費(fèi)東生　楊鎖柱　潘道卓　于曉提　宋文雨　韓　旭

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江　哈爾濱　150000)

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不同閉環(huán)通氣模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病脫機(jī)影響的比較

費(fèi)東生楊鎖柱潘道卓于曉提宋文雨韓旭

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱150000)

摘要〔〕目的比較閉環(huán)通氣模式適應(yīng)性支持通氣(ASV)與指令分鐘通氣(MMV)兩種通氣模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸機(jī)撤離的效果。方法60例接受機(jī)械通氣的COPD患者隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字法)分為ASV組(30例)和MMV組(30例)進(jìn)行脫機(jī)，分別記錄兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ以及脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間、血?dú)夥治龅葦?shù)據(jù)。兩組患者除脫機(jī)時(shí)機(jī)械通氣模式不同外，其他處理均相同，統(tǒng)計(jì)兩組患者的脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)成功率、再插管率以及重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間、住重癥醫(yī)學(xué)科病死率。脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)為脫機(jī)拔管48 h以上未再進(jìn)行機(jī)械通氣。結(jié)果ASV組的脫機(jī)時(shí)間少于MMV組(P=0.000 1)、ASV組的總機(jī)械通氣時(shí)間少于MMV組(P=0.029)，但重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間ASV組與MMV組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)。脫機(jī)成功率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.316)，脫機(jī)48 h后接受無創(chuàng)通氣比率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.754)，再插管率兩組間無差異(P=0.640)。重癥醫(yī)學(xué)科住院病死率兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.553)。結(jié)論通過閉環(huán)通氣模式對(duì)COPD患者進(jìn)行脫機(jī)，適應(yīng)性支持通氣與指令分鐘通氣相比，可以顯著縮短脫機(jī)時(shí)間，但仍需要大樣本、多中心的前瞻性對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞〔〕慢性阻塞性肺疾??；閉環(huán)通氣模式；適應(yīng)性支持通氣；指令分鐘通氣；脫機(jī)

第一作者：費(fèi)東生(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事多器官功能障礙綜合征的基礎(chǔ)和臨床研究。

呼吸機(jī)撤離是慢性性塞性肺病(COPD)患者治療的難點(diǎn)，脫機(jī)延遲將導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴以及增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。自主呼吸試驗(yàn)法和閉環(huán)通氣模式進(jìn)行脫機(jī)被廣泛應(yīng)用于臨床。閉環(huán)通氣模式是指智能系統(tǒng)在呼吸機(jī)送氣過程中，根據(jù)患者的呼吸狀況，能夠更早地判斷患者的自主呼吸能力，自動(dòng)在控制通氣與輔助通氣之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，通過對(duì)自主呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確判斷自主呼吸的能力〔1〕。本研究旨在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究兩種閉環(huán)通氣模式對(duì)COPD患者脫機(jī)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者60例，參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診治標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，所有患者機(jī)械通氣時(shí)間均至少24 h。所有患者轉(zhuǎn)換成閉環(huán)通氣模式及進(jìn)行呼吸機(jī)撤離的標(biāo)準(zhǔn)：①二氧化碳分壓(PCO2)達(dá)到緩解期水平；②氧合指數(shù)(PO2/FIO2)≥200 mmHg；呼氣末正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O；吸入氧濃度(FIO2)≤40%；pH≥7.35，氧分壓(PO2)≥55 mmHg；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要血管活性藥治療；④有自主呼吸且具備良好的咳嗽能力；⑤意識(shí)清楚；⑥無代謝紊亂；⑦無明顯發(fā)熱。

1.2方法

1.2.1患者分組按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為適應(yīng)性支持通氣(ASV)組、指令分鐘通氣(MMV)組。兩組的年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分、PO2、PCO2、FIO2、PEEP、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)分、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2.2ASV撤機(jī)法將患者的理想體重、氣道壓力報(bào)警上限設(shè)置為低于當(dāng)前設(shè)置的壓力報(bào)警上限10 cmH2O，分鐘通氣量設(shè)置為保持COPD緩解期PCO2水平的分鐘通氣量。流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置為1.5～2.5 L/min；PEEP設(shè)置在5 cmH2O，F(xiàn)IO2設(shè)置在40%。當(dāng)輸出參數(shù)中同步間歇指令通氣頻率=0且PSV≤8 cmH2O時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離并拔除氣管插管。

指標(biāo)ASV組MMV組P值年齡(歲)72.7±6.772.8±5.00.931性別(男)〔n(%)〕16(53.3)16(53.3)1.000體重(kg)68.5±6.970.5±7.50.276糖尿病〔n(%)〕6(20.0)9(30.0)0.371高血壓〔n(%)〕5(16.7)4(13.3)0.717腦血管病〔n(%)〕3(10.0)4(13.3)0.687心力衰竭〔n(%)〕5(16.7)3(10.0)0.447APACHEⅡ評(píng)分18.6±2.518.8±2.30.832CPIS評(píng)分3.9±0.83.5±0.80.093動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2(mmHg)71.0±2.671.9±2.70.174PCO2(mmHg)61.8±3.862.3±5.40.643pH7.37±0.027.38±0.010.651乳酸1.18±0.381.13±0.360.627FIO20.380±0.0240.377±0.0250.609PEEP(cmH2O)4.97±0.7185.03±0.7180.720呼吸頻率(次/min)17.9±1.8017.9±2.630.157脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間(min)93.3±6.995.8±6.20.145白色紙片法得分3.17±0.753.20±0.810.868

1.2.3MMV撤機(jī)法選擇MMV模式，根據(jù)控制通氣時(shí)PCO2達(dá)到緩解期水平的監(jiān)測(cè)分鐘通氣量設(shè)置目標(biāo)分鐘通氣量，流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置為1.5～2.5 L/min；PEEP設(shè)置在5 cmH2O，F(xiàn)IO2設(shè)置在40%，PSV水平依據(jù)患者呼吸狀況設(shè)定在目標(biāo)壓力支持水平加5 cmH2O。通過監(jiān)測(cè)淺快指數(shù)(目標(biāo)為≤105)，調(diào)整PSV水平，直至PSV水平降低到8～12 cmH2O后患者仍能達(dá)到上述呼吸機(jī)撤離的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師進(jìn)行脫機(jī)拔管。

1.2.4觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、體重、APACHEⅡ評(píng)分、PO2、PCO2、FIO2、PEEP、呼吸頻率、CPIS評(píng)分、總機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣撤離時(shí)間、脫機(jī)成功率、重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間和住院生存率。脫機(jī)時(shí)間指患者轉(zhuǎn)換成閉環(huán)通氣模式到完全撤離機(jī)械通氣的時(shí)間。脫機(jī)成功定義為呼吸機(jī)撤離48 h以上且未再次氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)通氣，脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)則相反。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩種不同閉環(huán)通氣模式對(duì)機(jī)械通氣撤離時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間和重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間的影響ASV組的脫機(jī)時(shí)間〔(39.8±6.8)h〕短于MMV組〔(46.6±6.5)h〕(P=0.000 1)，總機(jī)械通氣時(shí)間〔(136.4±7.0)h〕短于MMV組〔(140.9±8.3)h〕(P=0.029)。兩組ICU住院時(shí)間比較〔ASV組(185.9± 6.3)h，MMV組(188.8± 7.0)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)。

2.2兩種不同閉環(huán)通氣模式對(duì)脫機(jī)成功率、重癥醫(yī)學(xué)科住院病死率和住院病死率的影響ASV組的脫機(jī)成功率〔26例(86.7%)〕略高于MMV組〔23例(76.7%)〕，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.316)，而且脫機(jī)后48 h需要接受無創(chuàng)通氣率ASV組與MNV組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔6例(16.7%)vs 7例(20.0%)〕(P=0.754)，再插管率兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔2例(6.7%)vs 3例(10.0%)〕(P=0.640)。ICU住院病死率〔1例(3.3%)vs 2例(6.7%)〕和總住院病死率〔均2例(6.7%)〕兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3討論

閉環(huán)通氣模式是指在呼吸機(jī)送氣過程中，呼吸機(jī)自動(dòng)在控制通氣與輔助通氣之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，部分閉環(huán)通氣模式尚能自動(dòng)地測(cè)量患者的一些呼吸力學(xué)指標(biāo)(如順應(yīng)性、氣道阻力等)，并根據(jù)患者的呼吸力學(xué)變化自動(dòng)地調(diào)節(jié)呼吸模式和呼吸機(jī)參數(shù)，在滿足患者的通氣需求前提下，可以提高人機(jī)協(xié)調(diào)性、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、減少呼吸做功。而且一旦輸出參數(shù)達(dá)到設(shè)定脫機(jī)的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)自動(dòng)提示臨床醫(yī)生脫機(jī)。因此有研究表明閉環(huán)通氣模式可以更早地發(fā)現(xiàn)患者的自主呼吸能力，有可能更早發(fā)現(xiàn)脫機(jī)時(shí)機(jī)，縮短脫機(jī)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與MMV相比，ASV可以明顯縮短COPD患者的脫機(jī)時(shí)間，這可能與ASV和MMV的工作原理差異有關(guān)。MMV時(shí)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的參數(shù)為患者的分鐘通氣量。若監(jiān)測(cè)到的實(shí)際分鐘通氣量大于或等于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)保持支持水平不變；若監(jiān)測(cè)的實(shí)際分鐘通氣量小于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)則給予額外的定容指令通氣補(bǔ)足預(yù)設(shè)值與監(jiān)測(cè)值之間的差額，但是PSV水平不能自動(dòng)調(diào)節(jié)，仍需人為調(diào)整。無法識(shí)別淺快呼吸是MMV最大的缺陷，同樣是6 L的分鐘通氣量，患者可以表現(xiàn)為125 ml的潮氣量、48次/min的呼吸頻率；也可以表現(xiàn)為500 ml的潮氣量、12次/min的呼吸頻率，但是兩者的通氣效果截然不同。ASV也是一種以控制通氣和輔助通氣相互轉(zhuǎn)換的通氣方式，可以理解成以PC-SIMV+PSV為基礎(chǔ)的MMV，根據(jù)每個(gè)呼吸周期測(cè)定的呼吸力學(xué)指標(biāo)自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出參數(shù)，無需人工調(diào)節(jié)。啟動(dòng)適應(yīng)性支持通氣模式時(shí)，呼吸機(jī)首先會(huì)以SIMV模式連續(xù)輸送5次試驗(yàn)性通氣，測(cè)量出潮氣量、呼氣峰流速等參數(shù)，進(jìn)而計(jì)算出肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和呼氣時(shí)間常數(shù)。再根據(jù)Otis公式，計(jì)算出保證呼吸做功最小的理想潮氣量和呼吸頻率。以后每個(gè)呼吸周期系統(tǒng)會(huì)將實(shí)測(cè)潮氣量、實(shí)測(cè)呼吸頻率分別與理想潮氣量、理想呼吸頻率進(jìn)行比較，多則減少，少則增加。呼吸力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)計(jì)算出肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力的變化，重新計(jì)算出保證呼吸做功最小的理想呼吸頻率和潮氣量，仍然力求以最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率和潮氣量來達(dá)到預(yù)設(shè)的分鐘通氣量，同時(shí)也避免了淺快呼吸。當(dāng)輸出參數(shù)的SIMV頻率=0且PSV≤8 cmH2O時(shí)，提示可以脫機(jī)〔3〕。ASV是根據(jù)每次呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)來調(diào)整輸出參數(shù)在每個(gè)呼吸周期對(duì)PSV水平進(jìn)行調(diào)整，而MMV不能自動(dòng)對(duì)PSV水平調(diào)整，不如ASV模式對(duì)PSV水平調(diào)整快速、準(zhǔn)確、直接。因此ASV能夠更快達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，更早發(fā)現(xiàn)脫機(jī)時(shí)機(jī)，縮短脫機(jī)時(shí)間。與MMV組相比，ASV可以縮短COPD患者的脫機(jī)時(shí)間，但是ICU住院時(shí)間與MMV相比并沒有顯著性差異，這可能是由于本研究的研究對(duì)象相同，均為接受有創(chuàng)通氣的COPD患者。此類患者屬細(xì)小氣道結(jié)構(gòu)性肺病，即使成功撤離有創(chuàng)通氣并拔除氣管插管，也需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)，以備再插管或使用無創(chuàng)通氣。

本研究結(jié)果顯示，脫機(jī)成功率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與MMV組常規(guī)監(jiān)測(cè)淺快指數(shù)(目標(biāo)為≤105)有關(guān)。ASV通氣自動(dòng)監(jiān)測(cè)每個(gè)呼吸周期的呼吸力學(xué)參數(shù)，輸出最低的氣道壓力、最合適的呼吸頻率和潮氣量，可以有效避免淺快呼吸。無法識(shí)別淺快呼吸是MMV最大的缺陷，常規(guī)監(jiān)測(cè)淺快指數(shù)可以有效彌補(bǔ)這方面的缺陷，盡管不如ASV自動(dòng)調(diào)整PSV水平快速，但是仍然可以根據(jù)呼吸力學(xué)調(diào)整PSV水平，避免淺快呼吸，不足之處就是需要人為反復(fù)調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。但ASV自動(dòng)監(jiān)測(cè)每個(gè)呼吸周期的呼吸力學(xué)動(dòng)態(tài)參數(shù)較靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)相比仍欠準(zhǔn)確〔4〕。再插管率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與所有患者均經(jīng)過白色卡片實(shí)驗(yàn)的測(cè)試，具有良好的氣道保護(hù)能力有關(guān)。本研究中脫機(jī)后48 h需要接受無創(chuàng)通氣的比例兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究中閉環(huán)通氣模式設(shè)有類似的脫機(jī)參考指標(biāo)(MMV時(shí)PSV水平為8～12 cmH2O)有關(guān)，ASV和MMV均能準(zhǔn)確地篩選出具備脫機(jī)能力的患者。脫機(jī)后48 h需要接受無創(chuàng)通氣比率兩種模式無明顯差別。提示閉環(huán)通氣模式僅能提示脫機(jī)的時(shí)機(jī)，并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否需要無創(chuàng)通氣的序貫治療，有創(chuàng)通氣-無創(chuàng)通氣的序貫治療仍然是提高COPD患者脫機(jī)成功率、避免再插管的重要手段。

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〔2015-10-30修回〕

(編輯曲莉)

中圖分類號(hào)〔〕R863.5〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6816-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.077