杜寶順，亢志強(qiáng)，孫來(lái)廣

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

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TCD在分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用研究

杜寶順，亢志強(qiáng)，孫來(lái)廣

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 通過(guò)采用經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲檢測(cè)分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ級(jí))患者的腦血流動(dòng)力學(xué)變化從而調(diào)整尼莫地平用量，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后，探究TCD在分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)照組：31例分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用尼莫地平治療。試驗(yàn)組：常規(guī)檢測(cè)18例分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在不同時(shí)間窗(1 d、3～5 d、7～10 d、12～14 d)的腦血流動(dòng)力學(xué)改變，并依據(jù)其大腦中動(dòng)脈平均血流流速(VMCA)實(shí)時(shí)調(diào)整尼莫地平用量；蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后，對(duì)比2組患者預(yù)后差別。結(jié)果 分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者SAH后1 d時(shí)VMCA為(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d時(shí)VMCA為(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d時(shí)VMCA為(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d時(shí)VMCA為(117.4±30.2)cm·s-1。試驗(yàn)組GOS評(píng)分1分1例，2分2例，3分5例，4分8例，5分2例；對(duì)照組GOS評(píng)分1分3例，2分11例，3分13例，4分3例，5分1例。試驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者很少在SAH后1 d內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣(CVS)，3～5 d時(shí)VMCA明顯增加，7～10 d時(shí)VMCA達(dá)到高峰，隨后逐漸降低。TCD為監(jiān)測(cè)CVS的有效方法，其可以實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)腦血流量變化，為患者的臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

經(jīng)顱多普勒；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦血管痙攣；血流動(dòng)力學(xué)

分級(jí)不良性動(dòng)脈瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ級(jí))約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20﹪～30﹪，其致殘率、致死率高，臨床治療較為棘手[1]；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是其預(yù)后不良的根本原因，其可以引起不同程度的腦血管痙攣(cerebral vessels spasm，CVS)，甚至導(dǎo)致延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischemic neurological deficit，DIND)，進(jìn)而加重患者預(yù)后。目前，經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)超聲已普遍應(yīng)用于臨床，但根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)改變而個(gè)體化調(diào)整治療方案的系統(tǒng)性研究仍相對(duì)較少；本研究通過(guò)采用TCD檢測(cè)分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，實(shí)時(shí)調(diào)整尼莫地平用量，同時(shí)結(jié)合患者預(yù)后，探究TCD在分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值，為CVS患者的個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本收集 試驗(yàn)組：2013年12月至2015年3月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院經(jīng)頭顱CT確診的SAH且在不同時(shí)間窗行TCD檢測(cè)的分級(jí)不良住院患者共18例，男7例，女11例，年齡(48.11±12.60)歲；根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)3例；動(dòng)脈瘤部位：頸內(nèi)動(dòng)脈2例，大腦前及前交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈3例，后交通動(dòng)脈5例，大腦后動(dòng)脈1例，椎動(dòng)脈1例，小腦后下動(dòng)脈1例；動(dòng)脈瘤大小：最大徑≤1.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 2例，>2.5 cm 1例；早期手術(shù)(SAH 3 d內(nèi))13例，痙攣期手術(shù)(4～14 d)3例，延期手術(shù)(14 d后)2例。所有患者均經(jīng)CTA和(或)DSA以及手術(shù)確診為動(dòng)脈瘤，均排除嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能異常。對(duì)照組：同期收治的分級(jí)不良住院患者31例，男10例，女21例，年齡(53.45±12.69)歲。

1.2 檢查方法 將德國(guó)DWL公司Multip X經(jīng)顱多普勒儀的2 mHz探頭置于患者雙側(cè)顳窗，探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度，頻譜以最清晰、最大回流取樣。TCD檢測(cè)時(shí)間分別在SAH后1 d內(nèi)、3～5 d、7～10 d、12～14 d，檢測(cè)結(jié)果以大腦中動(dòng)脈平均血流速度(VMCA)>120 cm·s-1為CVS。

1.3 治療方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)及不同時(shí)間窗VMCA調(diào)整尼莫地平用量,具體用法為體質(zhì)量低于70 kg或血壓不穩(wěn)者，治療開(kāi)始2 h按2.5 mL·h-1靜脈泵注，耐受良好則按5 mL·h-1泵注；體質(zhì)量>70 kg，劑量按5 mL·h-1泵注，2 h后如耐受良好則按10 mL·h-1泵注；若患者耐受不良，則適當(dāng)減少劑量，收縮壓低于100 mmHg時(shí)慎用泵注。本研究中患者處于輕度腦血管痙攣(120～160 cm·s-1)時(shí)則按上述泵注原則增加劑量1～2 mL·h-1；中度腦血管痙攣(160～200 cm·s-1)則增加2～3 mL·h-1，重度腦血管痙攣(200 cm·s-1)則增加4～5 mL·h-1；期間，必須嚴(yán)密觀察患者血壓，實(shí)時(shí)調(diào)整劑量，以免發(fā)生腦血管意外。對(duì)照組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用尼莫地平。其他藥物按動(dòng)脈瘤破裂出血常規(guī)治療方案對(duì)癥治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈瘤的分級(jí)參照Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，3分及以上為分級(jí)不良；預(yù)后以SAH后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，GOS≥4分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者在性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 TCD檢測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化 TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者SAH后1 d內(nèi)VMCA為(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d時(shí)VMCA為(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d時(shí)VMCA為(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d時(shí)VMCA為(117.4±30.2)cm·s-1；因此，SAH后1 d內(nèi)患者VMCA處于較低水平，3～5 d時(shí)VMCA明顯增加，7～10 d時(shí)VMCA達(dá)到高峰，隨后逐漸降低。見(jiàn)圖1。

圖1 不同時(shí)間段腦血流動(dòng)力學(xué)變化

2.3 預(yù)后分析 采用電話隨訪形式了解2組患者預(yù)后(SAH后3個(gè)月)，試驗(yàn)組患者預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后GOS評(píng)分比較 n(%)

3 討論

CVS作為分級(jí)不良顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后SAH所引起的最常見(jiàn)并發(fā)癥，是患者預(yù)后不良的最主要原因。由于腦血管造影有一定損傷性且不易重復(fù)，而TCD具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，其已成為評(píng)價(jià)SAH后CVS的較為理想手段，被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。腦血流動(dòng)力學(xué)改變是反映CVS最直觀的參數(shù)，這在側(cè)支循環(huán)較少的MCA上表現(xiàn)尤為突出；因此，本研究通過(guò)采用TCD檢測(cè)動(dòng)脈瘤性SAH后患者VMCA，并根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及臨床表現(xiàn)實(shí)時(shí)調(diào)整尼莫地平用量，從而探究TCD在動(dòng)脈瘤性SAH患者中的應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤性SAH患者在動(dòng)脈瘤破裂1 d內(nèi)血流速度未見(jiàn)明顯增加，3～5 d時(shí)血流速度明顯加快，于7～10 d達(dá)到高峰，隨后其血流速度逐漸降低。盡管目前CVS的具體機(jī)制仍不明確，但普遍認(rèn)為SAH后血液凝聚、紅細(xì)胞降解以及血紅蛋白分解等病理生理過(guò)程中所涉及的血管活性物質(zhì)在CVS中發(fā)揮了重要作用；一般情況下，這些血管活性物質(zhì)于出血后3～4 d左右明顯增加，從而引起血管顯著收縮[3]。本研究中動(dòng)脈瘤破裂患者在3～5 d時(shí)，其血流速度明顯加快，這可能是由增多的血管活性物質(zhì)作用于血管壁引起。通過(guò)對(duì)337例aSAH患者進(jìn)行分析，惠品晶等[2]發(fā)現(xiàn)CVS高峰期在SAH后8～14 d，這與本研究結(jié)果具有一定相似性。

對(duì)比2組患者預(yù)后(動(dòng)脈瘤性SAH后3個(gè)月)，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。既往研究[4]表明，鈣離子超載是CVS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一，臨床上最常用的鈣離子拮抗劑是尼莫地平，因此本研究采用尼莫地平預(yù)防和控制腦血管痙攣。動(dòng)脈瘤性SAH患者一旦發(fā)生CVS，常常造成部分患者神經(jīng)功能缺失，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者預(yù)后；因此，早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣狀態(tài)至關(guān)重要。目前研究[5]證實(shí)，早期腦血流速度增加越快，其發(fā)生CVS的可能性也越大，而且腦血流速度的增加往往先于神志的改變和神經(jīng)功能的缺失；Jarus-Dziedzic等[5]提出，VMCA>120 cm·s-1或(和)受檢動(dòng)脈平均血流速度逐日增幅超過(guò)15 cm·s-1即可認(rèn)為腦血管痙攣；通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣患者進(jìn)行分析，李正偉等[6]發(fā)現(xiàn)，58.8%(10/17)CVS患者連續(xù)3 d以上腦血流量增加。本研究試驗(yàn)組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腦血流動(dòng)力學(xué)變化實(shí)時(shí)調(diào)整尼莫地平用量及治療方案，而對(duì)照組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用尼莫地平和調(diào)整治療方案，結(jié)果表明兩者預(yù)后存在顯著差別。

因此，本研究認(rèn)為，采用TCD超聲監(jiān)測(cè)腦血管痙攣是一種行之有效的方法，其具有操作方便、安全無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可以持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，有利于早期了解腦血管痙攣的發(fā)生和進(jìn)展情況，從而及早預(yù)判及發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，進(jìn)而實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，從而改善患者預(yù)后。

[1] Komotar RJ, Schmidt JM, Starke RM, et al. Resuscitation and critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery, 2009, 64(3):397-410.

[2] 惠品晶, 劉曼, 王中, 等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的腦血流動(dòng)力學(xué)改變[J]. 中華腦血管病雜志(電子版), 2011, 5(6):454-463.

[3] 王青松,李鋼.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制的研究新進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(4):422-425.

[4] Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2000, 2:CD000277.

[5] Jarus-Dziedzic K, Bocugki J, Zub W. The influence of ruptured cerebral aneurysm localization on the blood flow velocity evaluated by transcranal Doppler ultrosonography[J]. Neurol Res, 2001, 23(1):23-28.

[6] 李正偉, 李軍, 馮雨, 等. TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的臨床分析[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 40(1):101-103.

新鄉(xiāng)市重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2G14016)

杜寶順(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病、腦腫瘤方面的研究。E-mail：du_baoshun@163.com

孫來(lái)廣(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、腦腫瘤的臨床及基礎(chǔ)方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.025

R739.41；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0447-03

2015-09-22)