杜寶順，亢志強，孫來廣

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

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TCD在分級不良顱內(nèi)動脈瘤中的應用研究

杜寶順，亢志強，孫來廣

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 通過采用經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲檢測分級不良顱內(nèi)動脈瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ級)患者的腦血流動力學變化從而調(diào)整尼莫地平用量，結合患者臨床表現(xiàn)及預后，探究TCD在分級不良顱內(nèi)動脈瘤中的應用價值。方法 對照組：31例分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)驗性應用尼莫地平治療。試驗組：常規(guī)檢測18例分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者在不同時間窗(1 d、3～5 d、7～10 d、12～14 d)的腦血流動力學改變，并依據(jù)其大腦中動脈平均血流流速(VMCA)實時調(diào)整尼莫地平用量；蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后3個月采用格拉斯哥預后(GOS)評分評價患者預后，對比2組患者預后差別。結果 分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者SAH后1 d時VMCA為(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d時VMCA為(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d時VMCA為(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d時VMCA為(117.4±30.2)cm·s-1。試驗組GOS評分1分1例，2分2例，3分5例，4分8例，5分2例；對照組GOS評分1分3例，2分11例，3分13例，4分3例，5分1例。試驗組預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者很少在SAH后1 d內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣(CVS)，3～5 d時VMCA明顯增加，7～10 d時VMCA達到高峰，隨后逐漸降低。TCD為監(jiān)測CVS的有效方法，其可以實時無創(chuàng)檢測腦血流量變化，為患者的臨床治療提供循證醫(yī)學證據(jù)，進而改善預后。

經(jīng)顱多普勒；顱內(nèi)動脈瘤；腦血管痙攣；血流動力學

分級不良性動脈瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ級)約占顱內(nèi)動脈瘤的20﹪～30﹪，其致殘率、致死率高，臨床治療較為棘手[1]；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是其預后不良的根本原因，其可以引起不同程度的腦血管痙攣(cerebral vessels spasm，CVS)，甚至導致延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischemic neurological deficit，DIND)，進而加重患者預后。目前，經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)超聲已普遍應用于臨床，但根據(jù)其血流動力學改變而個體化調(diào)整治療方案的系統(tǒng)性研究仍相對較少；本研究通過采用TCD檢測分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者的腦血流動力學變化，實時調(diào)整尼莫地平用量，同時結合患者預后，探究TCD在分級不良顱內(nèi)動脈瘤中的應用價值，為CVS患者的個體化治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本收集 試驗組：2013年12月至2015年3月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院經(jīng)頭顱CT確診的SAH且在不同時間窗行TCD檢測的分級不良住院患者共18例，男7例，女11例，年齡(48.11±12.60)歲；根據(jù)Hunt-Hess分級：Ⅲ級5例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例；動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈2例，大腦前及前交通動脈5例，大腦中動脈及其分支動脈3例，后交通動脈5例，大腦后動脈1例，椎動脈1例，小腦后下動脈1例；動脈瘤大?。鹤畲髲健?.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 2例，>2.5 cm 1例；早期手術(SAH 3 d內(nèi))13例，痙攣期手術(4～14 d)3例，延期手術(14 d后)2例。所有患者均經(jīng)CTA和(或)DSA以及手術確診為動脈瘤，均排除嚴重的心、肺、腎等器官功能異常。對照組：同期收治的分級不良住院患者31例，男10例，女21例，年齡(53.45±12.69)歲。

1.2 檢查方法 將德國DWL公司Multip X經(jīng)顱多普勒儀的2 mHz探頭置于患者雙側顳窗，探測雙側大腦中動脈的血流速度，頻譜以最清晰、最大回流取樣。TCD檢測時間分別在SAH后1 d內(nèi)、3～5 d、7～10 d、12～14 d，檢測結果以大腦中動脈平均血流速度(VMCA)>120 cm·s-1為CVS。

1.3 治療方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)及不同時間窗VMCA調(diào)整尼莫地平用量,具體用法為體質量低于70 kg或血壓不穩(wěn)者，治療開始2 h按2.5 mL·h-1靜脈泵注，耐受良好則按5 mL·h-1泵注；體質量>70 kg，劑量按5 mL·h-1泵注，2 h后如耐受良好則按10 mL·h-1泵注；若患者耐受不良，則適當減少劑量，收縮壓低于100 mmHg時慎用泵注。本研究中患者處于輕度腦血管痙攣(120～160 cm·s-1)時則按上述泵注原則增加劑量1～2 mL·h-1；中度腦血管痙攣(160～200 cm·s-1)則增加2～3 mL·h-1，重度腦血管痙攣(200 cm·s-1)則增加4～5 mL·h-1；期間，必須嚴密觀察患者血壓，實時調(diào)整劑量，以免發(fā)生腦血管意外。對照組根據(jù)經(jīng)驗常規(guī)應用尼莫地平。其他藥物按動脈瘤破裂出血常規(guī)治療方案對癥治療。

1.4 評價標準 動脈瘤的分級參照Hunt-Hess分級標準進行，3分及以上為分級不良；預后以SAH后3個月的格拉斯哥預后(GOS)評分為標準，GOS≥4分為預后良好。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者在性別、年齡、動脈瘤大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 TCD檢測腦血流動力學變化 TCD檢測發(fā)現(xiàn)：分級不良顱內(nèi)動脈瘤患者SAH后1 d內(nèi)VMCA為(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d時VMCA為(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d時VMCA為(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d時VMCA為(117.4±30.2)cm·s-1；因此，SAH后1 d內(nèi)患者VMCA處于較低水平，3～5 d時VMCA明顯增加，7～10 d時VMCA達到高峰，隨后逐漸降低。見圖1。

圖1 不同時間段腦血流動力學變化

2.3 預后分析 采用電話隨訪形式了解2組患者預后(SAH后3個月)，試驗組患者預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組預后GOS評分比較 n(%)

3 討論

CVS作為分級不良顱內(nèi)動脈瘤破裂后SAH所引起的最常見并發(fā)癥，是患者預后不良的最主要原因。由于腦血管造影有一定損傷性且不易重復，而TCD具有無創(chuàng)、便捷、可重復性等優(yōu)點，其已成為評價SAH后CVS的較為理想手段，被廣泛應用于臨床[2]。腦血流動力學改變是反映CVS最直觀的參數(shù)，這在側支循環(huán)較少的MCA上表現(xiàn)尤為突出；因此，本研究通過采用TCD檢測動脈瘤性SAH后患者VMCA，并根據(jù)其血流動力學參數(shù)及臨床表現(xiàn)實時調(diào)整尼莫地平用量，從而探究TCD在動脈瘤性SAH患者中的應用價值。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤性SAH患者在動脈瘤破裂1 d內(nèi)血流速度未見明顯增加，3～5 d時血流速度明顯加快，于7～10 d達到高峰，隨后其血流速度逐漸降低。盡管目前CVS的具體機制仍不明確，但普遍認為SAH后血液凝聚、紅細胞降解以及血紅蛋白分解等病理生理過程中所涉及的血管活性物質在CVS中發(fā)揮了重要作用；一般情況下，這些血管活性物質于出血后3～4 d左右明顯增加，從而引起血管顯著收縮[3]。本研究中動脈瘤破裂患者在3～5 d時，其血流速度明顯加快，這可能是由增多的血管活性物質作用于血管壁引起。通過對337例aSAH患者進行分析，惠品晶等[2]發(fā)現(xiàn)CVS高峰期在SAH后8～14 d，這與本研究結果具有一定相似性。

對比2組患者預后(動脈瘤性SAH后3個月)，本研究發(fā)現(xiàn)試驗組預后顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。既往研究[4]表明，鈣離子超載是CVS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一，臨床上最常用的鈣離子拮抗劑是尼莫地平，因此本研究采用尼莫地平預防和控制腦血管痙攣。動脈瘤性SAH患者一旦發(fā)生CVS，常常造成部分患者神經(jīng)功能缺失，甚至死亡，嚴重影響患者預后；因此，早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣狀態(tài)至關重要。目前研究[5]證實，早期腦血流速度增加越快，其發(fā)生CVS的可能性也越大，而且腦血流速度的增加往往先于神志的改變和神經(jīng)功能的缺失；Jarus-Dziedzic等[5]提出，VMCA>120 cm·s-1或(和)受檢動脈平均血流速度逐日增幅超過15 cm·s-1即可認為腦血管痙攣；通過對動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣患者進行分析，李正偉等[6]發(fā)現(xiàn)，58.8%(10/17)CVS患者連續(xù)3 d以上腦血流量增加。本研究試驗組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腦血流動力學變化實時調(diào)整尼莫地平用量及治療方案，而對照組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)經(jīng)驗性應用尼莫地平和調(diào)整治療方案，結果表明兩者預后存在顯著差別。

因此，本研究認為，采用TCD超聲監(jiān)測腦血管痙攣是一種行之有效的方法，其具有操作方便、安全無創(chuàng)、動態(tài)實時等優(yōu)點，可以持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測腦血流動力學變化，有利于早期了解腦血管痙攣的發(fā)生和進展情況，從而及早預判及發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，進而實時調(diào)整治療方案，從而改善患者預后。

[1] Komotar RJ, Schmidt JM, Starke RM, et al. Resuscitation and critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery, 2009, 64(3):397-410.

[2] 惠品晶, 劉曼, 王中, 等. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的腦血流動力學改變[J]. 中華腦血管病雜志(電子版), 2011, 5(6):454-463.

[3] 王青松,李鋼.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)病機制的研究新進展[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志, 2013, 12(4):422-425.

[4] Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2000, 2:CD000277.

[5] Jarus-Dziedzic K, Bocugki J, Zub W. The influence of ruptured cerebral aneurysm localization on the blood flow velocity evaluated by transcranal Doppler ultrosonography[J]. Neurol Res, 2001, 23(1):23-28.

[6] 李正偉, 李軍, 馮雨, 等. TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣的臨床分析[J]. 華中科技大學學報(醫(yī)學版), 2011, 40(1):101-103.

新鄉(xiāng)市重點科技攻關計劃項目(編號:2G14016)

杜寶順(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病、腦腫瘤方面的研究。E-mail：du_baoshun@163.com

孫來廣(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、腦腫瘤的臨床及基礎方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.025

R739.41；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0447-03

2015-09-22)