張艷民

(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南　焦作　454000)

吞咽功能治療儀用于腦卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者的療效

張艷民

(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南焦作454000)

[摘要]目的：觀察吞咽功能治療儀用于腦卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者的效果觀察。方法：將102例腦卒中痙攣型構(gòu)音障礙患者按發(fā)病先后順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各51例。試驗(yàn)組用吞咽功能治療儀，對(duì)照組用常規(guī)的構(gòu)音障礙訓(xùn)練方法，兩組在治療及護(hù)理方法上均相同。進(jìn)行治療前后8周，用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)方法進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：治療總有效率試驗(yàn)組為83.9%，對(duì)照組為61.3%。結(jié)論：腦卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者應(yīng)用吞咽功能治療儀可以促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]吞咽功能治療儀；腦卒中；構(gòu)音障礙；效果觀察

[收稿日期：2015-01-05編校：王麗娜]

構(gòu)音障礙屬于言語障礙，是腦中風(fēng)后發(fā)音器官肌力減退或協(xié)調(diào)不良及肌張力改變所致，是腦中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，構(gòu)音障礙常涉及呼吸、發(fā)音、共鳴、韻律等改變，臨床表現(xiàn)為發(fā)音含糊、吐字不清、音調(diào)及速率節(jié)奏改變等，主要分為三大類，運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙、器質(zhì)性構(gòu)音障礙和功能性構(gòu)音障礙，其中痙攣型構(gòu)音障礙屬于運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙[1]。腦卒中患者多有痙攣型偏癱、假性球麻痹等，常伴有吞咽困難，言語主要表現(xiàn)為聲母不清、說話緩慢費(fèi)力等[2]，在一定程度上對(duì)患者的生活及工作造成了極大影響，為了探尋此病的治療方法，我科于2011年開始采用YS800吞咽治療儀對(duì)臨床明確診斷的102例腦卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者分別進(jìn)行有效的治療及訓(xùn)練，取得了明顯療效，現(xiàn)將治療及訓(xùn)練體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2011年6月~2014年6月所入院的102例腦卒中所引起的痙攣型構(gòu)音障礙患者，按照發(fā)病先后順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各51例，觀察組男27例，女24例，年齡56~78歲之間，平均(62.8±5.28)歲；對(duì)照組男25例，女26例，年齡57~80歲，平均在(60.5±4.26)歲；所入選患者中腦干梗死40例、大面積腦梗死42例、腦出血20例；病程10 d~7個(gè)月，平均(4±2.52)個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):均符合1995年第4次全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所入選患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。兩組患者年齡、性別、構(gòu)音障礙程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:采用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法[3]。該評(píng)定方法有反射、呼吸、唇、舌、頜、軟腭、喉、言語8個(gè)相關(guān)評(píng)定項(xiàng)目及28個(gè)子項(xiàng)目，按損傷嚴(yán)重程度分為a、b、c、d、e5級(jí)，其中a為正常，e為嚴(yán)重?fù)p傷。治療前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，明確構(gòu)音障礙的有無、種類及程度，為制定治療計(jì)劃提供依據(jù)。評(píng)定及訓(xùn)練由專人統(tǒng)一負(fù)責(zé)。兩組在治療及護(hù)理方法上均相同，在患者病情趨于穩(wěn)定48h后進(jìn)行言語功能訓(xùn)練。

1.2.1試驗(yàn)組：采用吞咽治療儀進(jìn)行治療。方法:首先根據(jù)評(píng)定結(jié)果選擇合適的治療方式，其中雙向脈沖波適合重度吞咽及構(gòu)音障礙的患者;單向脈沖波適合中度吞咽障礙及構(gòu)音障礙的患者。具體方法如下:以雙向脈沖式治療方式為例：①將安放電極處皮膚進(jìn)行脫脂處理，可以用棉球蘸無刺激的水(如:蒸餾水、生理鹽水等)進(jìn)行皮膚清潔，禁止采用乙醇進(jìn)行皮膚清潔。因?yàn)槭褂靡掖紝?duì)皮膚進(jìn)行清潔會(huì)引起阻力增加，間接影響吞咽功能治療儀的治療效果。②電極的連接：將治療儀的四導(dǎo)電極線的兩只黑色插針分別連接在一個(gè)蝶形電極片的兩個(gè)插孔上，兩只白色插針分別連接在另一個(gè)蝶形電極片的兩個(gè)插針上，治療儀的四導(dǎo)電極線中的一對(duì)黑色電極線和一對(duì)白色電極線需要同時(shí)使用才能起效。③粘貼電極：方法①：在沿水平方向?qū)⑼ǖ愧?、通道Ⅱ上的兩個(gè)電極片分別貼于喉結(jié)上下。此種方法適用于大多數(shù)咽部及喉部運(yùn)動(dòng)缺陷的患者。方法②：將通道Ⅰ上的電極片貼于喉結(jié)上方，水平排列:通道Ⅱ上的電極片貼于喉結(jié)下方，豎直排列，此種方法對(duì)伴有原發(fā)性會(huì)會(huì)厭谷滯留和喉部移動(dòng)功能障礙的患者可以考慮此方法粘貼電極片。方法③：沿正中線豎直排列所有電極片，將通道Ⅰ、Ⅱ的兩個(gè)蝶形電極片緊貼于喉結(jié)上下方，此方法適合大多數(shù)患者，在嚴(yán)重吞咽障礙時(shí)，可以以此方法粘貼電極片。④電極片的綁定方法:使用綁帶固定電極片時(shí)，用較長的一根綁帶固定喉結(jié)上方的電極片，用較短的一根綁帶固定喉結(jié)下方的電極片。⑤打開治療儀的電源開關(guān)，等待2~3 s到治療儀穩(wěn)定后，再將治療電極線插入“輸出”插孔。⑥開啟電源開關(guān)建后，儀器呈待機(jī)狀態(tài)，觸摸顯示屏亮，根據(jù)患者情況選擇合適的方式，強(qiáng)度以患者自我感受為參考。⑦要告知患者治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)的感覺，治療過程以及電刺激可能達(dá)到的效果。邊刺激邊讓患者做吞咽動(dòng)作。⑧治療時(shí)間與療程，根據(jù)患者的嚴(yán)重程度等情況，1次/d或上下午各一次，20 min/次，12 d為1個(gè)療程，療程之間應(yīng)間隔2 d，一般情況下，治療次數(shù)越多，則療效越明顯。

1.2.2對(duì)照組：給予常規(guī)的構(gòu)音障礙的治療，而構(gòu)音障礙的訓(xùn)練重點(diǎn)在于構(gòu)音障礙器官的訓(xùn)練，一般來說應(yīng)遵循由易到難的原則。

1.2.2.1松弛療法：使頭、頸、肩、胸、腹、背、上下肢等軀體隨意肌群松弛，訓(xùn)練動(dòng)作是:頭、頸、肩部松弛，聳肩；頭向下垂，緩慢后伸，向兩側(cè)做順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；皺額；口唇、額部緊閉，舌用力頂住硬腭；下頜向兩側(cè)移動(dòng)，上下左右旋轉(zhuǎn)；緊皺臉等活動(dòng)；以及胸腹背部松弛訓(xùn)練，包括收腹，深呼吸；上下肢松弛訓(xùn)練，包括做腳趾屈曲，膝關(guān)節(jié)伸直動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作保持3 s之后放松，重復(fù)10次。

1.2.2.2呼吸訓(xùn)練：通過深呼吸和呼吸控制訓(xùn)練控制語速，消除說話氣短的現(xiàn)象。用鼻吸氣，嘴呼氣；呼氣前停頓，以免過度換氣，逐漸增加呼氣時(shí)間，呼氣時(shí)發(fā)摩擦音、元音。

1.2.2.3發(fā)音訓(xùn)練：開始發(fā)音，深吸一口氣，呼氣時(shí)咳嗽，同時(shí)發(fā)“啊”并大聲嘆氣，促進(jìn)發(fā)音；持續(xù)發(fā)音，一口氣盡可能地發(fā)元音，過渡到一口氣發(fā)兩個(gè)或三個(gè)韻母。

1.2.2.4音量控制：音量盡量大，或大、小交替改變；深吸氣，鼓腮，持續(xù)數(shù)秒，發(fā)唇音呼出摩擦音。

1.2.2.5發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法：唇運(yùn)動(dòng)包括閉唇，噘嘴，唇角上抬，有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)者可漸行抗阻練習(xí)；舌運(yùn)動(dòng)包括前伸，側(cè)伸，抬高，向后圈舍等，并適當(dāng)做抗阻練習(xí)；軟腭抬高包括用力嘆氣，發(fā)“啊”音，爆破音。

1.2.2.6言語清晰度的練習(xí)：反復(fù)發(fā)常用單音，如爸爸、媽媽等。進(jìn)行言語速度控制訓(xùn)練，先從一字一頓開始練起。

1.2.2.7節(jié)奏練習(xí)：朗讀報(bào)紙、雜志等。這一練習(xí)需要患者恢復(fù)到一定程度方可進(jìn)行。開始可由訓(xùn)練者領(lǐng)讀，慢慢過渡到患者自己讀短句、讀長句、最后讀文章[1]。

以上所有訓(xùn)練都是需要患者和治療師“一對(duì)一”的進(jìn)行治療，治療需要持續(xù)進(jìn)行8周，約30 min/次，1次/d，1周進(jìn)行5 d。

1.2.3心理護(hù)理：按患者心理需要提供針對(duì)性的心理護(hù)理，改善患者不同的心理狀態(tài)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行治療訓(xùn)練8周后，用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)方法評(píng)定療效。療效最佳：訓(xùn)練后流涎嗆咳、言語清晰度等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高一級(jí)；有效：訓(xùn)練后流涎嗆咳、言語清晰度等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高半級(jí)；無效：治療訓(xùn)練前后無明顯變化。

2結(jié)果

經(jīng)過8周的康復(fù)治療，觀察組患者構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，流涎嗆咳、口角下垂、嘴唇力量以及舌和下頜運(yùn)動(dòng)都有不同程度的改善(80%~100%)；試驗(yàn)組治療前51例患者構(gòu)音處于發(fā)單音和單詞水平，治療后僅5例患者構(gòu)音在單詞水平，其余患者在表達(dá)語句和文章水平均有不同程度提高。見表1。

表1兩組療效比較(例)

組別例數(shù)顯效有效無效有效率(%)試驗(yàn)組513810394.1對(duì)照組5128121178.4

3討論

痙攣型構(gòu)音障礙是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變損傷了肌肉收縮的最終通路，使發(fā)音肌肉的張力降低或麻痹。主要的病因有腦炎、外傷、腫瘤以及腦血管病等。語言特點(diǎn)是說話時(shí)鼻音過重，可以聽見吸氣聲。發(fā)音時(shí)鼻腔漏氣而使語句短促、音調(diào)低、音量小和字音不清[4]。患者常常需要經(jīng)過多次努力后才能完成一句話，不能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的意愿，與人溝通存在困難，易使患者蒙上心理陰影，影響恢復(fù)，給治療帶來一定的難度。通過常規(guī)的構(gòu)音障礙訓(xùn)練、時(shí)間長、見效慢、耗費(fèi)人力，因此我們采用吞咽功能治療儀對(duì)患者進(jìn)行功能性電刺激，以促進(jìn)患者言語、吞咽功能的恢復(fù)。

功能性電刺激主要通過將吞咽治療儀的一次性電極片安放在患者的喉頸部正中，通過特定的低頻脈沖式治療電流對(duì)與吞咽言語功能相關(guān)的喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等進(jìn)行電刺激，刺激電流會(huì)在神經(jīng)進(jìn)入肌腹的細(xì)胞膜上產(chǎn)生動(dòng)作電位，通過軸突傳導(dǎo)至吞咽肌群及構(gòu)音肌群，通過這些肌群的收縮觸發(fā)并加強(qiáng)吞咽、構(gòu)音肌群的收縮運(yùn)動(dòng)功能，緩解神經(jīng)元麻痹；反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞以及受損部位的腦神經(jīng)，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)形成新的傳導(dǎo)通路，以此提高吞咽及言語的活動(dòng)能力。

低頻電刺激可以有效調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)以及血小板的活化，緩解腦卒中患者的臨床癥狀，說明吞咽功能治療儀所給予的功能性電刺激對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)性治療能有效改善患者的吞咽功能，構(gòu)音障礙，從而能提高患者的生活質(zhì)量，提高語言清晰度，促進(jìn)患者的康復(fù)。

腦血管疾病致殘率高，這種致殘包括身體上的如偏癱、失語等，還包括心理、社會(huì)功能障礙，給患者造成很大的精神壓力，對(duì)其采取有針對(duì)性的心理護(hù)理，提高患者對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，從而可以積極自我治療并配合康復(fù)治療，從而增加康復(fù)治療的效果[5]。

兩組患者治療后的Frenchay構(gòu)音障礙等級(jí)較治療前明顯改善，觀察組Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定等級(jí)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性，表明吞咽功能治療儀較常規(guī)的構(gòu)音障礙訓(xùn)練可以有效改善患者的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定等級(jí)。綜上所訴，吞咽功能治療儀治療痙攣型構(gòu)音障礙具有無創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)并有較好的療效，對(duì)緩解的病情，提高其生活質(zhì)量具有重要意義，臨床治療中值得推廣。

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