路坦，劉曉潭，孫國(guó)興，張超，董玉珍

(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453100；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

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胸腰椎結(jié)核患者一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

路坦1，劉曉潭2，孫國(guó)興1，張超1，董玉珍1

(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453100；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

摘要：目的分析一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析我院因胸腰椎結(jié)核接受一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的246例患者(其中治愈215例、復(fù)發(fā)31例)的臨床資料，分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間、術(shù)中病灶清除情況、術(shù)后是否制動(dòng)以及術(shù)后規(guī)范性治療與術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)可能有關(guān)(OR=4.186,4.381，4.381,8.163,2.237；P均<0.05)，年齡、性別及血沉與術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)(OR=1.230,0.126，0.882;P均>0.05)。多因素回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況不良、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間短、手術(shù)清除病灶不徹底、術(shù)后不能堅(jiān)持正規(guī)化療、術(shù)后積液未及時(shí)清除和術(shù)后未嚴(yán)格制動(dòng)與術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)有關(guān)(OR=4.144,3.651,4.850,4.473,8.490,10.341；P均<0.05)。結(jié)論胸腰椎結(jié)核患者一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為營(yíng)養(yǎng)狀況不良、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間短、手術(shù)清除病灶不徹底、術(shù)后不能堅(jiān)持正規(guī)化療、術(shù)后積液未及時(shí)清楚和術(shù)后未嚴(yán)格制動(dòng)。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核；胸腰椎；后路入式；植骨融合內(nèi)固定術(shù)；復(fù)發(fā)

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的類型，以胸腰椎常見。手術(shù)是治療脊柱結(jié)核重要的輔助治療。一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定是目前常用的治療胸腰椎結(jié)核的方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1～4]，但部分患者出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。2006年9月～2014年9月，我們分析了246例行一期后路結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料，分析其復(fù)發(fā)的影響因素，為胸腰椎結(jié)核的治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對(duì)象為我院同期收治的胸腰椎結(jié)核患者246例，其中男176例、女70例，年齡37～75歲；均經(jīng)PPD試驗(yàn)、T-spot試驗(yàn)、影像學(xué)檢查(X線、CT和MRI)確診為胸腰椎結(jié)核。246例均行一期后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。對(duì)壞死椎間盤和終板，以及骨組織實(shí)施徹底切除，包括膿腫壁和空洞中壞死組織，直至創(chuàng)面出血。術(shù)后病灶放置引流管，并更換負(fù)壓吸引，若積液多復(fù)查B超，根據(jù)積液的量經(jīng)皮穿刺或切開使其充分引流。術(shù)中病灶徹底清除147例，術(shù)后制動(dòng)164例，術(shù)后出現(xiàn)病灶內(nèi)積液118例，149例行術(shù)后規(guī)范化抗結(jié)核治療。術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，根據(jù)治愈[5]和復(fù)發(fā)[6]標(biāo)準(zhǔn)，最終治愈215例，復(fù)發(fā)31例。

1.2分析方法收集納入患者的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、血沉、術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間、術(shù)中病灶清除情況、術(shù)后規(guī)范化治療、術(shù)后積液、術(shù)后制動(dòng)情況。采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)軟件,采用單因素Logistic 回歸分析結(jié)核復(fù)發(fā)的影響性因素，采用多因素Logistic 回歸校正影響性因素的混雜后進(jìn)行危險(xiǎn)度分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單因素Logistic 回歸分析見表1。多因素回歸分析見表2。

表1　單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

胸腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核好發(fā)部位，因其椎體骨質(zhì)破壞，脊柱穩(wěn)定性差和脊髓受壓等情況常常需要手術(shù)治療，對(duì)于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方案選擇存在爭(zhēng)議。目前一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科醫(yī)生選擇的熱點(diǎn)手術(shù)，但此術(shù)式術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率較高。

表2　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，多數(shù)患者體格消瘦，就診時(shí)即伴有不同程度的貧血和低蛋白血癥。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Rajasekaran等[7]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能是除藥物之外殺滅結(jié)核桿菌的重要方式，也是目前殺滅結(jié)核休眠菌的惟一方式。術(shù)前在合理使用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意加強(qiáng)患者能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充，增強(qiáng)患者免疫功能，有利于降低結(jié)核的復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)醫(yī)生建議維持白蛋白35 g/L 、血紅蛋白100 g/L以上，對(duì)預(yù)防脊柱結(jié)核術(shù)后的復(fù)發(fā)有重要意義[8,9]。

脊柱結(jié)核的治療以規(guī)范抗結(jié)核藥物治療為基礎(chǔ)，手術(shù)治療為輔助。有學(xué)者認(rèn)為，4周以上的術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間為最佳[10,11]；也有部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前2周抗結(jié)核相關(guān)治療使結(jié)核菌靜止或趨于相對(duì)靜止后進(jìn)行手術(shù)治療相對(duì)較安全[12,13]。一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)之一是手術(shù)視野相對(duì)局限，因此結(jié)核病灶清除程度較前路手術(shù)差，如果術(shù)者對(duì)解剖不熟悉，術(shù)前評(píng)估不佳，這就存在著病灶清除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，加大了術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)的可能性。

抗結(jié)核治療貫穿脊柱結(jié)核治療過(guò)程，是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵。本研究中的藥物化療方案采用國(guó)內(nèi)骨、關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案：異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用鏈霉素，繼續(xù)異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療6～15個(gè)月，即3SHRE/6～15HRE，總療程9～18個(gè)月。本研究中31例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)與患者及家屬溝通后發(fā)現(xiàn)18例是由于術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)范，分析其原因可能是患者依從性較差，今后應(yīng)提高患者對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)，以便規(guī)范化治療。脊柱結(jié)核是感染性炎癥，其術(shù)后仍有炎性液體滲出，導(dǎo)致結(jié)核菌繼續(xù)生長(zhǎng)。若腰大肌膿腫階段較長(zhǎng)，術(shù)中無(wú)法完全徹底清除，術(shù)后應(yīng)放置引流管。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為留置引流管的引流液量<50 mL后應(yīng)改為負(fù)壓引流，直至引流液量<10 mL后拔除。若術(shù)后第7天流液量仍>30 mL，應(yīng)拔除引流管后定期復(fù)查，穿刺引流。

脊柱穩(wěn)定性重建是植骨融合和結(jié)核愈合的前提條件[14]。一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)亦采用椎弓根螺釘固定，明顯加強(qiáng)胸腰椎穩(wěn)定性，但仍需輔以術(shù)后臥床休息，以利于植骨的融合，提高療效。本研究中隨訪發(fā)現(xiàn)未嚴(yán)格制動(dòng)患者的結(jié)核復(fù)發(fā)比例占所有復(fù)發(fā)者的76.7%，說(shuō)明術(shù)后未制動(dòng)是一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素之一。

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收稿日期：(2015-08-25)

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目(201304029)。

中圖分類號(hào)：529.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)46-0083-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.037