王 娟，沈 柱

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乳房外Paget病97例臨床及組織病理分析

王 娟，沈 柱

王 娟

[摘要]目的 通過對(duì)97例乳房外Paget病患者臨床資料回顧性研究，分析其皮損部位及組織病理及免疫組化特點(diǎn)。方法 收集我科2003年9月—2011年12月收治的97例乳房外Paget病患者臨床資料，對(duì)其皮損部位及組織病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 乳房外Paget病男女均可發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，平均發(fā)病年齡為63歲。皮損主要發(fā)生于頂泌汗腺分布較豐富的區(qū)域，如陰囊、陰莖、會(huì)陰、肛周、陰唇、陰阜等部位，少部分發(fā)生于腹股溝、腋窩、前胸、臀部。本病臨床上易誤診。典型的組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)散在或成團(tuán)塊狀分布的Paget細(xì)胞。免疫組化染色顯示CEA、CDX2、CAM5.2（CK8/18）陽性，S-100蛋白、EMA等陰性，有利于鑒別，而CK7和CK20在不同部位的表達(dá)總分不一致。結(jié)論 對(duì)乳房外Paget病早期行組織病理檢查有利于減少臨床誤診。

[關(guān)鍵詞]Paget病，乳房外；臨床分析；組織病理分析

作者單位：400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（王娟，沈柱）

E-mail: wangjuanwjys@126.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):171-173]

乳房外Paget病皮損好發(fā)于頂泌汗腺分布豐富的部位，主要發(fā)生于陰囊、陰莖、會(huì)陰、肛周、陰唇、陰阜等部位，少部分發(fā)生于腹股溝、腋窩、前胸、臀部，其中發(fā)生于陰囊部位的最多。臨床主要表現(xiàn)為紅斑、糜爛、滲液、鱗屑，伴瘙癢、疼痛，無特異性臨床表現(xiàn)，因此極易誤診、漏診，從而延誤治療。為分析乳房外Paget病的臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)收集我科2003 年9月—2011年12月收治的97例乳房外Paget病患者，對(duì)其發(fā)病部位、組織病理、免疫組化特點(diǎn)等進(jìn)行回顧性分析。

1　資料和方法

1.1 一般資料

收集我科2003年9月—2011年12月收治的97例乳房外Paget病患者。其中65例為門診患者，32例為住院患者。所有患者均行組織病理檢查，組織標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅（HE）染色，免疫組化染色。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有患者的確診年齡、性別、確診時(shí)病程、臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化特點(diǎn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、治療方法及預(yù)后等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSS16 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)各因素行Log Rank檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 臨床資料

共入選97例患者，男86例，女11例，男∶女為86∶11；年齡35～92歲，其中87例發(fā)生于50～79歲，占89.69%，各年齡組患者分布情況見圖1。最常見累及陰囊（43例，44.33%)，其他累及部位見圖2，有6例患者皮損累及多個(gè)部位，如陰囊+陰莖、陰囊+腹股溝、陰莖+會(huì)陰等；病程1個(gè)月～10年。皮損主要表現(xiàn)為鱗屑性紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)、糜爛、滲出、結(jié)痂。

2.2 誤診情況

97例患者中誤診為濕疹15例，鮑恩病8例，鱗狀細(xì)胞癌3例，銀屑病、股癬、皮膚結(jié)核各2例，體癬、固定性藥疹、脂溢性角化、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚各1例，誤診率為38.14%。

2.3 組織病理改變

表皮內(nèi)可見散在分布的團(tuán)塊狀或條索狀瘤細(xì)胞，細(xì)胞較大，形狀不規(guī)則，胞質(zhì)淡染，核呈圓形或橢圓形，部分可見核分裂像。少數(shù)累及毛囊。極少累及真皮，真皮內(nèi)可見典型瘤細(xì)胞，且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5例患者腫瘤細(xì)胞侵及真皮層，其中1例累及真皮全層，并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。免疫組化染色示CEA、CDX2、CAM5.2（CK8/18）均陽性，S-100蛋白、EMA等均陰性。而CK7和CK20在不同部位表達(dá)不一致（表1）。PAS染色陰性。

表1　乳房外Paget病患者皮損部位免疫組化標(biāo)志物表達(dá)

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

確診后94例患者行局部皮損切除后縫合或植皮術(shù)，1例行局部電灼術(shù)（因誤診為脂溢性角化，隨后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后行皮損切除，組織病理檢查后確診為乳房外Paget?。?，1例行Mohs顯微外科手術(shù)，1例發(fā)生轉(zhuǎn)移者放棄治療， 1年內(nèi)死亡。術(shù)后5例行光動(dòng)力療法治療，2例死于無關(guān)疾病，其余患者治療效果良好，目前隨訪無復(fù)發(fā)。

3　討論

圖1　乳房外Paget病患者各年齡組分布

圖2　乳房外Paget病患者皮損累及部位

乳房外Paget病的臨床表現(xiàn)及組織病理改變與乳房Paget病相似，但乳房Paget病是一種好發(fā)于女性乳房的惡性腫瘤，幾乎均發(fā)生于女性患者[1]。而乳房外Paget病，男女均可發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，本組97例患者中男女發(fā)病比例為86∶11。有文獻(xiàn)報(bào)道亞洲人乳房外Paget病發(fā)病率男多于女，而歐美白種人中女性發(fā)病率高于男性[2]。乳房外Paget病好發(fā)于老年人，本組病例以50～79歲年齡段的發(fā)病率最高，但也有30多歲發(fā)病者。

乳房外Paget病好發(fā)于頂泌汗腺分布豐富的區(qū)域，如陰囊、陰莖、肛周、會(huì)陰、陰唇、陰阜等部位，少數(shù)發(fā)生于腹股溝、腋窩、前胸、臀部、腹部等部位[3]。本組97例患者中累及陰囊部位者43例（占44.33%），因此，陰囊部位類似濕疹樣損害的皮損應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，對(duì)療效不佳者應(yīng)及早行組織病理檢查。部分患者皮損有多發(fā)、泛發(fā)的特點(diǎn)，本組患者中有6例皮損累及多個(gè)部位（如陰囊和外陰、陰囊和陰莖、外陰和肛周等），大多數(shù)為臨近部位皮損累及。

組織病理檢查為本病主要的早期診斷方法。鏡下見Paget細(xì)胞為本病組織病理的主要特點(diǎn)，Paget細(xì)胞較大，形狀不規(guī)則，胞質(zhì)淡染，核呈圓形或橢圓形，部分可見核分裂像，可散在分布于表皮內(nèi)，也可呈巢狀，少數(shù)累及毛囊。本組97例患者中有3例累及毛囊（占3.09%），少數(shù)可累及真皮（5例，占5.15%），累及真皮者一般已發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，組織病理檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞累及真皮者應(yīng)行Mohs顯微外科手術(shù)，并對(duì)累及的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，仔細(xì)尋找相應(yīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤。免疫組化染色： CEA、CAM5.2（CK8/18）陽性，為較穩(wěn)定表達(dá)的標(biāo)志物[4]， CEA是空腔器官的腫瘤標(biāo)志物，CAM5.2胞質(zhì)陽性著色,細(xì)絲狀，包含CK8 和CK18，主要染色神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和腺上皮。CDX2陽性提示腫瘤來源于消化道，尤其是結(jié)腸，因此CDX2陽性提示腫瘤可能為繼發(fā)性[5]。EMA、S-100蛋白等陰性有利于鑒別[6]。而CK7和CK20在不同部位的表達(dá)不太一致[7]。陰囊、陰阜、外陰等部位CK7表達(dá)陽性，CK20表達(dá)陰性。肛周及臀部、陰唇的Paget細(xì)胞CK7（-），CK20（+）/（-）。腋窩的Paget細(xì)胞CK7、CK20（+）/（-）。CK7和CK20胞質(zhì)陽性著色，兩者聯(lián)合應(yīng)用可鑒別很多種癌癥的原發(fā)部位。CK7 常常在胃腸系統(tǒng)腫瘤中為陰性 ，而CK20在胃腸系統(tǒng)的腫瘤中表達(dá)陽性。繼發(fā)性乳房外Paget病的表皮病變常由深部直腸、子宮頸或膀胱癌發(fā)展而來。既往有報(bào)道腋窩乳房外Paget病患者的免疫組化染色顯示CK7（+）、CK20（-）[8-10]。PAS、阿新藍(lán)染色陽性，可能與Paget細(xì)胞含黏蛋白、耐淀粉酶和耐透明質(zhì)酸酶等有關(guān)。而本組患者PAS染色陰性可能為假陰性（本組患者中僅1例行PAS染色）。

乳房外Paget病皮損特點(diǎn)不是很典型，因此臨床上極易誤診，常被誤診為濕疹、鮑恩病等，少數(shù)被誤診為其他疾病。因此對(duì)于病程較長(zhǎng)、對(duì)抗組胺藥及外用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者，應(yīng)早期行皮損組織病理檢查。本病需與濕疹、鮑恩病、鱗狀細(xì)胞癌、股癬、體癬及惡性黑素瘤等鑒別，一般行組織病理檢查即可鑒別。鮑恩病可見角化不良細(xì)胞，CK7、CEA、CAM5.2（CK8/18）等陰性。鱗狀細(xì)胞癌一般組織病理上可見鱗狀上皮細(xì)胞團(tuán)塊，可見角化性癌珠，團(tuán)塊內(nèi)可見核分裂象。惡性黑素瘤S-100蛋白、HMB45陽性，而CEA、EMA、角蛋白等陰性。

本病治療主要行皮損局部切除，切除后再行組織病理監(jiān)測(cè)，再?zèng)Q定是否將瘤細(xì)胞切除干凈。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃，不主張大范圍的切除及清掃。有轉(zhuǎn)移者應(yīng)積極治療轉(zhuǎn)移腫瘤，提倡術(shù)后局部放療。激光治療皮損可復(fù)發(fā)。有報(bào)道本病采用抗雄激素治療有一定療效，但需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)[11]。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]Reginster MA, Quatresooz P, Piérard-Franchimont C, et al. Mammary Paget's disease [J]. Rev Med Liege, 2011, 66(5-6):265.

[2]陳曉棟, 方方, 趙亮, 等. 乳房外Paget病27例臨床分析 [J]. 中華皮膚科雜志, 2001, l3(6):453-454.

[3]Urabe A, Matsukuma A, Shimizu N, et al. Extramammary Paget's disease: comparative histopathologic studies of intraductal carcinoma of the breast and apocrine adenocarcinoma [J]. J Cutan Patho, 1990, 17(5):257-265.

[4]Smith KJ, Tuur S, Corvette D, et al. Cytokeratin 7 staining in mammary and extramammary Paget's disease [J]. Mod Pathol,1997, 10(11):1069-1074.

[5]齊淑貞, 徐秀蓮, 曾學(xué)思, 等. 乳房外Paget病一例 [J]. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志, 2013, 37(2):66-67.

[6]Shepherd V, Davidson EJ, Davies-Humphreys J, et al. Extramammary Paget's disease[J]. BJOG, 2005, 112(3):273-279.

[7]初培國(guó). 細(xì)胞角蛋白染色在腫瘤診斷中的應(yīng)用 [J]. 中華病理學(xué)雜志, 2004, 33(3):273-276.

[8]單瀅, 王飛. 腋窩乳房外Paget病1例 [J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2013, 27(2):181-182.

[9]黃瓊, 張喬安，陳明華. 腋窩部乳房外Paget病5例臨床及組織病理學(xué)分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2013, 42(4):203-205.

[10]胡國(guó)紅, 萬川, 羅保香, 等. 呈腫塊樣損害的腋窩乳房外Paget病1例[J]. 臨床皮膚科雜志, 2012, 41(7):435-436.

[11]Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget's disease [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007, 21(5):581-590.

（本文編輯 耿建麗）

Review of clinical and pathological characteristics of 97 cases of extramammary Paget's disease

WANG Juan，SHEN Zhu
Department of Dermatovenerology, Southwest Hospital, the Military Medical University, Chongqing 400038, China

[Abstract]Objective Through the study of 97 cases of extramammary Paget's disease to analyze its clinical and pathological features. Methods A total of 97 cases of extramammary Paget's disease were treated in our department from September 2003 to December 2011, and their clinical manifestations, pathological features, treatment options and prognosis were retrospectively analyzed here. Results Both male and female could get extramammary Paget's disease, more male than female. Extramammary Paget's disease occurred mainly in apocrine sweat glands distributed rich region. It occurred mainly in the scrotum, penis, perineum, crissum, labia and monsveneris, and a small fraction occurred in the groin, armpits, chest and buttocks, which mostly occurs in scrotum. It should be identified with eczema, Bowen's disease and other diseases, clinically misdiagnosed. Typical pathological manifestations were scattered or lumps of Paget's cells in the epidermis. Immunohistochemistry stain showed that the expression of CEA, CDX2 and CAM5.2 (CK8/18) were positive, and negative for S-100 and EMA, this facilitated the distinguishing of the disease from the others. The expression of CK7 and CK20 was not consistent in different parts. Conclusion Early biopsy is helpful to reduce the misdiagnosis.

[Key words]Paget's disease，extramammary；Analysis，clinical；Analysis，histopathology

收稿日期（2014-12-01 修回日期 2015-01-30）

通訊作者：沈柱，E-mail: zhushencq@hotmail.com

作者簡(jiǎn)介：王娟，碩士研究生，研究方向：皮膚病與性病學(xué)

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150303

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)03-0171-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R739.5