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老年患者泌尿系感染大腸埃希菌耐藥性分析

老年人由于身體各項功能退化[1]及疾病的長期治療，使得泌尿系統(tǒng)黏膜防御能力下降，容易導致細菌感染。近年來由于臨床抗菌藥物使用的增多、頻率的增加以及不合理的聯(lián)合應用，使得細菌的耐藥性增加，治療周期延長，反過來增加了其合并感染及并發(fā)癥的可能，大大增加了臨床上老年感染患者的治療難度。有研究表明，大腸埃希菌是老年患者泌尿系感染的重要致病菌，臨床感染日益增多，且呈多重耐藥性[2-5]，是臨床治療的難點。開展對大腸埃希菌耐藥性的調查分析，有利于指導臨床有效選取和合理使用抗菌藥物，并根據(jù)實際情況選擇個體化治療方案，提高治愈率，縮短治療療程，為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據(jù)，對大腸埃希菌感染治療具有普遍參考價值。本研究篩選了60歲以上的老年住院人群作為研究對象，回顧分析了其大腸埃希菌藥物敏感性情況，為臨床老年人泌尿系感染的治療提供試驗依據(jù)。

材料和方法

一、材料

1．菌株來源837株大腸埃希菌分離自上海建工醫(yī)院2011年8月至2014年7月住院患者的中段尿液樣本，2011年8月至2012年7月233株、2012年8月至2013年7月286株、2013年8月至2014年7月318株，其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases， ESBLs)菌株525株?；颊吣?86例，女651例,年齡(81±21)歲，符合泌尿系統(tǒng)感染診斷標準(革蘭陰性桿菌菌落計數(shù)：105cfu/mL)。所有菌株均經過ATB細菌鑒定藥物敏感性分析儀及其配套的ID 32E鑒定板條(法國生物梅里埃公司)鑒定，同一患者的重復菌株只統(tǒng)計1次。

2．質控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)由上海市臨床檢驗中心提供，肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)由上海復祥生物科技有限公司提供。

二、方法

1．藥物敏感性試驗采用ATB細菌鑒定藥物敏感性分析儀及其配套的G-5藥物敏感性板條進行體外藥物敏感性分析。0.85% NaCl及培養(yǎng)基均由法國生物梅里埃公司提供。水解酪蛋白胨平板由上?？片敿紊锛夹g有限公司提供。

2．ESBLs檢測 (1)初篩試驗：用ATB細菌鑒定分析儀進行初篩試驗。所有對頭孢他啶(1 μg/mL)表現(xiàn)出耐藥的腸桿菌被視為潛在的ESBLs產生者，需進行確證試驗。(2)確證試驗：采用頭孢他啶(30 μg/片)、頭孢他啶-克拉維酸(30/10 μg/片)、頭孢噻肟(30 μg/片)、頭孢噻肟-克拉維酸(30/10 μg/片)紙片進行確證試驗。將待測菌落均勻涂片于水解酪蛋白胨平板，35 °C孵育18 h，測量2組藥物敏感性紙片的抑菌圈直徑，若任何一組含克拉維酸的藥物敏感性紙片與相應不含克拉維酸的藥物敏感性紙片的抑菌圈直徑相差≥5 mm，可判定為產ESBLs菌株。

三、統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.4軟件進行統(tǒng)計分析，產酶菌株及非產酶菌株的耐藥率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、近3年老年患者泌尿系感染中大腸埃希菌的陽性檢出率

近3個年度老年住院患者泌尿系感染陽性檢出病例分別為511、639及724例，大腸埃希菌所占比例分別為45.6%、44.8%及43.9%，老年住院患者泌尿系感染有顯著增長，但其中大腸埃希菌感染所占比例無明顯變化(P>0.05)。見圖1。

圖1　近3個年度泌尿系感染病例及其中

二、大腸埃希菌的抗菌藥物敏感性

藥物敏感性結果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南及美羅培南的敏感性均為100.0%；對阿米卡星、阿莫西林-克拉維酸及哌拉西林-克拉維酸均保持較高的敏感性，耐藥率<17.0%；對頭孢西丁及奈替米星均較為敏感，耐藥率約為30.0%。大腸埃希菌對慶大霉素、妥布霉素、復方磺胺甲口惡唑、替卡西林-克拉維酸及第2代至第4代頭孢類抗菌藥物的敏感性較低，其耐藥率>49.0%，多在57.0%以上；對青霉素類抗菌藥物、第1代頭孢菌素及環(huán)丙沙星的敏感性進一步降低，耐藥率>83.0%。3個統(tǒng)計年度的ESBLs陽性菌株分別為132、187及206株，呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3個年度老年患者泌尿系感染大腸埃希菌耐藥率情況　(%)

注：R，耐藥率；I，中敏率；S，敏感率；*3個年度ESBLs陽性菌株分別為132、187及206株 (P= 0.079)

討論

老年人由于機體功能減退，常伴有慢性基礎疾病，免疫力減退[6]，因而成為泌尿系統(tǒng)感染的高危人群。老年人泌尿系統(tǒng)感染經常表現(xiàn)不典型，容易誤診或漏診，不能及時開展針對性治療，因而反復發(fā)作，耐藥概率大[7]。大腸埃希菌是泌尿系統(tǒng)感染的主要致病菌，而近年來臨床用藥的盲目性及不規(guī)范性，使得大腸埃希菌的多重耐藥現(xiàn)象廣泛出現(xiàn)，由此成為老年患者死亡率增加和醫(yī)療費用增長的重要因素，應該引起高度關注。

上海建工醫(yī)院老年人群泌尿系統(tǒng)感染檢出的大腸埃希菌耐藥情況與文獻報道的中年及兒童患者的耐藥情況具有相似性[8-9]，均對青霉素及頭孢類抗菌藥物普遍耐藥，對碳青霉烯類抗菌藥物則較為敏感。本研究中，大腸埃希菌對青霉素類抗菌藥物、第1代頭孢菌素及環(huán)丙沙星的敏感率甚至不足10.0%，這可能與相關抗菌藥物長期大量使用有關[10-11]；但青霉素類抗菌藥物與克拉維酸聯(lián)合使用可以顯著增強大腸埃希菌的敏感性，提高臨床療效。阿米卡星由于腎毒性和耳毒性的弊端，且較少應用于泌尿系統(tǒng)感染，這可能是其耐藥率不高的原因[12]。亞胺培南及美羅培南是目前臨床細菌感染治療的最后一道防線，使用較為謹慎，本研究近3個年度的敏感率均為100.0%，但已有亞胺培南耐藥菌株的報道[13]，應該引起高度重視。

大腸埃希菌的耐藥主要與產生β-內酰胺酶、ESBLs和膜通透性增加有關，其中ESBLs是耐藥的主要原因，本研究結果也顯示ESBLs菌株對臨床常見抗菌藥物的耐藥率非常高。一旦確定為產ESBLs菌，即使藥物敏感性試驗結果顯示敏感，也不應該使用青霉素及第3代頭孢菌素類藥物[14]。

值得注意的是近3個統(tǒng)計年度的ESBLs陽性菌株檢出率雖無明顯差異，但呈上升趨勢，提醒臨床在治療老年人泌尿系統(tǒng)感染時要結合老年人特點，依據(jù)每一例患者的具體情況，對老年人泌尿系統(tǒng)感染菌群進行仔細甄別和個體化治療。對于懷疑泌尿系感染的老年群體，首先要進行病原學檢驗，確定致病菌，再依據(jù)實驗室的藥物敏感性結果報告選擇敏感的抗菌藥物，這是提高療效、縮短療程、減少并發(fā)癥的有效手段。另一方面，依據(jù)醫(yī)院的院內感染情況及藥物敏感性報告，在常規(guī)治療中選擇使用頻次較低的敏感抗菌藥物，并按照一定時間段對不同類型抗菌藥物進行交替輪換使用，可以避免耐藥菌株的產生和流行，延緩抗菌藥物的耐藥趨勢。

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(本文編輯：姜敏)

姜磊，吳芳芳，伏春明

(上海建工醫(yī)院檢驗科，上海 200083)

摘要：目的對老年人群泌尿系感染大腸埃希菌的抗菌藥物耐藥情況進行分析，用于指導臨床合理用藥。方法回顧分析2011年8月至2014年7月60歲以上泌尿系感染住院患者樣本837例，采用ATB細菌鑒定藥物敏感性分析儀進行細菌鑒定，并對17種抗菌藥物及聯(lián)合用藥方案進行藥物敏感性測試，采用2010年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準進行判別，WHONET 5.4軟件分析病原菌的分布及耐藥情況。結果大腸埃希菌對亞胺培南及美羅培南的敏感率均為100%；對阿米卡星、阿莫西林-克拉維酸及哌拉西林-克拉維酸均保持較高的敏感性(耐藥率<17.0%)；對頭孢西丁及奈替米星較為敏感(耐藥率約為30.0%)；對慶大霉素、妥布霉素、復方磺胺甲口惡唑、替卡西林-克拉維酸及第2代到第4代頭孢類抗菌藥物的敏感性較低(耐藥率>49.0%)；對青霉素類、第1代頭孢菌素及環(huán)丙沙星幾乎不敏感(耐藥率>83.0%)。3個統(tǒng)計年度的超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽性菌株呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論大腸埃希菌對不同抗菌藥物的耐藥性不同，這為臨床個性化醫(yī)療服務奠定了基礎。

關鍵詞：大腸埃希菌；耐藥性分析；泌尿系感染；老年患者

Drug resistance analysis ofEscherichiacoliisolated from urinary tract infection in elder patientsJIANGLei，WUFangfang，F(xiàn)UChunming.(DepartmentofClinicalLaboratory，ShanghaiJiangongHospital，Shanghai200083，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the drug resistance of Escherichia coli isolated from urinary tract infection in elder patients， in order to give a reference for the reasonable selection of antibiotics in clinical treatment. MethodsFrom August 2011 to July 2014, a retrospective analysis was undergone regarding the drug resistance of Escherichia coli isolated from urinary tract infection in 837 elder inpatients (above 60 years old). A total of 17 kinds of antibiotics were determined singly or combinedly for their antimicrobial susceptibility. The drug resistance was analyzed according to the standard of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) issued in 2010. WHONET 5.4 software was used in datum analysis. ResultsEscherichia coli was 100.0% sensitive to imipenem and meropenem. A significant sensitivity was observed for amikacin， amoxicillin-clavulanic acid and piperacillin-clavulanic acid (drug resistance rate<17.0%)， whereas a considerable sensitivity was observed for cefoxitin and netilmicin (drug resistance rate was 30.0%). Less sensitivity was found for gentamicin， tobramycin， compound sulfamethoxazole， ticarcillin-clavulanic acid and the 2nd to 4th generations of cephalosporin antibiotics (drug resistance rate>49.0%). Penicillins， the 1st generation of cephalosporin and ciprofloxacin were almost inactive to Escherichia coli (drug resistance rate>83.0%). Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)-producing isolates were found with increasing trend regarding 3 statistical years， but there was no statistical significance (P>0.05). ConclusionsEscherichia coli displays different levels of drug resistance to different antibiotics. It may hold as a basis in the individual clinical treatment to patients.

Key words:Escherichia coli；Drug resistance analysis;Urinary tract infection；Elder patient

收稿日期：(2014-12-30)

作者簡介：姜磊，女，1972年生，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)12-1206-04R378.2

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.010