鏡下可見菜花樣腫塊(圖1C,D)；肺癌小細(xì)胞癌可見大小不等的結(jié)節(jié)，散在生長(zhǎng)，前胸壁可見新生物及少量白色纖維素沉積(圖1E,F)；腫瘤轉(zhuǎn)移病變可見大小不等結(jié)節(jié)，呈白色粟粒樣，融合成片，可見胸膜粘連(圖1G,H)。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)胸腔鏡檢查的陽(yáng)性檢出率為96.67%。見表3，圖1。

2.3兩組患者惡性胸腔積液陽(yáng)性檢出率比較與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者惡性胸腔積液的陽(yáng)性檢出率明顯升高(96.67% vs 88.33%,χ2=12.373,P=0.004)。

組別NSE(μg/ml)CEA(μg/ml)CA125(U/ml)CA199(U/ml)檢出率(%)對(duì)照組231.16±36.74165.73±54.381232.37±341.76143.76±28.5388.33實(shí)驗(yàn)組244.56±31.36168.83±61.721198.83±297.46151.36±31.3696.67

表3胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液陽(yáng)性檢出率

惡性腫瘤n檢出數(shù)(n)檢出率(%)胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌201995.0胸膜轉(zhuǎn)移性鱗癌1919100.0胸膜轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌1515100.0胸膜轉(zhuǎn)移性乳腺癌33100.0胸膜轉(zhuǎn)移性胃癌3266.67合計(jì)605896.67

A、B為肺癌腺癌胸膜轉(zhuǎn)移；C、D為肺癌鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移；E、F為肺癌小細(xì)胞癌胸膜轉(zhuǎn)移；G、H為其他腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移圖1　惡性胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

3討論

正常人的胸腔為負(fù)壓，有利于肺進(jìn)行正常的呼吸運(yùn)動(dòng)。胸膜腔位于肺和胸壁之間，胸膜之間有液體，并隨著循環(huán)的壓力梯度在胸膜、胸膜腔一級(jí)淋巴管中循環(huán)。在生理情況下，這些液體處于形成和吸收的動(dòng)態(tài)平衡中。病理狀態(tài)下，由于這種動(dòng)態(tài)平衡被打破，因此會(huì)出現(xiàn)大量的胸腔積液，破壞肺的正常復(fù)張，從而影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。胸腔積液的產(chǎn)生病因有多種且不易診斷，主要有腫瘤和結(jié)核疾病引起，分為良性胸腔積液和惡性胸腔積液。其中惡性胸腔積液多由腫瘤引起，約占全部惡性胸腔積液的20%～30%〔7〕。臨床上常見的診斷方法有：細(xì)菌培養(yǎng)、胸腔積液穿刺化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，但仍有一部分的病例不能明確診斷明確其病因，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，在臨床上被廣泛用于胸腔積液的病因診斷。胸腔鏡能夠直接窺視病灶，并進(jìn)行活檢，避免盲目活檢給患者帶來(lái)的痛苦。

研究表明〔8〕，當(dāng)胸膜被癌組織侵襲時(shí)，腫瘤標(biāo)志物的水平明顯升高，會(huì)加速在癌細(xì)胞合成，并釋放至漿膜腔，聚集在胸腔積液中，且在胸腔積液中的水平高低提示了癌細(xì)胞數(shù)量的多少。且由于胸腔積液內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物無(wú)法被循環(huán)和代謝，因此，其在胸腔積液中的水平明顯高于外周血〔9〕。其中，CEA作為一種大分子量的糖蛋白，提取自結(jié)腸腺癌組織，是一種廣譜性較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物〔10〕。有研究表明〔11〕，CEA可診斷多種類型的腫瘤。在胸腔積液中，CEA 陽(yáng)性表達(dá)最高，因此臨床多用CEA聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物用于腫瘤的診斷。CA125最初用于卵巢癌的診斷并且具有較高的特異性〔12〕。 研究表明〔13〕，CA125可以作為肺癌的腫瘤標(biāo)志物，可用于良惡性胸腔積液的鑒別。NSE被認(rèn)為是診斷小細(xì)胞肺癌的重要首選指標(biāo)，約80%的小細(xì)胞肺癌患者伴有NSE水平的升高〔14〕。CA199主要用于消化道腫瘤的診斷,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，CA199也可用于肺癌及乳腺癌等的診斷〔15〕。因此，以上4種腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷具有重要意義。但除腫瘤以外的疾病造成的胸腔積液以及檢測(cè)過(guò)程中造成的誤差造成的假陽(yáng)性結(jié)果仍會(huì)造成一些患者診斷的不準(zhǔn)確。

胸腔鏡技術(shù)是近年來(lái)廣泛使用的一項(xiàng)操作技術(shù)，可直觀地觀察胸膜腔的病變與否。有研究提示適用于不明原因的胸腔積液診斷以及鑒別診斷、肺癌以及頑固性胸腔積液的診斷〔16〕。有研究〔17〕表明，胸腔鏡檢查的診斷率約80%～93%。本研究實(shí)驗(yàn)組患者的肺癌鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌等均能被準(zhǔn)確地檢測(cè)出來(lái)，其檢查診斷的敏感率達(dá)到96.67%。本實(shí)驗(yàn)采用前端可以彎曲的胸腔鏡，其具有操作性好,觀察范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，可直接觀察膜腔,并且可以進(jìn)行活檢取材,因此診斷相對(duì)準(zhǔn)確且價(jià)值大，快速準(zhǔn)確。對(duì)其他檢查手段不能明確診斷的胸腔積液類型能夠明確診斷。本實(shí)驗(yàn)表明胸腔鏡用于輔助診斷可以明顯提高患者惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率。

本研究通過(guò)對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和胸腔鏡的檢查，證實(shí)了腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合胸腔鏡檢查能夠大大提高對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性和準(zhǔn)確率。但本研究樣本的數(shù)量和胸腔積液的病因等方面還不夠完善，在下一步研究中，我們將對(duì)本研究的結(jié)果做進(jìn)一步的分析，為臨床胸腔積液的準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：海南省應(yīng)用技術(shù)研發(fā)與示范推廣專項(xiàng)(No.ZDXM2015073)

中圖分類號(hào)〔〕R73〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6824-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.081