錢璐

傅曉駿治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗

錢璐

慢性腎小球腎炎；中醫(yī)藥療法；傅曉駿

慢性腎小球腎炎，是終末期腎病的主要原因。屬于中醫(yī)水腫、尿濁、尿血、腰痛等范疇。傅曉駿主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事腎臟病臨床、科研、教學(xué)三十余載，在長期醫(yī)療實踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗。現(xiàn)將傅老師對慢性腎小球腎炎的診治經(jīng)驗加以總結(jié)，以饗讀者。

1 重視肺脾腎

傅老師認(rèn)為，慢性腎小球腎炎的發(fā)病與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。慢性腎小球腎炎的病因不外內(nèi)因、外因、誘因三類，這些因素會損傷人體正氣,尤易損及肺、脾、腎三臟，致其陰陽失衡，機能失調(diào)?！毒霸廊珪[脹》有云:“水腫乃肺、脾、腎三臟相干之病。其本在腎，其標(biāo)在肺，其治在脾。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！辈C多為本虛標(biāo)實，本虛即是肺、脾、腎等臟腑虛損，標(biāo)實即外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱蘊結(jié)、氣機郁滯、瘀血阻滯。在急性期標(biāo)實癥狀表現(xiàn)突出，在慢性期以虛證及虛實夾雜多見，治療既要脾腎同治，使先后天兼顧，又要做到補而不滯，扶正與驅(qū)邪并存。

傅老師根據(jù)前人經(jīng)驗并在多年臨床實踐基礎(chǔ)上分別組創(chuàng)了治療蛋白尿為主的腎?、裉柗胶椭委熝驗橹鞯哪I?、蛱柗?。腎病Ⅰ號方藥由生黃芪、鬼箭羽、積雪草、炒白術(shù)、米仁根、葡伏瑾、防風(fēng)、水蛭粉、徐長卿組成，具有益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)固澀的功效，腎病Ⅱ號方藥由生黃芪、炒蒲黃炭、海風(fēng)藤、炒白術(shù)、仙鶴草、青風(fēng)藤、防風(fēng)、忍冬藤、徐長卿、白茅根、雞血藤、鹿含草組成，具有健脾益腎、祛風(fēng)寧絡(luò)的功效，在健脾益腎的同時兼祛風(fēng)，利濕、化瘀、堅持標(biāo)本同治的理念。

2 注重顧護脾胃

傅老師認(rèn)為慢性腎炎患者，或素體脾虛，或久居濕地，或喜嗜肥甘厚膩，或因治療中長期、大量使用激素、免疫抑制劑、抗生素等藥物，難免損傷脾胃，故當(dāng)重視顧護脾胃。具體表現(xiàn)在臨床治療補脾重運，認(rèn)為脾宜升則健，能運則安，補氣健脾多甘淡平補，用藥和緩，避免壅塞滯膩，常用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮等藥。若脾腎兩虛而脾虛較甚者，出現(xiàn)飲食不化或食欲欠佳，則當(dāng)先實脾，臨證時常以健脾利水、補脾益肺、溫補脾陽、健脾和胃等法治療，予以參苓白術(shù)散、實脾飲、五苓散、附子理中湯、真武湯、半夏瀉心湯等加減。待食欲漸佳，脾虛好轉(zhuǎn)，方可再行補益腎氣。因補腎藥大多滋膩礙胃，若脾胃虛弱，則藥物難以吸收，較難收效，更甚者適得其反。

3 從肺論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“故風(fēng)者，百病之始也，至其變化，乃為他病也”?！帮L(fēng)邪上受，首先犯肺”，《素問·水熱穴論》:“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”，所以說風(fēng)為百病之長，易兼夾它邪合而為患。傅老師認(rèn)為風(fēng)邪與慢性腎小球腎炎的關(guān)系密切，所以臨床常用防風(fēng)、徐長卿、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、忍冬藤等祛風(fēng)類藥物祛風(fēng)勝濕。而肺為五臟之華蓋，風(fēng)邪最易侵襲人體肺衛(wèi)，在慢性腎小球腎炎初期往往有肺衛(wèi)外感，且常因感受外邪、肺失宣肅而致病情反復(fù)及加重。傅老師指出從肺論治，調(diào)整臟腑氣化功能，可減少慢性腎臟病的觸發(fā)因素，傅老師處方中多有玉屏風(fēng)之義，強調(diào)防優(yōu)于治，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，體現(xiàn)了“上工治未病”的思想。

辨證施治時如癥見肺腎兩虛者，治擬補肺益腎，在腎?、裉柗胶湍I病Ⅱ號方的基礎(chǔ)上加用太子參、南沙參、麥冬、五味子等；如水腫為主證兼見表證者，擬宣肺利水，麻黃連翹赤小豆湯加減；如感受風(fēng)邪見風(fēng)熱感冒者，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，治擬疏風(fēng)清熱解表，銀翹散加減；風(fēng)寒咳嗽，內(nèi)有停飲者，治擬宣肺解表散寒蠲飲，小青龍湯加減；風(fēng)熱咳嗽者，治擬宣肺清熱解表，麻杏石甘湯加減。

4 強調(diào)濕熱為患

《瘴瘧指南》云:“濕有內(nèi)外之殊。外感則入經(jīng)絡(luò)而流關(guān)節(jié),內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎”?！夺t(yī)方考》云：“下焦之病，責(zé)之濕熱”。江浙地區(qū)，氣候溫暖潮濕，慢性腎炎患者易感體外濕熱之邪，加之長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療，損傷脾胃，脾失健運，腎司開闔，兩者功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕停聚，又由于濕性黏滯，故郁久極易化熱。“血水同源”，“血不利為水”，久病入絡(luò)，形成了濕熱、瘀血交阻的病理因素，久病失治，虛則更虛，濕熱瘀血難去，造成病情的發(fā)展遷延難愈[1]。

傅老師強調(diào)清熱利濕法治療該病的重要性，“邪去則正安”，治療上在補氣健脾益腎的同時注意清熱利濕，臨床常用鬼箭羽、積雪草、六月雪、米仁根、葡伏瑾、白茅根等。處方選藥時應(yīng)注意辨別濕熱的輕重，辨別濕熱之所在，在上焦者予桔梗、玄參、黃芩、牛蒡子等；在中焦者予蒼術(shù)、黃連、薺菜花、六月雪等；在下焦者予石葦、車前草、白花蛇舌草等；在皮膚者予土茯苓、地膚子、白鮮皮、金銀花等；濕熱在肝膽者予垂盆草、田基黃、茵陳、金錢草、黃芩等。

5 注重活血化瘀

瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，同時又是加重臟腑功能失調(diào)的病理因素。葉桂曰:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血結(jié)在絡(luò)”，傅老師認(rèn)為瘀血是慢性腎臟病持續(xù)發(fā)展和腎功能進行性減退的重要原因[2]，所以臨證在補益脾腎的同時加以活血化瘀，使補而不滯，調(diào)達氣機，脈絡(luò)疏通則精微得以封藏。

傅老師指出慢性腎小球腎炎瘀血形成的原因主要有濕熱致瘀、氣虛致瘀、氣滯致瘀、血寒致瘀、久病致瘀。濕熱致瘀予清熱利濕、涼血活血藥，如澤蘭、丹參、牡丹皮、赤芍、益母草；氣虛致瘀予益氣活血，如當(dāng)歸、川芎、仙鶴草、三七粉、黃芪；氣滯致瘀予行氣活血，如柴胡、小青皮、陳皮、延胡索、炒枳殼；血寒致瘀予溫經(jīng)活血通絡(luò)，如當(dāng)歸、川芎、紅花。慢性腎小球腎炎病程冗長，病情纏綿反復(fù)，頑固難愈，久病入絡(luò)，日久瘀積生成癥瘕，傅老師常常治以活血祛瘀消癥，藥用鬼箭羽、六月雪、莪術(shù)、三棱，更甚者可加用蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)，消癥去瘕，如水蛭、地龍、全蝎、地鱉蟲等藥。

總之，慢性腎小球腎炎以肺脾腎三臟虛損為本，風(fēng)邪、濕熱、瘀血交織為標(biāo)。臨證用藥當(dāng)視諸臟之虛損不同，諸邪為患之輕重有別，靈活處以補瀉之法，才能切中病機，真正貫徹傅老師治病要旨，從而提高中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎的療效。

［1］方春仙，馬紅珍.李學(xué)銘教授論腎病與瘀血［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（8）:662-663.

［2］傅曉駿.談“瘀濁蘊毒”與慢性腎衰竭［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（5）:293.

（收稿:2016-05-15 修回:2016-05-25）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（金華 321017）