吳達(dá)豐+魯亮+李思娟

[摘 要] 目的 觀察右美托咪定對老年心血管病患者全麻下腹腔手術(shù)時麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 88例擇期行全麻腹腔手術(shù)的老年心血管病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組（n=44）：右美托咪定組（A組）和對照組（B組），A組麻醉誘導(dǎo)后15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定1.0μg/kg，隨后0.6μg（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30min，B組輸注等容量生理鹽水。兩組均采用全身麻醉，記錄術(shù)前、用藥前、停藥后及拔管期間血壓、心率、瑞芬太尼和異丙酚使用總量，并采靜脈血檢測術(shù)前、術(shù)后2h、4h、12h和24h的腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）和內(nèi)皮素-1（Endothelin 1，ET-1）的水平。拔管后15min內(nèi)記錄患者不良反應(yīng)的情況。結(jié)果 A組拔管期血壓明顯低于B組（均P<0.05）；A組瑞芬太尼和異丙酚使用量明顯少于B組（均P<0.05）；A組嗆咳次數(shù)顯著少于B組（χ2=6.73，P<0.05）；A組術(shù)后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（t=3.02～4.74，均P<0.05）。結(jié)論 全麻時持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可改善老年心血管病全麻下腹腔手術(shù)患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；全身麻醉；麻醉恢復(fù)期；血流動力學(xué)

中圖分類號：R614.24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0462-03

多數(shù)老年患者機(jī)能退化，往往合并多種心血管疾病，加之受周圍環(huán)境、疾病帶來疼痛影響及外科手術(shù)本身如拔管等刺激，會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[1]，使機(jī)體功能代謝出現(xiàn)一系列的變化，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)心血管事件，不利于手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)。因此采取相應(yīng)措施，穩(wěn)定其血流動力學(xué)，減少或消除應(yīng)激反應(yīng)，對于患者手術(shù)的安全以及其術(shù)后病情的恢復(fù)具有重要臨床意義。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)興奮作用，已有研究表明該藥無明顯呼吸抑制，并可顯著減少吸入性麻醉藥用量，因而被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜和輔助臨床麻醉[2]，本研究擬評價全身麻醉中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定對老年心血管病患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，為其在臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2015年12月經(jīng)急診收入行全麻腹腔手術(shù)的老年心血管病患者88例，男48例，女40例，年齡65～76歲，平均（69.37±9.52）歲，按照手術(shù)類型進(jìn)行分類，行膽囊切除術(shù)患者32例，膽總管切開取石術(shù)患者21例，部分腸切除術(shù)患者13例，腹腔腫物切除術(shù)患者22例。排除術(shù)中出血超過800ml者、插管困難者、患嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全者。所有患者合并心血管病包括：64例高血壓；32例心肌供血不足（包括心絞痛和陳舊性心肌梗死）；70例心律不齊（包括竇性心動過速、竇性心動過緩、束支傳導(dǎo)阻滯等）。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者隨機(jī)分為兩組（n=44）：右美托咪定組（A組）和對照組（B組）。兩組年齡、體重、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)時間、疾病種類等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與全部患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg。入室后建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液6ml/（kg·h）。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、異丙酚1mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管行機(jī)械通氣。A組麻醉誘導(dǎo)后15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定（批號：12071034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1.0μg/kg，隨后0.6μg/（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30min，B組輸注等容量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼30μg/（kg·h）和異丙酚4mg/（kg·h）維持麻醉，間斷輸注維庫溴銨0.03mg/kg維持肌松，控制麻醉深度，維持BIS值45～60，手術(shù)結(jié)束前10min停用麻醉藥。術(shù)畢待患者能呼之睜眼、潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)，SpO2>90%，吞咽反射及咳嗽反射均恢復(fù)，即拔出氣管導(dǎo)管，監(jiān)測生命體征待平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)：在T1（入室基礎(chǔ)值）、T2（用右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液前）、T3（停右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液時）、T4（停右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液后5min）、T5（拔管時）、T6（拔管后5min）、T7（拔管后15min）時記錄患者平均動脈壓（MAP）、HR以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。并在T1、T5以及術(shù)后6h和12h抽靜脈血，采用ELISA法測定血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）和內(nèi)皮素-1（Endothelin 1，ET-1）水平，試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。記錄術(shù)中用瑞芬太尼和異丙酚用量、總?cè)胍毫俊⒊鲅?、尿量。拔管?5min內(nèi)持續(xù)監(jiān)測每例患者嗆咳次數(shù)，記錄不良反應(yīng)如氧合不足、低血壓、心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣等發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化：兩組患者在拔管時MAP和HR都顯著增高，A組在T5、T6、T7時MAP均低于B組（t=2.27、3.17、2.52，均P<0.05）；B組拔管時（T5）HR顯著高于A組（t=4.92，P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者瑞芬太尼和異丙酚用量及出入液體量比較：A組瑞芬太尼和異丙酚用量均顯著低于B組（t=3.82、4.07，均P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較：術(shù)后拔管15min內(nèi)觀察，A組有4例（9.09%）發(fā)生嗆咳，B組發(fā)生嗆咳13例（29.55%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.73，P<0.05）；兩組各有2例（4.55%）氧合不足，改面罩吸氧后好轉(zhuǎn)；兩組在拔管后均無術(shù)后低血壓、喉痙攣和支氣管痙攣發(fā)生。

2.4 兩組患者各時間點E、NE及ET-1水平比較：A組術(shù)后12h、24h的NE水平均顯著低于術(shù)前（t=2.45～4.25，均P<0.05）；A組術(shù)后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（t=3.02～4.74，均P<0.05），見表4。

3 討論

外科手術(shù)中保持良好鎮(zhèn)靜深度對于順利完成全麻下腹腔手術(shù)發(fā)揮著決定性作用，因此要盡量減輕強(qiáng)烈應(yīng)激因素對老年患者所造成的損傷。麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)變化與術(shù)后切口疼痛、麻醉蘇醒和氣管插管等刺激高度相關(guān)，因此密切觀察該時期血流動力學(xué)指標(biāo)變化可準(zhǔn)確地反映上述應(yīng)激因素導(dǎo)致的影響，同時在麻醉恢復(fù)過程中如何保持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，也是臨床麻醉工作者所考慮和關(guān)心的問題。

納入本次研究的老年患者均合并高血壓等心血管病，加之所受創(chuàng)傷及手術(shù)損傷，而且氣管插管、麻醉蘇醒和切口疼痛等刺激誘發(fā)一連串嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和心血管事件[3]，因此必須保證其手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量，力爭使血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，以減輕應(yīng)激因素所致二次損傷。

右美托咪定通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，經(jīng)負(fù)反饋機(jī)制抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放NE，降低交感神經(jīng)活性[4]，同時還有穩(wěn)定血流動力學(xué)效應(yīng)[5]，而對呼吸抑制作用弱。

本次研究結(jié)果表明，右美托咪定組拔管期MAP及HR波動明顯小于對照組（均P<0.05），提示其能有效減輕應(yīng)激因素作用，有利于保持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究根據(jù)BIS監(jiān)測麻醉深度，預(yù)測體動、術(shù)中意識消失和恢復(fù)，調(diào)節(jié)藥物用量和輸注速度，證實A組瑞芬太尼和異丙酚用量明顯低于B組，同時低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生較少，嗆咳反射的發(fā)生率明顯降低（均P<0.05），均表明右美托咪定可使患者更耐受插管，不良反應(yīng)輕微。這與右美托咪定具有鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動力學(xué)效應(yīng)是分不開的[6]，并提示右美托咪定持續(xù)靜脈輸注能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

已有研究表明手術(shù)本身或術(shù)后疼痛等刺激能引起患者應(yīng)激反應(yīng)，使血漿E、NE和ET-1水平增加[7]，引發(fā)胞內(nèi)Ca2+超載，并促進(jìn)全身炎癥高反應(yīng)[8]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究檢測各組E、NE和ET-1水平，發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（均P<0.05），提示持續(xù)靜脈輸注右美托咪定能減輕了手術(shù)的傷害性刺激，減輕了神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，有效抑制術(shù)后應(yīng)激的發(fā)生。

綜上所述，全麻中右美托咪定持續(xù)靜脈輸注可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高老年患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，有利于患者恢復(fù)，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]徐偉民，劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（2）：309-312.

[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

[5]華震，于文剛，宋建防，等.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼、丙泊酚靶控輸注對老年患者雙腔氣管插管時血流動力學(xué)的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（23）：42-44.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.

[7]Liang X， Zhou M， Feng JJ， et al. Efficacy of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：12113-12134.

[8]Hoffman J， Hamner C. Effectiveness of dexmedetomidine use in general anesthesia to prevent postoperative shivering： a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep，2015，13（2）：37-48.

（收稿日期：2016-8-15）