曹振學(xué)

(淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科，河南 信陽 464400)

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腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診治體會

曹振學(xué)

(淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科，河南 信陽 464400)

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；出血；自發(fā)性破裂

腎腫瘤自發(fā)性破裂臨床上較少見，一旦發(fā)病，病情較急，是泌尿外科急癥之一,該病多發(fā)于腎錯構(gòu)瘤，腎惡性腫瘤也可發(fā)生。我科于2000年6月至2014年12月共收治11例腎腫瘤自發(fā)性破裂患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組我科2000年6月至2014年12月收治的11例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血患者，其中男4例，女7例；左側(cè)5例，右側(cè)6例；年齡35～67歲，中位年齡51歲。11例患者發(fā)病前均無明顯外傷史，10例發(fā)生于日?；顒?、情緒激動、大笑后，1例發(fā)生于夜間睡眠時。發(fā)病時均有不同程度的患側(cè)腰痛及上腹疼痛。有3例發(fā)病時腰腹疼痛劇烈，伴惡心嘔吐，查體：急性病容，貧血貌，患側(cè)腎區(qū)可觸及包塊，失血性休克。

1.2檢查方法11例患者均行B超檢查及CT平掃加增強掃描，其中3例術(shù)前診斷為腎細胞癌破裂出血，7例診斷為腎錯構(gòu)瘤破裂出血，1例術(shù)前無法確定腫瘤性質(zhì)，均顯示腎周有血腫存在。有3例腎錯構(gòu)瘤較大，分別為11 cm×10 cm、11 cm×11 cm、9 cm×9 cm，3例均伴有腹膜后腎周較大血腫。

1.3治療方法11例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血患者，術(shù)前CT檢查3例診斷為腎癌患者行腎癌根治性切除術(shù)；術(shù)前CT檢查7例診斷為腎錯構(gòu)瘤的患者3例瘤體巨大，腎周血腫較多者行患腎切除術(shù)，4例行腫瘤剜除術(shù)；1例術(shù)前CT檢查未能明確診斷者，術(shù)中快速病理檢查診斷為腎錯構(gòu)瘤破裂出血行腎部分切除術(shù)。

2結(jié)果

本組11例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理診斷3例為腎透明細胞癌，8例為腎錯構(gòu)瘤。術(shù)后隨訪6個月～3 a。3例腎癌患者術(shù)后每6個月行胸腹部CT檢查，2例未見復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后1 a出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大及肺部轉(zhuǎn)移。8例腎錯構(gòu)瘤患者，其中5例保留腎單位手術(shù)患者每6個月查B超1次，未見復(fù)發(fā)；3例腎切除術(shù)患者，每6個月復(fù)查對側(cè)腎功能未發(fā)現(xiàn)異常。

3討論

腎腫瘤自發(fā)性破裂一般無明確的外傷史，但外力的作用是誘發(fā)腫瘤出血的主要原因，有時甚至僅是腹壓增高，如劇烈的咳嗽、大笑、用力排便等[1]。本病雖較少見，但常發(fā)病較突然，屬于泌尿外科急癥之一。該病發(fā)生時如果出血量大，可造成失血性休克，危及患者生命，因此，診斷明確，處理得當(dāng)，才能收到較好的療效。

腎腫瘤自發(fā)性破裂出血，最多見于腎錯構(gòu)瘤和腎細胞癌，這可能與兩者的病理學(xué)特征有關(guān)。腎錯構(gòu)瘤無完整包膜，但界限清，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生，鏡檢時病變?yōu)橹?、血管、平滑肌和纖維組織混合體，以不同比例，構(gòu)成腫瘤內(nèi)豐富的發(fā)育畸形而缺乏彈力層的血管，是其破裂的臨床病理學(xué)基礎(chǔ)。腎錯構(gòu)瘤中各種組織成熟程度不一，有些有生長活躍的平滑肌和纖維組織，以致瘤體快速生長，血供增加，可因輕微的外傷導(dǎo)致破裂，或自發(fā)性破裂出血[2]。惡性腫瘤自發(fā)性破裂出血，以腎細胞癌多見，原因可能是腎細胞癌血管豐富且迂曲，生長快，管壁脆，易破裂出血，導(dǎo)致局部壞死，進而穿破腎包膜或腎盂造成腎破裂出血[3]。腎腫瘤破裂出血可分為腫瘤內(nèi)出血和腫瘤破裂出血形成腎周圍血腫，后者多見于腫瘤位于腎臟一極或近包膜的患者。腎腫瘤自發(fā)性破裂出血一般無明確外傷史，但是外力作用是誘發(fā)腫瘤破裂出血的主要原因。本組患者均無明確外傷史，也無明顯誘因。

腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷，應(yīng)根據(jù)發(fā)病時的表現(xiàn)、體征及輔助檢查結(jié)果進行。破裂出血的臨床表現(xiàn)與腎腫瘤破裂出血量有關(guān)，出血量大時患者往往出現(xiàn)患側(cè)腰腹部劇痛，有時伴惡心、嘔吐、出冷汗、休克等，患側(cè)上腹部可觸及腫塊。輕度和局限性包膜下，或腎周筋膜內(nèi)的出血，腰腹部疼痛癥狀較輕，患側(cè)腹部有壓痛，腎區(qū)有叩擊痛[4]。B超檢查?？梢悦鞔_腎周血腫和可疑腎實性占位出血，僅少數(shù)患者可明確腫瘤性出血。CT具有密度和空間分辨率高的特點，對腫塊檢出率近100%，腫瘤的正確診斷率達95%。CT平掃及增強有較高的診斷價值，并可區(qū)別腎錯構(gòu)瘤和腎細胞癌破裂出血[5]，同時還可以準確迅速顯示出血程度、范圍和對側(cè)腎臟情況，而且有助于發(fā)現(xiàn)某些潛在的與血腫相關(guān)的病變，增強和連續(xù)薄層橫切掃描還可以發(fā)現(xiàn)潛伏的微小病灶，因此，CT可作為首選的檢查方法[3]。本組11例患者經(jīng)CT檢查，其中10例得到正確診斷。由于該病起病急，且受血腫的影響，術(shù)前影像學(xué)檢查有時不能獲得準確的診斷，術(shù)中快速病理檢查是非常必要的。本組1例根據(jù)術(shù)中快速病理檢查進行確診。

腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的治療方案選擇與腫瘤的性質(zhì)、位置、大小、出血的嚴重程度和患者的一般情況有關(guān)。手術(shù)治療是其主要治療方法，對腫瘤較大、出血量多、持續(xù)性出血、病情不穩(wěn)定或明確為惡性腫瘤者，除積極的抗休克、輸血處理之外，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，包括剖腹探查術(shù)、腎切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)，也可以經(jīng)腎動脈栓塞治療后再行手術(shù)治療。良性腫瘤，如腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血，除非腫塊大、出血量多、病情嚴重，一般宜采取保腎手術(shù)。孤立腎、對側(cè)腎功能不良及雙側(cè)腎同時發(fā)生自發(fā)性破裂出血者，也應(yīng)盡量保留功能腎單位[3]。對于體積較小，位于腎兩極及外側(cè)位置表淺的錯構(gòu)瘤可行腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中可不阻斷腎蒂，用手壓迫腎止血[6]，可減少腎功能損害及腎蒂血管損傷的風(fēng)險。

參考文獻：

[1]范志強，李啟忠，劉建軍,等.腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志，2008,23(7)：496-498.

[2]馬慧茹 .腎錯構(gòu)瘤臨床與病理分析[J].臨床薈萃，1996,11(5)：237.

[3]余家琦，楊國勝，蔡松良,等.自發(fā)性腎周出血的診治(附31例報告) [J].中華泌尿外科雜志,2003，24(8)：524-526.

[4]孔垂?jié)?，李振華，劉同才，等.自發(fā)性腎破裂.中華泌尿外科雜志,1999,20(4):214-216.

[5]吳階平，那彥群，郭振華.實用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:129.

[6]梅驊.泌尿外科學(xué)手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013: 37-39.

(收稿日期：2015-08-19)

[中圖分類號]R737.11；R730.6

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-5412(2016)02-0156-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.020

作者簡介：曹振學(xué)(1966-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。