李海燕，劉英北，鐘曉玲，孫麗山東省青島市中心醫(yī)院，山東青島　266042

前庭神經(jīng)炎床旁前庭功能查體特點(diǎn)分析

李海燕，劉英北，鐘曉玲，孫麗
山東省青島市中心醫(yī)院，山東青島266042

[摘要]目的評(píng)估前庭神經(jīng)炎患者床旁前庭功能查體的特點(diǎn)，明確對(duì)診斷有意義的實(shí)用性體征。方法對(duì)隨機(jī)選取2014年1月—2015年5月該院確診的100例前庭神經(jīng)炎患者均進(jìn)行床旁前庭功能查體，包括眼震，頭脈沖試驗(yàn)，眼傾斜反應(yīng)，Romberg征，F(xiàn)ukuda原地踏步。結(jié)果100例前庭神經(jīng)炎患者中，84例（84.0%）可見周圍前庭眼震，快相向健側(cè)，87例（87.0%）患側(cè)頭脈沖試驗(yàn)陽性，8例（8%）患側(cè)眼傾斜反應(yīng)，20例（20.0%）Romberg征陽性20例，偏患側(cè)18例，F(xiàn)ukuda原地踏步陽性85例（85.0%），偏患側(cè)50例。結(jié)論前庭神經(jīng)炎的床旁前庭功能查體中周圍前庭眼震、頭脈沖試驗(yàn)陽性提示外周性前庭神經(jīng)病變，陽性率高，可以作為床旁前庭功能重點(diǎn)檢查項(xiàng)目。

[關(guān)鍵詞]前庭神經(jīng)炎；眼震；頭脈沖試驗(yàn)；眼傾斜反應(yīng)；Romberg征；Fukuda原地踏步

前庭神經(jīng)炎指的是由于單側(cè)前庭神經(jīng)傳入阻滯引起的一種急性的、孤立的、自發(fā)性眩暈[1]，在就診眩暈中心患者中占3.2%～9%[2-3]，是第二位最常見的外周性前庭病變[4]。前庭神經(jīng)炎診斷主要靠床邊前庭功能查體和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，如床邊查體見快相向受損對(duì)側(cè)的水平-旋轉(zhuǎn)眼震，頭脈沖試驗(yàn)陽性，同側(cè)眼傾斜試驗(yàn)（OTR）陽性，向患側(cè)傾斜的不穩(wěn)感等，實(shí)驗(yàn)室檢查如冷熱試驗(yàn)提示患側(cè)半規(guī)管輕癱，刺激患耳時(shí)，前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）引出波幅下降或引不出，這些都證實(shí)同側(cè)前庭功能損害，支持前庭神經(jīng)炎的診斷。但很多醫(yī)院缺乏前庭功能檢查設(shè)備，非眩暈專業(yè)醫(yī)生對(duì)床旁前庭功能查體不熟悉，造成臨床上前庭神經(jīng)炎的診斷率并不高。該文隨機(jī)收集2014年1月—2015年5月該院確診的100例前庭神經(jīng)炎病例，分析其床旁前庭功能查體特點(diǎn)，為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)收集該院2014年1月—2015年5月確診的100例前庭神經(jīng)炎患者，均為首次發(fā)作的、持續(xù)的、超過24 h的孤立性眩暈，腦MR排除腦梗死或其他可以解釋眩暈的疾病，冷熱試驗(yàn)證實(shí)單側(cè)半規(guī)管輕癱。其中男性52例，女性48例，年齡（43.8±11.2）歲，起病至就診時(shí)間1～7 d，平均（3.39±1.54）d，累及左側(cè)52例，累及右側(cè)48例。

1.2方法

全部研究對(duì)象發(fā)病1周內(nèi)行冷熱試驗(yàn)(查特200眼震視圖、冷熱氣刺激儀-丹麥爾聽美)，冷（24℃）熱（50℃）氣體灌注1 min，記錄雙耳不對(duì)稱比（CP），CP>25%,提示單側(cè)半規(guī)管輕癱。全部研究對(duì)象行腦MR檢查，MR掃描采用德國西門子公司的Siemens Avanto 1.5T MR系統(tǒng)，常規(guī)進(jìn)行T1加權(quán)、T2加權(quán)、FLAIR序列、彌散加權(quán)成像。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者入院當(dāng)天行床旁前庭功能檢查，包括眼震，頭脈沖試驗(yàn)，眼傾斜反應(yīng)，Romberg征，F(xiàn)ukuda原地踏步。

2　結(jié)果

100例前庭神經(jīng)炎患者中，84例（84.0%）可見眼震，眼震均符合周圍前庭眼震特點(diǎn)，快相均向健側(cè)；87例（87.0%）患側(cè)頭脈沖試驗(yàn)陽性，10例不確定，3例陰性；眼傾斜反應(yīng)中患側(cè)頭傾斜75例（80.0%），眼睛反向偏斜10例（10.0%），65例患者有眼底攝片，其中42例（64.6%）患者眼底照相提示患側(cè)眼球外旋角度增大，共軛旋轉(zhuǎn)者18例（27.7%），而典型眼傾斜反應(yīng)8例（8%），Romberg征陽性20例（20.0%），均偏患側(cè)18例，無固定方向2例；Fukuda原地踏步偏離陽性85例（85.0%），其中偏向患側(cè)50例，偏向健側(cè)15例，無固定方向20例。所有患者冷熱試驗(yàn)CP>25%，腦MR完全正常者51例，49例可見非特異性改變。患者床旁前庭功能查體情況,見表1。

表1　100例前庭神經(jīng)炎患者床旁前庭功能查體情況[n(%)]

3　討論

在前庭功能查體中，眼震是前庭神經(jīng)炎的最重要體征之一。周圍眼震特點(diǎn)為自發(fā)眼震的快相偏離受損側(cè)，眼震在盯向眼震方向時(shí)加強(qiáng)而在反方向時(shí)減弱（Alexander’s規(guī)律），但不會(huì)改變方向。頭脈沖試驗(yàn)可以床邊評(píng)價(jià)每個(gè)半規(guī)管功能[6]，該試驗(yàn)簡單可行，敏感性高，尤其對(duì)水平平面半規(guī)管[7],該試驗(yàn)單側(cè)陽性提示單側(cè)前庭外周損害。在診斷的100例前庭神經(jīng)炎患者中，有眼震者84例，所見眼震均符合周圍前庭眼震特點(diǎn)，發(fā)生率較高，患側(cè)頭脈沖陽性比例高達(dá)87%，有10例因?yàn)檠壅鸫执蟛缓描b定，陰性只占3%，與以往試驗(yàn)相符[5]。

眼傾斜反應(yīng)（OTR head tilt, skew deviation, and ocular torsion）包括頭部傾斜，眼睛反向偏斜和眼球共軛旋轉(zhuǎn)[8]，OTR是由橢圓囊一眼通路的非對(duì)稱性損傷所導(dǎo)致的,橢圓囊一眼反射通路產(chǎn)生于耳石器一橢圓囊，通過前庭神經(jīng)-前庭神經(jīng)核-對(duì)側(cè)嘴側(cè)間質(zhì)核[9]。眼傾斜反應(yīng)中的頭部歪斜、眼睛反向傾斜和異常的眼球旋轉(zhuǎn)是一種矯正性反應(yīng)，目的是將頭部和眼球的垂直軸重新調(diào)整至與大腦估算的絕對(duì)的垂直子午線一致[9]，眼球共軛旋轉(zhuǎn)依賴于眼底照相判斷[3]?？梢娧蹆A斜反應(yīng)不僅見于前庭神經(jīng)炎這種前庭外周疾病，還見于前庭中樞疾病。在100例前庭神經(jīng)炎患者中，頭傾斜的比例（75%）明顯高于眼睛反向傾斜及眼球共軛旋轉(zhuǎn)，經(jīng)典眼傾斜反應(yīng)只占10%。正常情況下，人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成。周圍和中樞前庭病變均可出現(xiàn)失平衡，但因影響病變的不同，傾倒的方向也有不同[9]。1851年Romberg制定了簡易的平衡功能檢測(cè)方法，雙足并立，觀察睜閉眼時(shí)身體的搖晃情況，來判定是否有脊髓后索病變[10]。后來人們發(fā)現(xiàn)其他的病變?nèi)缧∧X病變、前庭病變、周圍神經(jīng)病變均會(huì)出現(xiàn)Romberg征，Romberg征廣泛用于靜態(tài)平衡功能檢查。前庭系統(tǒng)損害可導(dǎo)致迷路傳入沖動(dòng)減弱或消失,引起軀體平衡障礙而出現(xiàn)身體傾斜、站立不穩(wěn)甚至傾倒。前庭神經(jīng)炎患者（絕大部分累及上前庭神經(jīng)）因?yàn)樗胶颓鞍胍?guī)管受累，導(dǎo)致向患側(cè)傾倒[9]。Fukuda在1959年改進(jìn)和量化了閉目踏立體征來診斷眩暈相關(guān)疾病，在直徑1 m的圓圈內(nèi)閉眼原地踏步，如果與起點(diǎn)偏離45°或偏離1 m視為陽性，角度比距離更可靠[11]。很多實(shí)驗(yàn)也證實(shí)Fukuda 比Romberg更敏感[11-13]，因此被廣泛用于動(dòng)態(tài)平衡的鑒定，但是可靠性也受質(zhì)疑[14-15]，YB ZHANG等發(fā)現(xiàn)126例單側(cè)前庭功能障礙的患者，F(xiàn)ukuda偏向患側(cè)只占50%。在100例前庭神經(jīng)炎患者中，研究人員也發(fā)現(xiàn)Fukuda偏向不能鑒別部位。

前庭神經(jīng)炎的床旁前庭功能查體中周圍前庭性眼震、頭脈沖試驗(yàn)陽性提示外周性前庭神經(jīng)病變，陽性率高，但識(shí)別率低[5]，訓(xùn)練醫(yī)生掌握檢查眼震和頭脈沖試驗(yàn)，可以提高前庭神經(jīng)炎的診斷率，而且用時(shí)短，不需依賴設(shè)備，可以作為床旁前庭功能重點(diǎn)檢查項(xiàng)目。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Baloh RW,Kerber KA.Clinical Neurophysiology of the Vestib ular System [M]. 4th ed.New York: Oxford University Press, 2011.

[2] Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D. How common are variouscauses of dizziness A criticalreview [J].South Med J, 2000,93(2):160–167, quiz 168.

[3] Brandt T,Dieterich M,Strupp M.Vertigo and dizziness: commoncomplaints[M].London: Springer,2005.

[4] Adolfo M,Bronstein,Thomas Lempert. Dizzines: A Practical Approach to Diagnosis and Management [M].London: Cambridge University Press, 2007.

[5] Davor Pavlin-Premrl,John Waterston, Sean McGuigan,et al. Importance of spontaneous nystagmus detection in the differential diagnosis of acute vertigo [J].Journal of Clinical Neuroscience,2015(22):504-507.

[6] Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis[J]. ArchNeurol,1988,45(7):737-739.

[7] Jorns-Hderli M,Straumann D,Palla A.Accuracy of the bedsidehead impulse test in detecting vestibular hypofunction[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry,2007,78(10):1113-1118.

[8] Wong AM,Sharpe JA.Cerebellar skew deviation and the torsional vestibule-ocular reflex[J].Neurology,2005(65):412-419.

[9] Brandt T.Vertigo: Its Multisensory Syndromes [M].2nd ed. London: Springer,2012.

[10] Rogers JH.Romberg and his test[J].J Laryngol Otol,1980,94 (12): 1401-1404.

[11] Fukuda T.The stepping test, two phases of thelabyrinthine reflex[J].Acta Otolaryngol,1959(50): 95-108.

[12] Bonanni M,Newton R.Test–retest reliability of the Fukuda Stepping Test[J].Physiother Res Int,1998(3): 58-68.

[13] Ben-David J,Podoshin L,Fradis M.A comparative craniocorpography study on the findings in the Romberg standing test versus the Unterberger/Fukuda stepping test in vertigo patients[J].Acta Otorhinolaryngol Belg,1985(39): 924-932.

[14] Dejardin S.The clinical investigation of static and dynamic balance[J].B-ENT,2008, 4(suppl 8):29-36.

[15] Zhang YB,Wang WQ.Reliability of the Fukuda Stepping Test to determine the Side of Vestibular Dysfunction[J].The JournalofInternationalMedicalResearch,2011(39):1432-1437.

Analysis of Features of Bedside Vestibular Function Physical Examination for Patients with Vestibular Neuritis

LI Hai-yan, LIU Ying-bei, ZHONG Xiao-ling, SUN Li
Qingdao Central Hospital, Qingdao, Shandong Province, 266042 China

[Abstract]Objective To evaluate the characteristics of bedside vestibular function physical examination and identify the signs conducive to the diagnosis. Methods 100 patients with vestibular neuritis confirmed between January 2014 and May 2015 underwent bedside vestibular function physical examination including nystagmus, head impulse test, ocular tilt reaction, Romberg sign, Fukuda stepping. Results In all the 100 patients with vestibular neuritis, peripheral vestibular nystagmus with fast velocity towards healthy side was observed in 84 patients (84.0%);87(87.0%) patients were found with positive responses in impulse test on the affected side of head; ocular tilt reaction of the affected side was found in 8 patients (8%); 20 (20.0%) patients were found Romberg sign-positive and 18 of them were found in the affected side; 85（85.0%）patients were found Fukuda stepping-positive and 50 of them were in the effected side. Conclusion In the bedside vestibular function physical examination, peripheral vestibular nystagmus and positive responses in head impulse test can indicate peripheral vestibular nerve lesion with high positive rate, and they can be considered as key inspection items.

[Key words]Vestibular neuritis; Nystagmus; Head impulse test; Ocular tilt reaction; Romberg syndrome; Fukuda steppingtime

收稿日期：（2015-07-29）

[作者簡介]李海燕（1975-），女，山東青島人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：頭暈及眩暈。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（c）－0076-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R764.41