龐泉征， 劉曉霞， 張桂美， 胡慧玲， 陳 林， 孫 莉

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表現(xiàn)為嚴重自主神經(jīng)功能障礙的格林巴利綜合征1例報告并文獻復(fù)習(xí)

龐泉征， 劉曉霞， 張桂美， 胡慧玲， 陳 林， 孫 莉

格林巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是目前最常見的導(dǎo)致急性弛緩性、對稱性肢體癱瘓和腱反射消失的疾病[1,2]。自主神經(jīng)功能障礙(Autonomic Dysfunction，AD)是GBS常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計大概有2/3的GBS合并AD，其主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)異常(心動過速、心動過緩、心搏停止[3]、高血壓、低血壓等)、出汗異常、胃腸功能障礙。尿儲留和便秘雖然較少作為GBS的首發(fā)癥狀，但在該病中也常見[4,5]。但表現(xiàn)為嚴重自主神經(jīng)功能障礙，甚至需要心臟射頻消融術(shù)治療的尚不多見，現(xiàn)報道1例。

1 臨床資料

患者，男性,59歲，因“進行性四肢麻木、大小便困難3 d，伴四肢無力2 d”于2016年1月2日入院。該患緣于入院前3 d(上呼吸道感染后10 d)出現(xiàn)四肢指尖、腳尖麻木，并伴有尿便困難，次日麻木進展至雙手及雙踝關(guān)節(jié)以下，并出現(xiàn)肢體無力。病情持續(xù)加重，入院當天不能自行行走，伴呼吸、咳嗽費力，伴有飲水嗆咳、吞咽困難及胃部不適等癥狀。

既往：糖尿病病史15 y。否認高血壓病史及心臟病病史。否認長期大量吸煙、飲酒史。入院查體：血壓：182/98 mmHg，心率：82次/分，呼吸：18次/分。心、肺查體未見明顯異常，腹部聽診腸鳴音減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體：構(gòu)音障礙，咽反射消失，余顱神經(jīng)查體未見異常。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力減低，四肢腱反射未引出，雙手、雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈手套-襪套樣痛覺減退，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗不配合，余未見異常。輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖。心臟彩超：左室舒張功能減低三尖瓣輕度返流。全腹CT：膀胱高度充盈。頭部核磁：腦內(nèi)多發(fā)點狀缺血灶。甲功三項、血尿淀粉酶、外科綜合未見明顯異常。

綜上，考慮患者診斷為GBS，并立即予以丙種球蛋白靜脈注射(0.4 g/kg/d)，聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、調(diào)控血糖等藥物治療及一般生命體征監(jiān)測，留置胃管、導(dǎo)尿等支持治療?；颊呷朐汉蟛∏槔^續(xù)進展，病程第5天呼吸困難、咳嗽費力癥狀加重，血氣分析提示存在插管指證，遂予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療。病程第7天患者開始出現(xiàn)心率、血壓大范圍波動：心率在75～125次/分之間，監(jiān)護儀提示竇性心電圖，血壓波動在70～104/125～205 mmHg之間。治療上加用美托洛爾及苯磺酸氨氯地平片。病程第11天(丙種球蛋白已用7 d)患者病情仍繼續(xù)進展，并出現(xiàn)動眼神經(jīng)受累：右側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，左側(cè)約3.5 mm雙側(cè)對光反射消失，并出現(xiàn)間斷性大汗。病程第14天完善腰穿檢查：腦脊液常規(guī)生化：蛋白：1.45 g/L(正常值<0.45 g/L)，葡萄糖：5.36 mmol/L(考慮與血糖高有關(guān))，潘氏反應(yīng)：(+)，白細胞：2×106/L(正常值<8×106/L)；腦脊液免疫球蛋白IgG：602.00 mg/lL；血清及腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜(GM1-IgG、IgM、GD1-IgG、IgM、GQ1b-IgG、IgM)：陰性；腦脊液微生物學(xué)檢查：陰性。病程第17天患者血壓最低為68/17 mmHg。病程第25天患者出現(xiàn)陣發(fā)性心房撲動及心房纖顫，且此后此種情況持續(xù)存在(心率一般波動在105～180次/分)，且血壓方面未見改善，治療上予以多巴胺升高血壓。病程第33天患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，治療上連續(xù)給予血漿置換兩次，后因考慮患者心率、血壓難以耐受上述治療，故停用血漿置換并再次應(yīng)用丙種球蛋白靜點(每日劑量同前，連續(xù)應(yīng)用6 d)。此后患者顱神經(jīng)癥狀、肌力受損等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，自主出汗情況逐漸減輕，血壓逐漸趨于平穩(wěn)。但患者心動過速、心律失常情況及尿便困難情況未見好轉(zhuǎn)。病程第91天完善24 h動態(tài)心電圖：平均心率：141次/分，最慢心率：112次/分，最快心率：151次/分，心房顫動及心房撲動，偶發(fā)室性期前收縮。病程第189天患者可自主排尿并予以拔除導(dǎo)尿管。病程第243天因為間斷性心悸、胸悶癥狀再次入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)未見異常，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，余較前無明顯變化。復(fù)查24 h動態(tài)心電圖：陣發(fā)心房撲動伴2∶1房室傳導(dǎo)，陣發(fā)心房顫動。于2016年9月12日行心臟電生理檢查及結(jié)合心電圖，考慮心動過速機制為三尖瓣峽部依賴三尖瓣逆鐘向典型房撲并行三尖瓣環(huán)峽部線性消融。術(shù)后心律轉(zhuǎn)為竇性，患者未再出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀。術(shù)后1 m左右復(fù)查心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。

2 討 論

本例患者發(fā)病前10 d有明確的上呼吸道感染史，以典型的進行性對稱性的四肢麻木無力癥狀起病，入院查體腱反射未引出，病程第2周行腰穿術(shù)腦脊液存在蛋白細胞解離情況，肌電圖可見上、下肢周圍神經(jīng)嚴重受損表現(xiàn)(髓鞘、軸索均受累)。綜上，該患者符合GBS的診斷標準[6]。

該患者自發(fā)病之日便有尿便障礙，查體發(fā)現(xiàn)血壓異常，隨著疾病的進展出現(xiàn)出汗異常、瞳孔改變等情況，均考慮GBS合并AD所致。目前其確切機制尚不明確，最近有研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)流通的神經(jīng)節(jié)煙堿神經(jīng)元的乙酰膽堿抗體增多可能與GBS合并AD有關(guān)，其未來有可能成為正確識別GBS伴發(fā)AD風險性的血清學(xué)標志[7]。GBS合并AD的患者可以有以下病理改變：交感及副交感神經(jīng)系統(tǒng)廣泛存在水腫、炎性細胞浸潤等改變，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)尚有脊髓側(cè)柱細胞染色質(zhì)溶解、 節(jié)段性髓鞘脫失和華勒氏變性。除此之外，腦干心血管活動中樞有也可出現(xiàn)水腫及炎性細胞侵潤的改變[8]。GBS合并AD出現(xiàn)大范圍的病理改變，且自主神經(jīng)支配范圍廣泛，這可更好解釋GBS患者合并出現(xiàn)多種多樣的由自主神經(jīng)功能改變的臨床癥狀。

患者否認既往高血壓病史，入院查體發(fā)現(xiàn)患者血壓較高，后出現(xiàn)波動性血壓異常，低血壓等改變，考慮GBS合并AD所致。患者否認既往心臟病病史。發(fā)病前及入院時無“心悸、胸悶”等癥狀。入院時心率及心律均無異常。但隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)間斷性“心悸”且心電圖提示快速性心律失常改變。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)[9]GBS導(dǎo)致的心律失常可能與以下原因有關(guān)：(1)GBS患者出現(xiàn)交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的病理改變而導(dǎo)致心律失常的產(chǎn)生；(2)GBS患者發(fā)病前期往往有病毒感染，該病毒可能對心肌產(chǎn)生直接及(或)間接的損害，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，該患者出現(xiàn)心律失常前后均有肌鈣蛋白的輕度升高，不能除外此種可能性；(3)合并呼吸肌受累的GBS患者，可發(fā)生缺氧改變，進而作用于頸動脈體與主動脈體化學(xué)感受器引起反射性心率加快。對于嚴重缺氧，心肌供氧不足患者，心肌細胞 ATP生成減少，鈉泵失靈也可并發(fā)嚴重的心律失常。對該患者治療上除予以免疫調(diào)節(jié)、改善通氣糾正缺氧等外，還應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、西地蘭及可達龍等抗心律失常藥物。在其整體病情好轉(zhuǎn)的情況下，心律失常改善不明顯。后行心臟電生理檢查提示心動過速機制為三尖瓣峽部依賴三尖瓣逆鐘向典型房撲。房撲為快速性房性心律失常的一種，目前結(jié)合患者臨床特征、心電圖特點及電生理檢查，將其分為典型型和非典型型兩類：典型房撲包括順鐘向和逆鐘向折返性兩類。三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部為典型房撲折返環(huán)的關(guān)鍵部位。隨著心電生理學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)管射頻消融已可作為有效治療手段[10,11]。該患者予以射頻消融，術(shù)后恢復(fù)竇性心律，不除外其本身可能存在心肌結(jié)構(gòu)異常，GBS可能為誘發(fā)因素[12,13]。

綜上，當GBS可合并多種AD表現(xiàn)，治療期間需密切監(jiān)測病情變化并及時處置，防止出現(xiàn)嚴重合并癥。當出現(xiàn)心律失常的改變，病情允許情況下要盡早行電生理檢查，從而進行積極有效治療。免疫治療方面，若患者GBS癥狀較重，在密切觀察患者病情的同時丙種球蛋白治療劑量可以適當調(diào)整，并且可合用血漿置換。

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1003-2754(2016)12-1132-02

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2016-10-12；

2016-11-29 作者單位：(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春130021) 通訊作者：孫 莉，E-mail：sjnksunli@163.com