馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 劉 進(jìn)

鎖定鋼板前側(cè)固定治療股骨干骨折62例

馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 劉 進(jìn)

股骨干骨折；鎖定鋼板；前側(cè)固定

成人股骨干骨折大多為高能量損傷引起，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。但由于創(chuàng)傷原因不同，所致骨折的類型亦不相同，我科用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療成人股骨干從轉(zhuǎn)子下8cm至股骨髕骨線上8cm的簡單骨折62例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2015年6月本科收治成人股骨干從轉(zhuǎn)子下8cm至股骨髕骨線上8cm的簡單骨折62例，男45例，女17例；年齡18～65歲，平均38歲；開放骨折8例，閉合骨折54例。開放骨折中常規(guī)清創(chuàng)脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引，創(chuàng)口愈合后按閉合骨折處理。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故39例，重物壓砸傷5例；合并其他骨折26例。

2 手術(shù)方法

患者入院后，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前檢查；伴有內(nèi)科疾病的患者積極治療內(nèi)科疾病。閉合骨折手術(shù)安排在傷后3～7天內(nèi)，開放骨折手術(shù)安排在傷后8～11天。全麻46例，腰硬聯(lián)合麻醉16例，麻醉成功后平臥于手術(shù)床上，以股骨干骨折端為中心，取大腿前外側(cè)縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，從股外側(cè)肌與股直肌間進(jìn)入，劈開股中間肌，顯露骨折端，清除骨折端軟組織，整理骨質(zhì)前側(cè)貼骨肌，盡可能不剝離股膜，復(fù)位骨折并維持穩(wěn)定，取合適長度鎖定加壓鋼板預(yù)彎，鋼板放置于股骨干前側(cè)，在骨折端兩端各用1枚皮質(zhì)骨螺釘加壓固定，借助鎖定套筒鉆頭在接骨板的兩端依次鉆孔擰入鎖釘（皮質(zhì)骨螺釘更換/不更換成鎖釘），骨折固定完畢，徹底止血，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性。收集鉆孔時(shí)所得的骨泥植入骨折周圍，按層縫合切口，無菌敷料包扎，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，理順前側(cè)肌群。

術(shù)后持續(xù)抬高患肢，常規(guī)使用抗生素24～72h,術(shù)后1天開始膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后2天開始主動(dòng)股四頭肌肉收縮訓(xùn)練，活動(dòng)范圍逐日遞增；術(shù)后1周開始坐在床沿作下肢屈伸鍛煉；術(shù)后每2周攝片復(fù)查，術(shù)后6周左右有骨痂生長時(shí)，扶拐逐步負(fù)重行走。伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的積極治療內(nèi)科疾病，根據(jù)雙能骨密度儀測定，骨量減少的給予抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)服用中藥（本院協(xié)定方）促進(jìn)骨折愈合。

3 治療結(jié)果

62例隨訪6～12個(gè)月，均無切口感染，所有病例在12周內(nèi)骨性愈合（骨折端有連續(xù)性骨小梁，增生的外骨痂外形變得光滑），恢復(fù)下肢負(fù)重，無延遲愈合、畸形愈合、斷釘、鋼板松動(dòng)、骨不愈合、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)末次隨訪獲得的資料作為功能評價(jià)依據(jù)，使用Johner Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[1]評價(jià)患者患肢功能恢復(fù)情況，62例中優(yōu)55例，良6例，中1例，優(yōu)良率達(dá)98.4%。

4 討論

成人股骨干骨折多因撞擊、重物壓砸或高處墜落等高能量損傷所致，傷后若處理不當(dāng)，可出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，導(dǎo)致功能障礙。我們在穩(wěn)定股骨干骨折（亦稱簡單骨折，指橫形、短斜形、螺旋形、小片粉碎骨折的后側(cè)有對位碎片完全可以復(fù)位者）使用鎖定加壓鋼板固定（對于多段、粉碎沒有對合的骨折，使用鋼板不能達(dá)到穩(wěn)定固定的骨折，不在此討論中）。鎖定加壓鋼板優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖釘與接骨板具有成角和軸向的雙重穩(wěn)定性，鎖釘和鋼板固定后形成穩(wěn)定的內(nèi)固定支架系統(tǒng)，具備高度的角穩(wěn)定性，盡量減少復(fù)位的丟失；（2）鎖釘和接骨板上各自的螺紋之間相互錨合而達(dá)到固定的效果，具備較強(qiáng)的抗拔出力，適用于骨質(zhì)疏松的骨折患者[2]；（3）螺釘和接骨板的角穩(wěn)定不依賴接骨板和骨的摩擦力提供，接骨板與骨皮質(zhì)無需緊密接觸，減少了骨膜的損傷，最大程度減少了對骨折端血運(yùn)的影響；（4）無需對接骨板精確塑形，對骨折端起橋接的作用，可獲得滿意的復(fù)位和有效的穩(wěn)定內(nèi)固定[3]；（5）骨折愈合過程中，不發(fā)生對骨的再塑形，骨的生物弧形線保存良好。

我們采用前側(cè)肌間隙入路，快速暴露，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血少（一般不到100mL），視野寬闊，有利操作，對動(dòng)力肌損傷較少，不損傷動(dòng)力肌支配神經(jīng)，使失神經(jīng)肌肉減少到最低限度，可以有效防止骨折愈合后的后期并發(fā)癥和后遺癥，減少關(guān)節(jié)功能障礙，確保動(dòng)力肌有足夠肌力，有利于早期的功能鍛煉和骨折的愈合。術(shù)后局部少量血腫吸收后的有形物質(zhì)有促骨愈合作用，故術(shù)后一般不放置引流。

鋼板放置在前側(cè)的優(yōu)勢：股骨前后伸屈肌肌力基本平衡，但內(nèi)外側(cè)肌力極不平衡，股骨遠(yuǎn)端沒有外展肌的止點(diǎn)，卻有強(qiáng)大的內(nèi)收肌群，股骨骨折時(shí)內(nèi)側(cè)損傷往往較嚴(yán)重，如果在外側(cè)放置鋼板，由于內(nèi)側(cè)存在隱性不穩(wěn)定和較強(qiáng)的內(nèi)收肌群肌力，易產(chǎn)生骨不愈合或植入物斷裂，股骨后側(cè)在骨折發(fā)生時(shí)損傷較少，完整性良好，前側(cè)鋼板固定可達(dá)到有效的加壓效果，前側(cè)鋼板有更強(qiáng)大的抗內(nèi)收肌力作用，不易發(fā)生鋼板斷裂，因此，前側(cè)鎖定鋼板固定具有良好的穩(wěn)定性，較少的生物學(xué)干擾，較少破壞髓內(nèi)血供，給骨折愈合提供了良好的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)我們將鉆孔所得骨泥植于骨折端周圍，有利于骨折愈合。

股骨干骨折后膝關(guān)節(jié)動(dòng)力肌的粘連，將影響膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，只有骨折解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定，早期活動(dòng)，才能消除粘連，防止關(guān)節(jié)囊攣縮，避免膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。術(shù)后早期指導(dǎo)患者主動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，既利于預(yù)防靜脈血栓形成，又能防止肌肉粘連致關(guān)節(jié)功能障礙。本組病例切口愈合后即扶拐下床患肢不負(fù)重活動(dòng)，有效地預(yù)防骨折病發(fā)生，并配合使用中藥煎服，早期活血化瘀、消腫止痛，晚期補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，促進(jìn)骨折愈合。

總之，鎖定加壓鋼板是治療股骨干簡單骨折的理想方法，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)勢，符合生物學(xué)固定的發(fā)展趨勢，值得臨床推廣及應(yīng)用。在臨床運(yùn)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對多段、粉碎沒有對合的骨折患者，盡量選用髓內(nèi)釘固定。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：406-408.

［2］任前貴，王興國.鎖定加壓鋼板治療股骨干粉碎骨折48例［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，5（8）：458-460.

［3］袁寶明.鎖定加壓鋼板治療成人股骨干骨折的初步臨床治療分析［D］.吉林大學(xué)，2011.

（收稿：2016-04-21修回：2016-06-22）

浙江省臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺州317500）

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