王富強，譚改民

(安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000)

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病理相關因素對內鏡黏膜切除食管癌前病變影響的分析

王富強，譚改民

(安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000)

目的 探討病理活檢及相關因素對內鏡下黏膜切除術(EMR)或內鏡下黏膜剝離術(ESD)等內鏡黏膜切除術切除食管早期癌前病變的影響。方法 收集進行EMR或ESD等內鏡粘膜切除術的早期食管癌前病變的患者，均有術前及術后病理診斷結果，并進行隨訪。結果 術前活檢診斷高級別鱗狀上皮內瘤變的75例食管患者采取EMR或ESD，其術后病理結果并不一致，顯示低級別上皮內瘤變10例，高級別上皮內瘤變49例，黏膜內及黏膜下癌16例，說明術前活檢診斷與術后診斷不完全一致性。這受主觀和客觀多種因素的影響：病理醫(yī)生對術前活檢結果的診斷標準、內鏡醫(yī)生鉗去的組織完整性及深度、組織的處理步驟、癌變組織具有異質性或多態(tài)性。這些因素都會最終影響活檢病理結果，從而導致不同的手術方式。結論 EMR和ESD等內鏡黏膜切除術創(chuàng)傷性輕、并發(fā)癥少、治療效果好，具有很大的優(yōu)越性，適合廣泛運用及推廣，但是其治療方式易受術前病理活檢及相關因素的制約。

病理活檢;食管癌前病變; 內鏡下黏膜切除術；內鏡下黏膜剝離術

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤,是臨床常見的惡性腫瘤之一,在我國發(fā)病率和死亡率一直居高不下，區(qū)域分布比較明顯，在河南主要集中于豫北地區(qū)，缺乏特異性癥狀，早期難以發(fā)現，術后生存期短，危害大。因此早期診斷、早期治療尤為重要。早期食管癌局限于食管黏膜或黏膜下層以內而無淋巴結轉移。早期癌包括鱗癌、黏膜內癌及黏膜下癌。以往采用食管拉網細胞學檢查進行食管癌的早期篩查，而目前隨著內鏡技術迅速發(fā)展，內鏡下早期篩查，早期黏膜切除更使患者受益。本研究回顧性分析我院2013年1月至2014年12月經內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosal resection，EMR)或內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等內鏡黏膜切除術后病理證實的75例早期食管癌病變，探討內鏡活檢與病理相關因素對其治療方式的影響，為早期食管癌內鏡黏膜切除提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組安陽市腫瘤醫(yī)院病理科的75例內鏡下診斷早期食管癌并行內鏡黏膜切除的患者，其中男48例，女27例，年齡41～81歲，中位年齡61歲；發(fā)病部位：食管胸上段10例，胸中段47例，胸下段15例，胸上段及中段同時發(fā)生3例；臨床癥狀表現為惡心反酸5例，進食后上腹部疼痛8例，吞咽疼痛18例，吞咽不適23例，進食哽咽感以硬物明顯15例，無癥狀6例。1.2 方法 75例患者術前行食管內鏡檢查，觀察黏膜糜爛或粗糙，片狀、花斑樣碘不染區(qū)；食管超聲證實黏膜局限增厚。內鏡下診斷為食管早期癌。并進行術前活檢病理診斷證實后，再行EMR或ESD，并有術后病理診斷進一步證實。

2 結果

75例食管患者術前活檢病理診斷高級別鱗狀上皮內瘤變進行黏膜切除術，術后病理證實為低級別鱗狀上皮內瘤變10例、高級別鱗狀上皮內瘤變49例，黏膜內癌14例，黏膜下癌2例，說明術前活檢診斷與術后診斷不完全一致性。這受主觀和客觀多種因素的影響：病理醫(yī)生對術前活檢結果的診斷標準、內鏡醫(yī)生鉗去的組織完整性及深度、組織的處理步驟、癌變組織具有異質性或多態(tài)性。這些因素都會最終影響活檢病理結果，從而導致不同的手術方式。

所有患者于3個月、6個月、1 a進行電話隨訪。隨訪結果示低級別鱗狀上皮內瘤變患者無其他不適，高級別鱗狀上皮內瘤變患者6個月后有2例為多灶病變發(fā)生食管狹窄，5例患者1 a后復查內鏡并進行病理活檢，其中4例鱗狀上皮增生，1例為低級別鱗狀上皮內瘤變；另外3例早期癌中1 a后有2例黏膜內癌發(fā)生狹窄，1例黏膜下癌發(fā)生術后穿孔隨后行食管根治切除術。

3 討論

我國是食管癌高發(fā)國家之一[1]，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例[2]，超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期,生活質量低,總體5 a生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經內鏡下微創(chuàng)治療即可根治,取得與外科手術相當的療效,且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕、痛苦少、恢復快的優(yōu)勢,患者5 a生存率可超過95%[3-4]。目前,國內較為公認的早期食管癌和癌前病變內鏡下切除的絕對適應證:病變局限在上皮層或黏膜固有層；食管黏膜重度異型增生。內鏡下切除的相對適應證:病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層,未發(fā)現淋巴結轉移的臨床證據;范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風險大的病變可視為內鏡下切除的相對適應證[2]。黏膜切除術是一種新的術式，相關研究證實，對早期食管癌及癌前病變患者采用黏膜切除術，治療成功率可高達100%，且術后患者康復較好，并發(fā)癥少[5-8]，是改善食管癌患者預后、提高生存率和生活質量、節(jié)約國家醫(yī)療資源、減輕家庭和社會負擔的有效途徑[9]。黏膜切除術是食管癌早診早治項目中推薦使用的重要方法。但治療早期食管癌的關鍵在于早期正確診斷其病變程度及層次。

目前，臨床主要通過內鏡下食管黏膜碘染色后，結合多點活檢開展術前病理檢查，以作為手術治療的依據，然而術前活檢的病理診斷并不能客觀表達病變組織的病理性質。本文研究結果顯示，75例食管患者術前活檢病理診斷高級別鱗狀上皮內瘤變并進行黏膜切除術，術后病理證實為低級別鱗狀上皮內瘤變10例、高級別鱗狀上皮內瘤變49例、黏膜內或黏膜下癌16例，結果表明，仍存在較高的診斷不足率或診斷過度率。本文隨訪發(fā)現低級別上皮內瘤變表現吞咽不適、燒心等癥狀，內鏡表現糜爛粗糙、碘不染，術后隨訪發(fā)現無明顯不適；而與術前活檢診斷高級別鱗狀上皮內瘤變并不一致；診斷高級別鱗狀上皮內瘤變食管癥狀與低級別上皮內瘤變癥狀無明顯差別，主要表現吞咽疼痛或吞咽不順，內鏡表現與低級別相似，隨訪發(fā)現2例多灶病變發(fā)生狹窄，可能與切除組織過多，組織損傷修復有關；1例患者周邊上皮復發(fā)需再次內鏡切除。其余表現為增生狀態(tài)。而黏膜內癌2例發(fā)生狹窄分析可能黏膜切除上皮過寬或過深有關。黏膜下癌切除是相對適應癥，1例發(fā)生穿孔可能與切除上皮過深，食管壁層變薄受外力因素發(fā)生穿孔。而最終再次行食管根治切除術。因此，術前活檢病理是決定是否采取黏膜切除或食管根治術的關鍵。

由于術前活檢受多種因素制約，很難完全對病變進行客觀的評價，造成術后病理與術前活檢病理及內鏡下的形態(tài)診斷并不完全一致，分析客觀原因：1)是由于內鏡下活檢組織標本相對較小或破碎，在病理診斷上很難完全清晰判斷有無浸潤或浸潤的層次；2)病理科醫(yī)生在診斷的經驗水平上有一定的主觀性和差異，從低級別上皮內瘤變到早期食管黏膜下層的癌重復性略有差異，從而導致臨床采取不同的切除方式；3)組織HE染色，前期的固定、包埋、切片、脫蠟、蘇木素染色、脫水、透明等每個細節(jié)都會影響到切片制作優(yōu)良與否進而影響病理醫(yī)生的觀察與診斷；4)內鏡操作醫(yī)生的經驗水平對鉗取組織的程度，如對食管上皮層、固有層、黏膜肌層組織鉗取層度的不同，往往難以取到黏膜下層組織，繼而影響病理科醫(yī)生對病變程度的判斷。由此可見術前活檢不能有效客觀判斷病變整體性質；5)食管早期癌黏膜病變組織具有明顯的異質性和多態(tài)性，內鏡操作醫(yī)生取材塊數有限，因而呈現不同病理組織形態(tài)，增加活檢診斷難度，可造成診斷過度或診斷不足；6)活檢組織受內鏡操作醫(yī)生及病理科醫(yī)生存在客觀的鉗取組織過程及臨床病理診斷的雙重風險性，而整體影響到病理活檢的診斷程度。

總之，EMR或ESD等內鏡黏膜切除術具有并發(fā)癥少，創(chuàng)傷性輕，在治療早期癌前病變具有顯著的優(yōu)越性，適合廣泛的運用及推廣[10]。但是術前病理活檢的精確性影響到早期食管癌所采取的治療方式。由于術前活檢受上述多種因素的影響，病理科醫(yī)生除了自身提高經驗水平外，還要進一步減少或控制非客觀因素制約，力爭在術前病理檢查客觀地診斷出病變性質，并對病變分化程度、浸潤深度等做出明確診斷，以進一步為采取內鏡黏膜切除治療提供客觀準確的治療依據。

[1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin， 2011，61(2):69-90.

[2] 馬丹， 楊帆， 廖專，等。中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見(2014年,北京)[J].中國實用內科雜志，2015， 35(4) : 320-337.

[3] Merkow RP,Bilimoria KY,Keswani RN,et al.Treatment trends,risk of lymph node metastasis,and outcomes for localized esophageal cancer[J].J Natl Cancer Inst， 2014 ，106(7)：133.

[4] Ciocirlan M,Lapalus MG,Hervieu V,et al.Endoscopic mucosal resection for squamous premalignant and early malignant lesions of the esophagus[J].Endoscopy， 2007 ，39(1):24-29.

[5] 周瑞雪，李素華，唐平，等.內鏡下黏膜切除術聯合氬離子血漿凝固術治療早期食管癌及其癌前病變[J].中國腫瘤，2009，18(9)：752-755.

[6] 王國清， 郝長青，王貴齊，等.內鏡黏膜切除治療癌前病變和早期食管癌[J].中華消化內鏡雜志，2002，19(4)：218-220.

[7] Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol， 2008 ，14(27):4289-4295.

[8] 景元明，楊飛英，葉民峰，等．內鏡黏膜下剝離術治療食道固有肌層腫瘤12例臨床分析 [J].中國現代醫(yī)生，2012，50(26):24-25.

[9] 呂斯涵，李變云，魏文強，等.河南省林州市食管癌篩查及早診早治的治療成本分析[J].現代預防醫(yī)學，2010 ，37 (19 )：3667-3669.

[10]Mocanu A,Barla R,Hoara P,et al.Current endoscopic methods of radical therapy in early esophageal cancer[J].J Med Life， 2015 ，8(2):150-156.

王富強(1981-),男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事病理診斷工作。E-mail:fq_wang81@163.com

譚改民(1982-),女,住院醫(yī)師,主要從事婦科腫瘤工作。E-mail:tgm_521@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.022

R735.1；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0440-03

2016-02-10)