楊　卿，　徐　巍，　唐坎凱，　陳志冬，　薛中杰

(湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 湖州 313000)

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膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度與血小板活化因子水平相關(guān)性分析

楊卿，徐巍，唐坎凱，陳志冬，薛中杰

(湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 湖州 313000)

摘要：目的探討膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度與血漿血小板活化因子(PAF)水平的相關(guān)性。方法選擇膿毒血癥患者68 例，根據(jù)病情分為膿毒癥29 例、嚴(yán)重膿毒癥20例、膿毒性休克19 例，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組(40 例)與死亡組(28 例)，選擇同期正常志愿者20 名作為正常對照組。根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分和序貫器官功能衰竭(SOFA)評分，同期檢測血漿PAF水平。比較各組APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分及PAF水平，并分析APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分與PAF水平的相關(guān)性。結(jié)果膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者PAF水平及APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分依次增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膿毒血癥各組PAF水平均明顯高于正常對照組(P<0.05)。膿毒血癥死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分明顯高于存活組(P<0.05)。正常對照組、存活組、死亡組血漿PAF水平依次增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膿毒血癥患者血漿PAF水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)。結(jié)論血漿PAF水平與膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

關(guān)鍵詞：血小板活化因子；急性生理與慢性健康Ⅱ評分；序貫器官功能衰竭評分；膿毒血癥

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)常見病之一，具有病情危重及死亡率高的特點(diǎn)。及時(shí)評估病情，識別高?；颊?，對制定合理的治療方案，獲得良好預(yù)后具有重要的臨床意義[1]。目前對膿毒血癥在內(nèi)的諸多危重癥的評估主要應(yīng)用急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分和/或序貫器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分，經(jīng)長期臨床實(shí)踐證實(shí)這2種評分具有較高的信度，但需要結(jié)合患者的多項(xiàng)生理生化指標(biāo)，計(jì)算過程較為復(fù)雜，且時(shí)間較長，不利于早期評估病情[2]，因此探索一種簡便、高效的檢測指標(biāo)對早期評估膿毒血癥病情具有較高的臨床價(jià)值。近年研究發(fā)現(xiàn)血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在膿毒血癥的發(fā)生及進(jìn)展中具有重要作用[3]，但目前關(guān)于PAF 與膿毒血癥病情及預(yù)后的相關(guān)性研究還鮮有報(bào)道。為此，我們檢測了ICU膿毒血癥患者血漿PAF 水平，以期證實(shí)其與膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

材料和方法

一、 一般資料

選擇2012 年1 月至2014 年12 月在湖州市第一人民醫(yī)院ICU收治的膿毒血癥患者68例，其中男39 例，女29 例，年齡21～66 歲，病因分別為肺部感染41例、泌尿系感染12例、腹腔內(nèi)感染8例、重癥胰腺炎5例、燙傷感染2例。根據(jù)病情分為膿毒癥29 例(男16例，女13例，年齡22～64歲)、嚴(yán)重膿毒癥20 例(男12例，女8例，年齡21～66 歲)、膿毒性休克19例(男11例，女8例，年齡22～65 歲)；根據(jù)預(yù)后情況分為存活組40 例(男23例，女17例，年齡21～65歲)、死亡組28例(男16例，女12例，年齡21～66歲)。選擇同期正常志愿者20名作為正常對照組，男12名，女8 例，年齡20～65 歲。各組間性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查符合2001 年國際膿毒血癥定義會(huì)議制定的《膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[4]，具有感染源，體溫≥38 ℃，血液檢出致病菌，白細(xì)胞明顯增高；(2)病歷資料完整，實(shí)驗(yàn)室檢查全面；(3)既往無感染性疾病史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)(1)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑或患有免疫系統(tǒng)疾??；(2)年齡<18歲；(3)合并妊娠、惡性腫瘤、特異性感染、內(nèi)分泌疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)臨床資料不齊，住院治療<48 h。

三、方法

1. PAF檢測方法所有患者于入院24 h 內(nèi)采集肘正中靜脈血5 mL，注入枸櫞酸鈉玻璃試管內(nèi)抗凝處理，在22 ℃條件下以1 500×g離心7 min，分離血漿。選擇人PAF酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)試劑盒(上海凱博生化試劑有限公司生產(chǎn)，批號20120109)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書采用ELISA分次檢測血漿PAF 水平。

2. APACHEⅡ評分參照文獻(xiàn)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，包括急性生理學(xué)功能評分、年齡及慢性健康狀況評分3部分。急性生理學(xué)功能評分由血常規(guī)、腎功能(血肌酐)、血?dú)夥治?pH 值、動(dòng)脈PaO2、HCO3-含量) 、心率、呼吸、體溫、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血清Na+和血清K+共12項(xiàng)指標(biāo)組成，每項(xiàng)0～4分; 年齡分值0～6分；慢性健康狀況評分分值2～5分，總分值0～59分。得分越高表示病情越重。

3.SOFA評分根據(jù)1994年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SOFA評分系統(tǒng)[6]對呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)器官或系統(tǒng)進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～4分，總分值0～24分，得分越高表示病情越重。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、各組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及PAF水平比較

膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、PAF水平依次增高，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒血癥各組PAF水平均明顯高于正常對照組(P<0.05)。見表1。

二、膿毒血癥存活組和死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分及PAF水平比較

正常對照組、存活組、死亡組血漿PAF水平依次增高，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分及PAF水平明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

表1各組APACHEⅡ評分、SOFA評分及PAF水平比較

組別例數(shù)APACHEⅡ評分SOFA評分PAF(ng/L)正常對照組2000824.05±62.75膿毒癥組2912.38±3.75*7.52±2.33*1088.72±98.16*嚴(yán)重膿毒癥組2015.85±4.22*#11.86±3.05*#1264.73±108.44*#膿毒性休克組1919.26±5.17*#△14.25±4.25*#△1399.76±124.75*#△ F值22.15518.356102.338 P值0.0050.0080.000

注：與正常對照組比較,*P<0.05;與膿毒癥組比較,#P<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較,△P<0.05

表2正常對照組、存活組及死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分及PAF水平比較

組別例數(shù)APACHEⅡ評分SOFA評分FAP水平(ng/L)正常對照組2000824.05±62.75存活組4015.06±4.14*11.37±3.21*1285.55±109.25*死亡組2818.75±5.05*14.05±4.17*1379.26±126.38*

注：與正常對照組比較，*P<0.05; 與存活組比較，#P<0.05

三、 血漿PAF水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性

膿毒血癥患者血漿PAF水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分均呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)，見圖1、圖2。

圖1　血漿PAF水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

圖2　血漿PAF水平與SOFA評分的相關(guān)性

討論

膿毒血癥是由感染引起的一種重癥全身炎癥反應(yīng)綜合征，是目前ICU 住院患者常見死亡原因之一[7]。程鵬雁等[8]報(bào)道其致死率僅次于心血管疾病，當(dāng)病情進(jìn)展至嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克階段時(shí)，多并發(fā)多器官功能障礙綜合征及難治性低血壓，其病死率進(jìn)一步增加，可高達(dá)15%~50%，因此盡早給予識別和嚴(yán)重程度評估，對及時(shí)制定合理的治療方案，提高對膿毒血癥患者救治成功率有顯著臨床意義。目前常用的評估指標(biāo)主要為APACHEⅡ、SOFA 等危重病評分法，長期臨床實(shí)踐證實(shí)2項(xiàng)評分法可客觀評估患者病情，但需要參照患者多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的生理生化指標(biāo)以及年齡等因素進(jìn)行綜合量化[9-10]。通常臨床醫(yī)師完成APACHEⅡ評分與SOFA 評分計(jì)算需要患者進(jìn)入ICU 24 h 后，而這段時(shí)間恰是患者治療最關(guān)鍵的時(shí)候，因此進(jìn)一步探討早期敏感、高效的檢測方法十分迫切。

近年來，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)血漿PAF 作為機(jī)體重要的脂質(zhì)炎癥因子，在感染性疾病發(fā)生及進(jìn)展方面發(fā)揮一定作用，其主要由中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等合成，生理情況下，血漿PAF半衰期僅數(shù)分鐘，其主要通過PAF 乙酰水解酶降解[11-12]，國外研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥動(dòng)物及患者血漿乙酰水解酶活性明顯降低，PAF降解速率下降，PAF 在體內(nèi)堆積，過高水平的血漿PAF 會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致臟器損傷[13]。

雷有萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)血漿PAF 與ICU感染性疾病患者病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，程鵬雁[15]研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者血漿PAF 水平與血清降鈣素原濃度及 SOFA評分呈顯著正相關(guān)，與APACHEⅡ評分相關(guān)性不明顯，但APACHEⅡ評分可作為膿毒血癥患者死亡率的預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分、血漿PAF 水平依次增高；不同病情膿毒血癥患者血漿PAF 水平均高于正常對照組人群;血漿PAF 水平與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]基本一致。

綜上所述，基于血液、循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟損傷程度的APACHEⅡ、SOFA 評分和血漿PAF 水平可以反映膿毒血癥患者病情及預(yù)后情況 ，由于血漿PAF水平與APACHEⅡ、SOFA 評分呈直線相關(guān)性，亦可作為評估膿毒血癥患者病情較可靠的客觀指標(biāo)。

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(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2015-06-16)

作者簡介：楊卿，男，1972年生，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)工作。

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)12-1222-04R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.014