趙亞土

(廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西　賀州　542899)

Supreme喉罩全身麻醉與可視喉鏡插管全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)的比較

趙亞土

(廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西賀州542899)

[摘要]目的：觀察并比較Supreme喉罩(Supreme laryngeal mask，SLMA) 與可視喉鏡插管在全身麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法：選取全身麻醉手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成兩組：喉罩組(A組)和可視喉鏡組(B組)，每組各30例。每組麻醉的誘導(dǎo)和維持均采用相同公斤體重量的相同麻醉藥。分別記錄各組麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。術(shù)后24 h隨訪并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果：喉罩組患者在置入前后、拔除前后的MAP、HR無明顯變化?？梢暫礴R組患者插管、拔管前后的MAP、拔管前后的HR出現(xiàn)明顯波動(dòng)，以MAP波動(dòng)最為明顯。組間比較，拔除后3 min的MAP、HR可視喉鏡組比喉罩組明顯低。并發(fā)癥發(fā)生率 A、B組分別為30.0%、36.7%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論：SLMA置入全身麻醉對(duì)麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響比可視喉鏡插管全身麻醉更小，出現(xiàn)的并發(fā)癥也較輕，值得在有適應(yīng)癥的患者上廣泛使用。

[關(guān)鍵詞]Supreme喉罩；可視喉鏡；血流動(dòng)力學(xué)

Abstract：ObjectiveTo compare of hemodynamic changes of the general anesthesia by SLMA insertion with which tracheal intubation by video laryngoscope during induction and recovery of anesthesia.MethodSixty patients with general anesthesia were randomly divided into two groups.Each group was anesthetized using the same anesthetic.The datas of MAP 、 HR and SpO2in different time during induction of anesthesia and recovery period were recorded.Patients were followed-up after 24 hours later.And all the adverse reactions were recorded.ResultsMAP and HR were no significant changes in group A before and after the placement or extraction.While there were significant changes in group B of them，there were the most obvious changes in MAP.The MAP and HR after the removal of visible 3 min in group B were significantly lower than in the one in group A.The complication rates was 30.0% in group A,and 36.7% in group B.The difference had no statistical significance(P>0.05).ConclusionThe effects of SLMA on hemodynamics in general anesthesia during anesthesia induction and recovery period are smaller than of which video laryngoscope intubation.And SLMA is worth widely use.

[收稿日期：2015-01-26編校：李曉飛]

Comparison of hemodynamic changes of the general anesthesia by SLMA insertion with which tracheal intubation by video laryngoscopeZHAOYa-tu(DepartmentofAnesthesiology,HezhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，542899,Guangxi，China)

Key Words:Supreme laryngeal mask;Video laryngoscope;Hemodynamics

在全身麻醉中使用普通喉鏡行氣管插管，在麻醉誘導(dǎo)、恢復(fù)期，患者常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)較大的波動(dòng)，甚至對(duì)一些患者夠成生命威脅。很多研究表明[1-3]，與經(jīng)普通喉鏡插管相比,使用喉罩置入或可視喉鏡插管全身麻醉均可減輕患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。但很少有關(guān)于喉罩置入和可視喉鏡插管在全身麻醉中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響對(duì)比研究的報(bào)道。本研究旨在通過觀察對(duì)比這兩者在麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同患者及其家屬簽署知情同意書 。選擇需全身麻醉行手術(shù)患者60例,年齡18~78歲,心、肺、肝、腎無明顯異常,ASAI-Ⅱ級(jí),Mallampati氣道分級(jí)I~Ⅱ級(jí)。將患者隨機(jī)分均為兩組:喉罩組(A組)(n=30)、可視喉鏡組(B組)(n=30)。A組采用Supreme喉罩置入全身麻醉,B組采用經(jīng)可視喉鏡插管全身麻醉。

1.2麻醉方法：所有患者術(shù)前常規(guī)12 h禁食,6 h禁飲。麻醉前30 min肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg,入室后建立靜脈通道輸液，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(NBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，10 min平穩(wěn)后取得數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。

誘導(dǎo)前給予患者面罩吸入4 L/min純氧去氮5 min,靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,靶控丙泊酚、瑞芬太尼血漿濃度分別為3 μg/ml、4 ng/ml,并根據(jù)患者血壓、心率調(diào)整血漿靶控濃度?；颊呓Y(jié)膜反射消失后靜推順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。待麻醉深度足夠、肌松完善后行Supreme喉罩置入或經(jīng)可視喉鏡行氣管插管。妥善固定喉罩或氣管導(dǎo)管后接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制通氣，設(shè)定潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min,術(shù)中根據(jù)PetCO2值調(diào)整每分鐘通氣量,使PetCO2維持在35 mm Hg(1 mmHg=0.1333 kPa)水平。喉罩置入或氣管插管后5 min內(nèi)不進(jìn)行任何手術(shù)操作。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼血漿靶控濃度,持續(xù)泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg·h，術(shù)畢前30 min停止肌松藥。術(shù)畢即停止靶控，靜推舒芬太尼15-20μg繼續(xù)維持鎮(zhèn)痛，患者有自主呼吸后常規(guī)予新斯的明2 mg、阿托品1 mg(HR<100次/min)或0.5 mg(HR>100次/min)拒抗肌松藥，予氟馬西尼0.3~0.5 mg拒抗咪達(dá)唑侖。拔除喉罩或?qū)Ч艿牟僮髦辽僭谖? min后才開始。所有操作均由同一名技術(shù)熟練的主治醫(yī)師完成。

1.3觀察項(xiàng)目和指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)后置入前或插管前即刻(T0)、置入或插管后即刻(T1)以及置入或插管后1 min(T2)、3 min(T3)、拔除前即刻(T4)、拔除后即刻(T5)以及拔除后1 min(T6)、3 min(T7)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2。記錄麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪并記錄患者喉痛、喉部不適、聲音嘶啞、吞咽痛等并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.1一般資料：兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、誘導(dǎo)前MAP、HR、SPO2以及麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)性別男/女年齡(歲)體重(kg)ASA評(píng)級(jí)(Ⅰ/Ⅱ)誘導(dǎo)前MAP(mmHg)誘導(dǎo)前HR(bpm)誘導(dǎo)前SpO2(%)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)A組3016/1442.4±3.556.9±7.28/2295.7±15.993.2±15.199.0±0128.0±19.090.0±24.0B組3015/1543.8±3.755.6±10.79/2199.4±14.090.3±13.998.8±0.6137.0±23.093.0±16.0

2.2組內(nèi)比較：A、B組組內(nèi)根據(jù)MAP、HR、SpO2,分別用T1、T2、T3與T0比較,T5、T6、T7與T4比較。結(jié)果A組除T7的SpO2比T4明顯降低(P<0.05)外,其余監(jiān)測(cè)指標(biāo)在喉罩置入前后、拔除前后對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組的MAP，在T1時(shí)比T0明顯增高(P<0.05),T6、T7比T4明顯降低(分別是P<0.05和P<0.01);B組的HR在T7時(shí)比T4明顯減慢(P<0.05);B組的SpO2,在T2、T3時(shí)比T0明顯升高(分別是P<0.05和P<0.01),而T5、T6、T7時(shí)比T4明顯降低(分別是P<0.05、P<0.01、P<0.01)。見表2。

2.3組間比較：與A組比較,B組在T7時(shí)的MAP明顯降低(P<0.05),HR明顯變慢(P<0.01)。見表2。

2.4不良反應(yīng)：兩組患者都順利完成手術(shù)，停藥10~40 min后蘇醒。術(shù)后24 h回訪，A組患者出現(xiàn)9例喉部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%(9/30)；B組出現(xiàn)喉部不適、喉痛、聲嘶11例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.7%(11/30)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別監(jiān)測(cè)T0T1T2T3T4T5T6T7A組MAP(mmHg)74.1±13.573.1±10.172.9±7.773.6±7.3103.3±8.5107.0±10.1104.0±12.9105.4±13.5HR(次/min)72.6±21.473.0±24.072.9±25.071.5±21.280.6±15.482.1±15.079.6±12.784.4±8.9SpO2(%)99.6±0.599.6±0.899.7±0.599.7±0.599.4±0.599.0±0.899.0±0.898.7±0.8③B組MAP(mmHg)72.6±11.377.9±14.2①75.7±13.175.2±11.1103.3±11.4100.7±12.098.8±12.1②95.8±11.7③④HR(次/min)73.6±15.175.0±13.874.5±13.472.8±12.679.9±12.878.5±13.075.9±12.073.6±11.8②④SpO2(%)99.4±0.599.5±0.599.6±0.5①99.7±0.5①99.6±0.599.3±0.7②99.1±0.8③98.9±1.0③

注：組內(nèi)與T0比,①P<0.05；與T4比，②P<0.05,③P<0.01;組間與A組比,④P<0.01

3討論

氣管內(nèi)插管全身麻醉在麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期，患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大的波動(dòng)對(duì)患者不利，特別是對(duì)于一些合并有心腦血管等疾病的患者，減少這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)是非常有必要的。使用普通喉鏡行氣管內(nèi)插管時(shí),為充分暴露聲門，需挑起會(huì)厭或會(huì)厭谷，氣管導(dǎo)管插入聲門，刺激聲門及氣管黏膜，這些操作無疑對(duì)敏感的咽喉部、聲門和氣管是個(gè)極大的機(jī)械刺激。以上部位黏膜的感受器接受直接機(jī)械刺激，轉(zhuǎn)換為動(dòng)作電位,通過傳入神經(jīng)到達(dá)下丘腦，引起下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素釋放，從而引起腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致腎上腺分泌腎上腺素、去甲腎上腺素增多，從而導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺含量增多，引起出現(xiàn)心率加快、血壓升高等明顯的心血管反應(yīng)[4]。對(duì)于減輕或避免這種心血管反應(yīng),可以通過以下兩個(gè)途徑達(dá)到：一減輕刺激；二抑制對(duì)刺激的反應(yīng)。減輕刺激的方法有：在氣管導(dǎo)管表面涂抹潤滑劑、操作動(dòng)作輕柔、熟練。常見的抑制對(duì)刺激反應(yīng)的方法有：加用咽喉部及聲門下表面麻醉[5]、增加阿片類藥物用量、增加麻醉深度、使用β受體阻滯藥[6]、使用右美托咪定等。為抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，過多地使用藥物會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如低血壓、低心排量、器官組織低灌注、心律失常、蘇醒延遲等。因此，減輕刺激才是一種最好的途徑。相比而言，能減輕刺激的措施比較少。研究顯示,使用新技術(shù)、新裝置如可視喉鏡、喉罩等可以減輕這種不良刺激,減輕心血管的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者在誘導(dǎo)期和恢復(fù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，A組在喉罩置入前后、喉罩拔除前后的平均動(dòng)脈壓和心率無明顯變化，表明喉罩置入與拔除等操作對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。喉罩置入的操作不刺激及聲門、氣管等高度敏感的黏膜，加上其按人體咽部工程學(xué)塑型設(shè)計(jì)，適應(yīng)性良好，置入、留置及拔除對(duì)咽部黏膜刺激都小，較少引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放，從而維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。A組各例都順利置入，通氣滿意。拔除后3 min的血氧飽和度比拔除前明顯降低，但都還能維持在95%以上。劉毅等[7]報(bào)道，大年紀(jì)患者拔除喉罩后有引起通氣障礙可能。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)此類情況，可能為研究病例數(shù)所限。與喉罩不同，可視喉鏡插管時(shí)雖然也不像普通喉鏡那樣需要挑起會(huì)厭或會(huì)厭谷，對(duì)咽喉的刺激相應(yīng)減小，但其仍需使氣管插過聲門并留置于氣管內(nèi)，還是存在插、拔氣管導(dǎo)管的機(jī)械刺激，所以不能完全避免由此而引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究顯示，B組患者插、拔管前后的平均動(dòng)脈壓、拔管前后的心率出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，以平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)最為明顯。顯示插拔氣管導(dǎo)管的操作對(duì)患者血壓、心率都有明顯影響，而且對(duì)血壓的影響要比對(duì)心率的更大。這結(jié)果與國外Choyce等[8]的研究結(jié)果一致。血氧飽和度于插管后明顯提高而于拔管后明顯降低，也能維持在95%以上，表明氣管插管更有利于通氣及氧合。組間比較，B組拔除氣管導(dǎo)管3 min后的平均動(dòng)脈壓和心率明顯比A組低，而拔除前兩組的相應(yīng)數(shù)值對(duì)比無明顯差異，說明留置氣管導(dǎo)管對(duì)患者的刺激要比留置喉罩的大，維持患者耐受的麻醉鎮(zhèn)靜程度也要更深。至于麻醉24h后的不良反應(yīng)方面，兩組在發(fā)生率上無顯著差異。但在所研究的患者當(dāng)中，喉罩組不良反應(yīng)的程度比較輕，僅為輕度喉部不適，輕微喉痛，可能為喉罩置入時(shí)對(duì)咽喉部黏膜的輕度擦傷或氣囊擠壓所致?？梢暫礴R組不良反應(yīng)有喉部不適、喉痛、聲嘶等，發(fā)生率為36.7%，比喉罩組的30.0%稍高，隨訪48h后癥狀基本都消失。

Supreme喉罩是第三代喉罩,采取雙管、90o彎曲、雙氣囊和整合牙墊等設(shè)計(jì)，除了具有普通喉罩的操作簡(jiǎn)單、刺激小、心血管反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)外，同時(shí)還具有防止反流誤吸、置入成功率更高、密閉性更好及更便于固定等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究其也顯示了這些優(yōu)點(diǎn)。在一些合并冠心病、高血壓、腦血管、糖尿病和高齡患者[10-12]中尤為適用。還可以用于插管困難和急救的患者。喉罩不進(jìn)入氣管，可減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。對(duì)眼壓影響小，適用于眼部手術(shù)的患者[14]。當(dāng)然，喉罩作為一種聲門上型通氣裝置，其有一定的適應(yīng)癥，對(duì)一些氣管軟化塌陷、氣管腫物、咽部占位病變、長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣、飽胃等的患者不宜使用。

可視喉鏡是一種可塑性纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡,其頭端帶有視頻攝像頭，它結(jié)合了光棒和纖維支氣管鏡的特點(diǎn)。行氣管內(nèi)插管時(shí)，將可視喉鏡穿過氣管導(dǎo)管，經(jīng)其帶彎的光纖維通過目視或外接顯示器在視頻下沿著人體口腔、咽喉解剖曲線逐步送入，不必使口、咽、聲門三線重合，在自然體位下就可顯露聲門并進(jìn)行可視插管。本研究所有B組病例都采用左側(cè)磨牙入路法，插管成功率100%，用時(shí)短。因此尤其適用于張口度小、舌頭肥大、咽扁桃體肥大、頸椎后仰受限、頸短、聲門高等困難插管的患者?？山语@示屏，便于臨床教學(xué)，還可使操作者臉部遠(yuǎn)離患者口腔，減少被患者體液污染可能，在一些有傳染性疾病比如傳染性非典型肺炎患者的插管時(shí)尤其適用。其操作簡(jiǎn)單，單人操作即可。經(jīng)可視喉鏡插管對(duì)咽喉部的機(jī)械刺激也較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比普通直接咽喉鏡小，在臨床麻醉中可作為不宜行喉罩置入時(shí)的優(yōu)先選擇方式。

綜上所述，Supreme喉罩置入和經(jīng)可視喉鏡插管都可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。但Supreme喉罩置入全身麻醉，無論是在誘導(dǎo)期還是恢復(fù)期，其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，都比經(jīng)可視喉鏡插管全身麻醉的要小，值得在有適應(yīng)癥的患者上廣泛運(yùn)用。

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