李　斌　范錄平　張有超

酒精戒斷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征一例

李斌范錄平張有超

橫紋肌溶解綜合征（RM）是指由于各種原因所致橫紋肌細胞的損傷和崩解，肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）等細胞內(nèi)容物進入細胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能衰竭（ARF）甚至合并多器官衰竭（MOOS）而危及生命。2015年9月本院收治酒精戒斷綜合征合并RM患者1例，該患者起病隱匿，并發(fā)癥較多，后期并發(fā)MOOS，病情較危重，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者男性，55歲。因意識不清伴反復(fù)抽搐13h于2015年9月3日轉(zhuǎn)入本院?；颊呒韧?0余年大量酗酒史，13h前突然出現(xiàn)意識不清，四肢抽搐，當?shù)蒯t(yī)院考慮“癲癇”，予“安定、德巴金”等對癥治療后意識恢復(fù)，但呈煩躁狀，仍有反復(fù)抽搐，5h前再次出現(xiàn)意識不清醒。入院體格檢查：體溫（T）38.0℃，血壓（BP）89/62mmHg，脈搏（P）110次/min，呼吸（R） 30次/min（口插管機械通氣）。深度昏迷，全身皮膚未見明顯腫脹及瘀斑瘀點，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率齊，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查如下，血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.7×109/L，血紅蛋白濃度（HB）104g/L，血小板計數(shù)（PLT）45×109/L。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）93μ/L，肌酐（Cr） 90μmol/L，血清氨（NH）315μmol/L，肌酸激酶同工酶 （CK-MB）46.91ng/ml，CK 111 1U/L，乳酸1.8mmol/L，鈣1.86mmol/ L，Mb未查。尿常規(guī)：淡黃色，尿隱血+++，尿蛋白+++。頭胸腹部CT：腦萎縮；肺氣腫；胸膜增厚；脂肪肝。心電圖提示竇性心動過速。診斷：（1）癥狀性癲癇。（2）慢性酒精中毒性腦病。（3）酒精戒斷綜合征。（4）RM。予力月西及德普利鎮(zhèn)靜、抗癲癇、補液、護肝、補充B1、B12葉酸治療。入院后CK、CK-MB、ALT、AST、LDH均持續(xù)升高，并于入院后1d達到峰值，分別為28550U/L、699U/L、2277U/L、16923U/L、10694U/L。同時出現(xiàn)了離子紊亂（高磷酸血癥1.53mmol/ L、低鈣血癥1.71mmol/L）、Cr持續(xù)升高（當天最高為151μmol/L），低血小板血癥，部分活化的凝血酶原時間（APTT）持續(xù)升高，代謝性酸中毒。提示RM診斷明確，并出現(xiàn)肝腎功能衰竭，治療上予加連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）合并血漿置換，護肝，輸注新鮮冰凍復(fù)溫血漿及對癥治療?；颊哂谥委熀?d神志轉(zhuǎn)清，可遵囑活動，肝腎功能好轉(zhuǎn)［ALT 214U/L，Cr 135μmol/L，尿素氮（BUN）4.33mmol/L］脫機拔除口插管，CRRT改為血液透析，脫機后患者精神較煩躁但精神較煩躁時有不自主震顫，偶有幻覺，考慮為酒精戒斷綜合征，予改用氟哌啶醇針及右美托咪定針抗譫妄鎮(zhèn)靜。繼續(xù)對癥治療20d病情穩(wěn)定，因自身原因轉(zhuǎn)院治療。隨訪預(yù)后可。

2　討論

RM多是由于擠壓、創(chuàng)傷、運動及肌肉過度活動、電擊、高熱等物理性原因或是由藥物、毒物、感染、電解質(zhì)紊亂等非物理性原因所導(dǎo)致的。其主要臨床表現(xiàn)為肌痛、乏力和深色尿三聯(lián)征。結(jié)合本例患者，因其以意識不清及反復(fù)抽搐為主要表現(xiàn)，尿色亦無深色尿，臨床癥狀不明顯，易漏診誤診。值得注意的是RM的確診并非主要靠臨床癥狀，有文獻報道Mb陽性和CK≥正常值5倍就能確診本病［1-2］。而事實上由于Mb的半衰期短，絕大部分由腎臟快速清除，因而敏感性不高，陰性亦不可排除RM。而CK是反應(yīng)肌細胞受損程度的重要指標，半衰期為1.5d，較Mb敏感性高，所以也是診斷RM最特異的指標。就本例患者而言，無明顯的外傷或肢體的腫脹，考慮為酒精戒斷綜合征導(dǎo)致的持續(xù)性癲癇的發(fā)生，間接引起本病。當癲癇持續(xù)狀態(tài)時肌細胞處于缺血缺氧，ATP耗竭影響了Ca2+的交換，細胞內(nèi)的鈣離子濃度升高，當超過肌蛋白的負載量，激活了細胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉損傷和肌纖維的破壞。CK、Mb等細胞內(nèi)容物進入細胞外液及血液循環(huán)。Mb可通過阻塞腎小管，分解誘發(fā)氧自由基形成從而導(dǎo)致小管上皮脂質(zhì)過氧化損傷等途徑導(dǎo)致ARF的產(chǎn)生［3］。與此同時，會有高鉀高磷高尿酸血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥的發(fā)生。

RM在治療上主要是穩(wěn)定患者生命體征，去除橫紋肌溶解的誘因，預(yù)防急性腎小管壞死，以及各種并發(fā)癥的對癥治療，若出現(xiàn)腎功能衰竭則需要CRRT或血液透析治療。該患者為酒精戒斷綜合征合并RM，有30余年大量酗酒史，肝功能基礎(chǔ)差，入院后同時出現(xiàn)肝腎衰竭、低蛋白血癥，肺部感染等并發(fā)癥，治療較為復(fù)雜。該患者前期主要是鎮(zhèn)靜、補充B族維生素葉酸、護肝及大量補液復(fù)蘇容量，后期出現(xiàn)了RM合并多器官功能衰竭（MOOS）主要應(yīng)用CRRT加血漿置

總之，除了從發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷RM，更應(yīng)通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)隱匿發(fā)生的RM，該病進展迅速，并發(fā)癥嚴重，所以更需要盡早診斷預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張琴，王杰贊，黃衛(wèi)東.橫紋肌溶解綜合征的診治進展.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（4）：445-446.

［2］韓久懷，劉偉，端靚靚，等.血液濾過治療橫紋肌溶解綜合征急性腎衰竭23例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（8）：1211-1212.

［3］張冰，張雪峰，弓旭東，等.橫紋肌溶解綜合征14例臨床分析.浙江實用醫(yī)學(xué)，2011，16（1）：18.

［4］何先強.血漿置換合并CRRT治療橫紋肌溶綜合征合并多器官功能衰竭療效分析.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會2011年學(xué)術(shù)年會暨2011年國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會議論文匯編，2012.

·中醫(yī)論壇·

325000 浙江省溫州市人民醫(yī)院換及相應(yīng)并發(fā)癥的對癥治療。有報道顯示早期采用血漿置換加CRRT治療對于RM合并MOOS療效顯著［4］。