朱啟玲

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇　南通　226001)

C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡定位穿刺技術(shù)探討

朱啟玲

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通226001)

[摘要]目的：探討C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡穿刺定位技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢(shì)。方法：總結(jié)行手術(shù)治療的35例腰椎間盤突出患者的臨床資料，患者術(shù)前均采用C臂X線機(jī)定位椎間隙，安全線及穿刺路徑線，術(shù)中再次準(zhǔn)確定位穿刺針是否到達(dá)靶點(diǎn)，再放置工作套管進(jìn)行椎間孔鏡下髓核摘取術(shù)。結(jié)果：35例患者中1例不能忍受穿刺置管的疼痛而改為開放手術(shù)，其余34例患者通過經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療后，腰痛及患側(cè)下肢疼痛癥狀明顯改善，直腿抬高角度明顯增大。結(jié)論：C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡定位穿刺技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中具有定位準(zhǔn)確和迅速的優(yōu)勢(shì)，可避免不必要的穿刺損傷，符合微創(chuàng)骨科的新理念。

[關(guān)鍵詞]C臂X線機(jī)；椎間孔鏡；定位穿刺；腰椎間盤突出癥

[收稿日期：2015-08-01編校：王麗娜]

C臂X線機(jī)引導(dǎo)運(yùn)用于手術(shù)中是當(dāng)前微創(chuàng)骨科的發(fā)展方向，腰椎間盤突出癥是目前臨床上常見疾病，治療的方法多種多樣，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步和患者治療要求的日益提高，經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥逐漸運(yùn)用于脊柱外科，而且取得了較為滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年9月~2015年4月在我科行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的35例腰椎間盤突出患者，其中男16例，女19例，年齡21～68歲，平均44.5歲，病變節(jié)段L3/L48例，L4/L517例，L5/S110例，所有患者術(shù)前都存在不同程度的腰疼和下肢牽拉痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性。手術(shù)前常規(guī)檢查腰椎正側(cè)位片、CT和MRI，了解椎間盤突出癥的類型，是否存在鈣化及椎管狹窄，同時(shí)排除L5/S1髂嵴過高和腰椎序列不穩(wěn)的患者。

1.2方法：患者俯臥于手術(shù)床上，術(shù)前先用C臂X線機(jī)定位，透視腰椎正位，記號(hào)筆標(biāo)記三條線，一條為脊柱正中線，一條為經(jīng)過突出椎間盤平面的水平線，一條為通過患側(cè)上關(guān)節(jié)突上緣到椎間孔的連線，此線與前兩條線相交,為穿刺路徑線。C臂X線機(jī)透視側(cè)位，標(biāo)記腰椎上下關(guān)節(jié)突連線后緣，此線為穿刺的安全線，安全線上兩橫指與穿刺路徑線的連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。體表定位結(jié)束后，消毒鋪單，麻醉方式選用局部麻醉，便于術(shù)中與患者溝通。手術(shù)開始，穿刺針從穿刺點(diǎn)順著穿刺路徑線穿刺，C臂X線機(jī)透視正位，看穿刺位置及深度，深度到達(dá)椎間孔位置時(shí)再透視側(cè)位，看側(cè)位是否到達(dá)靶點(diǎn)目標(biāo)[1]。靶點(diǎn)位置應(yīng)該是在正位透視下，穿刺針尖位于上下兩椎弓根連線上,在側(cè)位透視下，穿刺針尖位于上下兩相鄰椎體后緣的連線上[2]。穿刺針到位后，逐級(jí)擴(kuò)張，建立通道，如果患側(cè)椎間孔足夠大可以插入擴(kuò)張導(dǎo)管，就不需要通過擴(kuò)張器械擴(kuò)大椎間孔，如果患側(cè)的椎間孔因?yàn)樽甸g隙狹窄，下位椎體的上關(guān)節(jié)突增生，擴(kuò)張導(dǎo)管不能直接進(jìn)入椎間孔時(shí)，可用擴(kuò)張磨鉆去除部分骨質(zhì)，使工作通道建立。在椎間孔擴(kuò)大過程中，必須通過C臂X線機(jī)定位，確定擴(kuò)張磨鉆到達(dá)位置，以腰椎正位透視不超出上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣的連線為安全指標(biāo)，防止操作不慎而損傷神經(jīng)根。通過椎間孔的擴(kuò)大和減少部分因骨質(zhì)增生引起的神經(jīng)根刺激，最終實(shí)現(xiàn)了椎間孔鏡工作通道的建立。通道建立完成后接入椎間孔鏡，生理鹽水不斷沖洗，在鏡下進(jìn)行髓核摘取。各方位轉(zhuǎn)動(dòng)視野，等到原來受壓神經(jīng)根周圍減壓情況理想，硬膜搏動(dòng)良好，和患者溝通明顯感覺患側(cè)腰腿疼痛緩解，退出椎間孔鏡和套管，切口縫合一針，貼上敷貼。見圖1～5。

圖1a~1d為術(shù)前影像資料顯示L4/5左側(cè)椎間盤突出，圖2a-2c為術(shù)前體表定位突出椎間盤平面﹑穿刺路徑線和穿刺安全線，圖3a、3b為穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)，圖4a﹑4b為擴(kuò)張磨鉆擴(kuò)大椎間孔，圖5a、5b工作套管放置到椎間孔處突出椎間盤水平

2結(jié)果

本組35例患者中除1例因不能忍受逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張的疼痛而改為開放手術(shù)，其余34例都順利完成經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘取術(shù)。手術(shù)時(shí)間60~90 min，平均75 min，穿刺過程中在C臂X線機(jī)的引導(dǎo)下都無神經(jīng)和血管損傷，在椎間孔鏡下操作神經(jīng)根減壓情況徹底，術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀明顯緩減，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。

3討論

C 臂X線機(jī)在骨科手術(shù)中的運(yùn)用越來越普遍，它的作用也日益突出。C 臂 X線機(jī)是集透視和圖像處理為一體的移動(dòng)式X線機(jī)，它把X線發(fā)生器和影像增強(qiáng)器安裝在C臂的兩端，通過光學(xué)方法把影像增強(qiáng)器輸出的影像傳輸?shù)诫娨晹z像機(jī)中，形成視頻信號(hào)[3]，方便骨科醫(yī)師在術(shù)中實(shí)時(shí)看到動(dòng)態(tài)圖像，在脊柱外科，創(chuàng)傷骨科的定位復(fù)位及穿刺引導(dǎo)手術(shù)中大大提高了準(zhǔn)確性，而且還節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，因此C臂X線機(jī)在骨科手術(shù)中起著舉足輕重的作用。

經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥是當(dāng)今脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向，手術(shù)中經(jīng)皮穿刺技術(shù)是側(cè)路椎間孔鏡下椎間盤摘除的關(guān)鍵技術(shù)，穿刺位置的準(zhǔn)確與否決定著手術(shù)的成敗。因此術(shù)中C臂X線機(jī)的正確引導(dǎo)，實(shí)時(shí)透視腰椎正側(cè)位來觀測(cè)穿刺針的位置，擴(kuò)張導(dǎo)管的深度顯得尤其重要。在穿刺過程中還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：合適的手術(shù)體位；術(shù)中C臂機(jī)透視正側(cè)位時(shí)一定要位置標(biāo)準(zhǔn)，腰椎正位棘突位于椎體正中，腰椎側(cè)位椎體后緣﹑上下緣無雙邊影像；術(shù)前要對(duì)患者的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行分析，明確穿刺路徑，做到靶點(diǎn)穿刺。只有穿刺位置正確，工作通道的合理放置才能建立良好的椎間孔鏡下手術(shù)操作視眼而準(zhǔn)確的摘除病變椎間盤。

經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在鏡下摘除突出的椎間盤，松解神經(jīng)，擴(kuò)大椎管，患者損傷小，恢復(fù)快。雖然屬于微創(chuàng)技術(shù)，不少患者的警惕性下降，期望值升高，因此在術(shù)前應(yīng)做好患者的溝通，說明存在的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)愈后。術(shù)中不斷和患者交流，關(guān)注其反饋的信息，以免損傷神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。術(shù)后要求患者短期內(nèi)避免重力活動(dòng)，以免復(fù)發(fā)。同時(shí)經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)需要醫(yī)生具有熟練的腔鏡操作技能，學(xué)習(xí)曲線比較陡直[4]。而且穿刺過程中需要C臂X線機(jī)不斷透視來確定穿刺針的準(zhǔn)確位置，X線照射時(shí)間較長(zhǎng)[5]，醫(yī)患雙方都應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)措施。

綜上所述，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡穿刺定位技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中是一項(xiàng)非常關(guān)鍵的技術(shù)，椎間孔鏡下髓核摘除的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)，具有較大的臨床實(shí)用性。

參考文獻(xiàn)4

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