蔣振宇 王 吉 陳林俊 湯祎龍 謝路煒

3D補片聯(lián)合醫(yī)用膠固定腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝疝41例

蔣振宇 王 吉 陳林俊 湯祎龍 謝路煒

疝；腹腔鏡；疝修補術(shù)；3D補片；醫(yī)用膠

腹股溝疝是臨床外科常見病、多發(fā)病。2014年5月—2015年9月筆者應(yīng)用3D補片聯(lián)合醫(yī)用膠固定腹腔鏡下經(jīng)腹膜前途徑補片置入術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）及完全腹膜外疝修補（totally extraperitoneal hernioplasty，TEP）治療腹股溝疝41例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組41例（腹腔鏡組），均為男性，年齡21～67歲，平均（40.0±1.5）歲；病程3～36個月，平均（12.0±2.5）個月；單側(cè)疝36例，雙側(cè)疝5例（其中2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝）；直疝3例，斜疝38例；復(fù)發(fā)疝5例（其中初次手術(shù)行高位結(jié)扎2例，巴西尼修補2例，無張力修補1例）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；同時隨機選取同期李金斯坦手術(shù)患者41例為對照組，均為男性，年齡18～73歲，平均（39.0±2.2）歲；病程4～38個月，平均（13.0±2.8）個月；單側(cè)疝38例，雙側(cè)疝3例；直疝2例，斜疝39例；復(fù)發(fā)疝5例；疝與腹壁外科分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科組關(guān)于成人腹股溝就疝診療指南（2014年版）[1]中疝的定義以及分類、分型。

2 治療方法

2.1 麻醉方法腹腔鏡組均采用全身麻醉、對照組均采用硬膜外阻滯麻醉。

2.2 手術(shù)過程TAPP采用3孔法：臍孔上緣、雙側(cè)腹直肌外緣平臍連線交點，TEP采用臍下0.5～1cm,臍與恥骨聯(lián)合上、下1/3作為操作孔。術(shù)中將恥骨后間隙以及髂窩間隙充分游離，疝囊盡量完整剝離，妥善止血，對巨大疝囊予以遠端離斷，疝囊近心端予以連續(xù)縫合關(guān)閉，精索充分腹壁化，對于較大直疝將腹橫筋膜用螺旋釘固定于恥骨疏韌帶一到兩個。完整顯露肌恥骨孔，術(shù)中將3D補片修剪成合適大小展平后置入腹膜前間隙完整覆蓋整個肌恥骨孔并用腔鏡型康派特膠水噴于恥骨結(jié)節(jié)、恥骨疏韌帶、補片近外緣處多點黏合補片，將補片固定后直視下取消氣腹，退出各Trocar。

對照組：切開腹外斜肌腱膜后游離精索。斜疝疝囊從精索表面游離至疝囊頸部，將疝囊內(nèi)翻至腹膜前間隙。直疝疝囊內(nèi)翻后縫合缺損邊緣。采用15cm× 10cm大小的網(wǎng)片，補片覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0cm，并以此為起點連續(xù)縫合4針。網(wǎng)片下緣縫合在腹股溝韌帶上，至內(nèi)環(huán)口外側(cè)。將網(wǎng)片外側(cè)剪成燕尾狀的上、下兩尾葉，在精索后交叉。網(wǎng)片上緣妥善固定于聯(lián)合腱。最后用不吸收縫線將兩尾葉的下緣固定于腹股溝韌帶。網(wǎng)片外側(cè)平鋪于腹外斜肌腱膜下，超過內(nèi)環(huán)至少5cm。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后予以屈髖、屈膝，患側(cè)腹股溝區(qū)予以沙袋壓迫12h，術(shù)后疼痛3分以上者予以COX-2抑制劑治療。兩組圍手術(shù)期均未使用抗生素。

觀察指標：觀察兩組患者的手術(shù)時間（從切皮建立第一個操作孔開始到縫合結(jié)束）、出血量、術(shù)后出血、術(shù)后血清腫、手術(shù)相對費用、術(shù)后疼痛發(fā)生率和近期復(fù)發(fā)率（術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率）。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

腹腔鏡組患者手術(shù)時間單側(cè)35～75min，平均（49.0±5.1）min，雙側(cè)70～100min，平均（65.2±6.4）min；對照組單側(cè)40～60min，平均（51.0±8.2）min，雙側(cè)75～110min，平均單側(cè)（82.1±7.4）min；兩組比較，腔鏡組手術(shù)時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。腔鏡組術(shù)中出血量1～20mL，平均（7.5±6.5）mL，對照組術(shù)中出血量1.8～23.0mL，平均（6.8±5.2）mL，兩組術(shù)中出血量比較無明顯差異（P=0.23）。腔鏡組手術(shù)平均住院費用（7603.1±511.4）元，對照組手術(shù)平均費用（4667.2± 280.3）元，兩組比較，腹腔鏡組較對照組高（P＜0.05）。腔鏡組術(shù)后疼痛評分（2.1±1.5）分，而對照組疼痛評分為（6.1±0.3）分，腔鏡組疼痛明顯降低（P=0.017）。腔鏡組43例患者術(shù)后無慢性疼痛、內(nèi)臟損傷、皮膚感覺異常等并發(fā)癥，95%以上患者術(shù)后可以在6～12h內(nèi)下床活動，術(shù)后住院時間1～4天，平均（3.0±1.1）天；對照組41例患者術(shù)后住院時間4～9天，平均（7.0±1.2）天，兩組比較，腹腔鏡組住院時間較對照組明顯縮短（P=0.005）。腹腔鏡組41例中術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫2例，均為巨大疝疝囊離斷疝囊遠端積液術(shù)后無切口感染。兩組患者術(shù)后隨訪3個月均無近期復(fù)發(fā)。

4 討論

腹股溝深層薄弱區(qū)是“肌恥骨孔”[2]。在肌恥骨孔區(qū)抵擋腹腔內(nèi)壓力的只有一層腹橫筋膜，而腹橫筋膜的薄弱、裂開和缺失導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生，腹股溝斜疝、直疝、股疝均來源于此孔。

Bassini于100多年前始創(chuàng)疝修補術(shù)，使得疝的復(fù)發(fā)率減少了90%，之后的Lichtenstein開始了無張力疝修補術(shù)，發(fā)現(xiàn)并進一步降低了修補失敗的潛在問題，歐洲疝學(xué)會于2009年在Hemia雜志發(fā)表了“成人腹股溝疝患者的治療指南”，指出Lichtenstein手術(shù)是在所有開放式網(wǎng)片修補術(shù)中得到最佳評估和最流行的術(shù)式[3]。但腹膜前修補技術(shù)由于技術(shù)細節(jié)或者沒有足夠大的補片覆蓋后壁可能導(dǎo)致30%的復(fù)發(fā)率。而一種真正完全能夠在直視下覆蓋可能存在疝形成部位肌恥骨孔的方法成為外科醫(yī)生的愿望，微創(chuàng)外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展以其微創(chuàng)、恢復(fù)快，效果確切，對正常工作生活影響小等優(yōu)點越來越被臨床醫(yī)生以及患者接受，腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用也體現(xiàn)了其優(yōu)勢，尤其是復(fù)發(fā)疝的腹腔鏡治療得到大多數(shù)的認同[4-5]，腹腔鏡疝修補術(shù)目前主要有TAPP和TEP兩種術(shù)式[6]，其中TAPP還可以進行雙側(cè)疝修補[7-8]。由于肌恥骨孔被補片完整覆蓋，而且補片放置位置較深，不但異物感較小而且由于補片完整覆蓋肌恥骨孔理論上說杜絕了斜疝、直疝、股疝的好發(fā)部位，效果確切。筆者的體會有以下幾點：

4.1 操作要點本組所有患者均采用全身麻醉，均采用三孔法，其中TAPP先在臍孔上緣做一1cm切口置入光源，雙側(cè)腹直肌外緣平臍連線交點各置一0.5cmTrocar作為操作孔，健側(cè)操作孔可以稍微低點，操作者站于健側(cè)。TEP第一個孔于臍下0.5cm～1cm,部分患者融合部位可能稍低，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整，操作孔分別位于臍與恥骨連線上1/3和下1/3。TEP建腔本組均采用采用推鏡法，術(shù)中看到白色的筋膜組織就往前繼續(xù)分離，術(shù)中注意打開腹橫筋膜深層組織，才能進入正確的腹橫筋膜淺層和腹膜的覆膜前間隙，進入間隙后首先辨認解剖標志：恥骨和恥骨結(jié)節(jié)，并沿著恥骨結(jié)節(jié)找到恥骨疏韌帶，此時不急于找疝囊，繼續(xù)分離外側(cè)髂窩間隙，該間隙分離后疝囊位置可以清晰辨認。再依次找到腹壁下血管，直疝患者將“假性疝囊”拖出后對于疝囊大者，最好用螺旋釘將其上提后與恥骨疏韌帶或者陷窩韌帶固定，這樣可以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生率、并可以將松弛的腹橫筋膜拉緊。斜疝患者盡量將疝囊完整剝除，如果患者疝囊較大亦可以予以遠端離斷，疝囊分離時動作輕柔，切勿將鞘膜當(dāng)疝囊牽拉防止睪丸被拖入腹股溝管。分離疝囊過程中同時解剖顯露精索附件如輸精管以及精索血管。部分患者術(shù)中可以清晰見到死亡冠，術(shù)中要注意保護，避免嚴重后果。

4.2 補片植入術(shù)中妥善止血，根據(jù)術(shù)中實際情況將修剪好的3D補片經(jīng)1cm Trocar置入，將補片展平完整覆蓋于肌恥骨孔上，將康派特醫(yī)用膠腔鏡型均勻噴于補片與肌恥骨孔組織。直視下逐漸退出Trocar，將剩余CO2排盡，術(shù)中最好將陰囊內(nèi)氣體排盡，使補片與腹膜緊密結(jié)合。

4.3 術(shù)后處理本組43例患者術(shù)后均未預(yù)防性使用抗菌素，術(shù)后予以屈髖、屈膝，患側(cè)腹股溝區(qū)予以沙袋（500g）壓迫12h，術(shù)后疼痛3分以上者1例予以COX-2抑制劑（帕瑞昔布鈉，商品名：特耐針40mg，肌肉注射，1天2次）治療效果滿意，其余患者均僅為輕微痛。術(shù)后血腫是TEP常見并發(fā)癥，需要與術(shù)后復(fù)發(fā)相鑒別，一般行B超檢查，如確定血腫一般也不需特殊處理，3個月后?？梢宰孕形誟9]，該組術(shù)后發(fā)生陰囊積液者2例，為巨大疝，疝囊遠端積液，術(shù)后2周左右予以B超引導(dǎo)下穿刺抽液，應(yīng)避免術(shù)后早期穿刺以防止感染，甚至導(dǎo)致修補失敗。因此，術(shù)后積液個人體會最好術(shù)后1個月左右予以穿刺，以防止逆行感染導(dǎo)致修補失敗。

綜上所述，腹腔鏡疝修補因為更少的持續(xù)疼痛和麻木而逐漸被接受，尤其是TEP減少對腹腔的干擾，避免損傷腹內(nèi)臟器的危險，且補片不會與腸管粘連，具有顯著的優(yōu)點[10]，而且補片位置較深，明顯較少了局部異物感，在雙側(cè)疝優(yōu)勢更加明顯，而且，腹腔鏡疝手術(shù)在絞窄性疝手術(shù)中同樣比較安全。

［1］成人腹股溝疝診療指南（2014年版）［J］.中華外科雜志，2014，52（7）：481-484.

［2］花榮，姚琪遠，陳浩，等.三維立體補片腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)180例次經(jīng)驗總結(jié)［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（4）：350-354.

［3］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European HerniaSocietyguidelines on the treatment ofinguinal henia in adult patients［J］.Hernia，2009，13（4）：343-403.

［4］田文.無張力疝修補術(shù)后腹壁復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療［J］.臨床外科雜志，2006，14（11）：738-740.

［5］El-Dhuwaib Y，Corless D，Emmett C，et al.Laparoscopic versus open repair of inguinal hernia：a longitudinal cohort study［J］.Surg Endosc，2013，27（3）：936-945.

［6］McCormack K，Wake BL，F(xiàn)raser C，et al.Transabdominal pre-perito-neal（TAPP）versus totally extraperitoneal（TEP）laparoscopic tech-niques for inguinal hernia repair：a systematic review［J］.Hernia，2005，9（2）：109-114.

［7］Dulucq JL，Wintringer P，Mahajna A.Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair：lessons learned rrom 3，100 hernia repairs over 15 years［J］.Surgical Endoscopy，2009，23（3）：482-486.

［8］Bittner R，Arregui ME，Bisgaard T，et al.Guidelines for laparoscopic（TAPP）and endoscopic（TEP）treatment of inguinal Hernia［International Endohemia Society（IEHS）［J］.Surg Endosc，2011，25（9）：2773-2843.

［9］伍錦浩，戎禎祥，陸光先，等.腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術(shù)治療腹股溝疝657例手術(shù)經(jīng)驗［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（10）：1505-1506.

［10］魏文波，謝容明，侯賢瓊.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（3）：60-61.

（收稿：2016-04-14修回：2016-07-16）

浙江省青春醫(yī)院普外科（杭州310020）

蔣振宇，Tel：13575458796；E-mail：minidazole@163.com