常 寶 文 瑩

·臨床護(hù)理· 手術(shù)室護(hù)理

腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)配合

Nursing cooperation of laparoscopic splenectomy combined with pericardia devascularization

常 寶 文 瑩

45例門脈高壓伴脾臟腫大患者需行腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。為確保手術(shù)順利進(jìn)行，巡回護(hù)士做好術(shù)前訪視、備齊手術(shù)用物、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、做好體位管理、調(diào)節(jié)患者儀器設(shè)備參數(shù)、術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時準(zhǔn)確傳遞器械。45例患者均順利完成手術(shù)，預(yù)后良好。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備、巡回護(hù)士與器械護(hù)士熟練的配合、手術(shù)醫(yī)生良好的操作技能、術(shù)中醫(yī)護(hù)的協(xié)調(diào)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡；脾切除；賁門周圍血管離斷；門脈高壓；護(hù)理配合

肝硬化、門靜脈高壓癥患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風(fēng)險大[1]。目前，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)仍是治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾臟腫大的主要方法之一[2]。而腹腔鏡下脾切除是近年來普通外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展應(yīng)用的新技術(shù)，具有無腹部切口、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)等優(yōu)勢[3]。我院采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療45例門脈高壓伴脾臟腫大患者，取得良好效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2013年1月-2016年4月收治的門脈高壓伴脾臟腫大行腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷手術(shù)患者45例，其中男29例，女16例，年齡45～55歲，平均年齡51.2歲。手術(shù)時間2～4 h，出血量250～380 mL。所有患者手術(shù)均獲得成功，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d訪視患者，了解病情。查看各項(xiàng)檢查，向患者介紹有關(guān)手術(shù)的情況、手術(shù)方法、體位及手術(shù)特點(diǎn)、麻醉方式，有針對性地詳細(xì)介紹腹腔鏡下脾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等[4]。減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 儀器設(shè)備準(zhǔn)備

術(shù)前1 d檢查電視監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、電凝器、 沖洗吸引設(shè)備，保證其性能良好。術(shù)前連接腹腔鏡儀器、電刀、超聲刀、氣腹機(jī)、吸引器等電源，并測試其性能。根據(jù)患者的年齡、體型和麻醉方式設(shè)定控制氣腹壓力12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，如氣腹壓力過低，則影響術(shù)野，過高則對患者的通氣及血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，如心肺功能不全的患者易發(fā)生高碳酸血癥。選擇氣流量10～14L/min。

2.1.3 器械準(zhǔn)備

準(zhǔn)備肝臟腹腔鏡器械包及腹腔鏡特殊器械：套管針5mm 3個、10mm 2個、30度光學(xué)視管鏡、氣腹針、超聲刀、電凝鉤、雙極電凝鉗、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、直角分離鉗、吸引器、 鈦夾鉗和鈦夾、Hemo-Lock鉗和夾子、60mm的內(nèi)鏡用直線切割吻合器和白色釘倉。

2.1.4 一般物品準(zhǔn)備

手術(shù)衣包、敷料包、11號刀片、紗條若干、0微喬線、脾臟專用標(biāo)本袋、引流管及引流袋。

2.1.5 患者準(zhǔn)備

術(shù)日按“三確”、“六核”原則，仔細(xì)核對患者信息，無誤后，于患者右上肢建立靜脈通道。手術(shù)床上中單整潔、干燥、平整?；颊呷　按蟆弊治籟5]，上肢外展不超過 90°，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好站1人為宜。并于患者左肋下脾區(qū)位置，以墊一月牙形沙袋，約束帶輕輕固定，確?；颊卟皇軌?。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

麻醉誘導(dǎo)期行留置導(dǎo)尿術(shù)，協(xié)助麻醉師行氣管插管和靜脈復(fù)合全身麻醉，協(xié)助醫(yī)生插胃管。妥善固定尿管、胃管，以便麻醉師術(shù)中觀察尿量和抽吸胃液。妥善固定患者，注意保暖。電刀負(fù)極板選擇在患者肌肉血管豐富的部位粘貼，盡量靠近手術(shù)切口，注意患者身體暴露部位不能與手術(shù)床的金屬接觸，以免使用電刀時引起灼傷。將腹腔鏡影像系統(tǒng)移至患者頭部旁邊，便于兩側(cè)手術(shù)者觀看。將雙極電凝鉗腳踏放于主刀位置。與器械護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械、縫針、刀片、敷料等，并做好記錄。將器械護(hù)士傳遞的鏡頭、導(dǎo)光纖維線、氣腹管、沖洗管、超聲刀、電刀線、吸引管等線路安裝連接好，使其處于最佳的工作狀態(tài)。手術(shù)前由巡回護(hù)士再次核查患者姓名、手術(shù)名稱和手術(shù)部位、手術(shù)方式，所有人確認(rèn)簽名[6]。術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟，巡回護(hù)士將手術(shù)床調(diào)整至不同的手術(shù)體位，共有5次變化、4種體位。當(dāng)離斷脾胃韌帶及處理脾動脈時，將手術(shù)床調(diào)整至頭高足低位，手術(shù)床與地面夾角約為30°；當(dāng)處理脾下極、脾腎韌帶及脾膈韌帶時，調(diào)整手術(shù)床頭高足低、右傾45°[7]；當(dāng)離斷脾蒂時，將上述傾斜角度降至30°；當(dāng)處理賁門周圍血管及切除脾臟時，將傾斜角度降至0°。手術(shù)過程中加強(qiáng)患者的病情觀察及生命體征的監(jiān)測，及時提供所需的用物。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

器械護(hù)士提前20min 洗手，整理器械臺，檢查手術(shù)器械，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械、用物，安裝好穿刺器，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪無菌巾；將各種管道、線路分類妥善固定后傳遞給巡回護(hù)士連接；檢查并調(diào)試腹腔鏡清晰度。遞小尖刀切開臍部皮膚，用有齒短鑷和長彎血管鉗分離皮下組織、肌肉及腹膜。腹膜打開后，置入10mm金屬Trocar(不帶內(nèi)芯)，連接氣腹管，啟動氣腹機(jī)調(diào)節(jié)二氧化碳流量，建立氣腹，置入30度光學(xué)視管鏡。檢查肝臟情況，了解脾臟的大小和周圍(尤其是與膈肌)粘連的情況、副脾的位置和數(shù)目、腹水的多少、膽道及胰腺有無病變等。脾蒂的處理是腹腔鏡下脾切除成功的關(guān)鍵。需根據(jù)脾蒂解剖類型、脾臟大小、周圍粘連情況、術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)器械等因素，靈活選擇脾蒂處理方式[8]。用內(nèi)鏡直線切割吻合器離斷脾蒂，使用白色釘倉。取標(biāo)本時，將手術(shù)標(biāo)本袋置入腹腔，遞2把抓鉗，1把將袋口張開，另1把抓鉗持脾蒂部將脾送入標(biāo)本袋，拉緊標(biāo)本袋開口處繩子，將袋從臍孔處提起，而后將左腋中線肋緣下切口擴(kuò)大至2cm，配合醫(yī)生取脾組織。用37℃ 0.9% 氯化鈉溶液沖洗腹腔，吸凈沖洗液。脾窩處放置橡膠引流管1根，便于觀察術(shù)后腹腔內(nèi)情況。關(guān)閉氣腹，排出二氧化碳，與巡回護(hù)士在關(guān)腹前、 后及縫合皮膚后清點(diǎn)手術(shù)所用的器械、物品。該手術(shù)使用特殊精密的腔鏡器械較多，加之術(shù)中頻繁變換體位，給器械管理帶來不便。因此，將敷料包內(nèi)的枕套折疊至合適大小后用布巾鉗固定于患者右側(cè)腰部，并將超聲刀、吸引器等置入，方便術(shù)者隨時取用。嚴(yán)防掉落損壞，影響手術(shù)操作。術(shù)中使用顯影紗條拭血，并及時回收，以免異物遺留腹腔內(nèi)。術(shù)中及時擦去超聲刀刀頭的殘留組織并將刀頭降溫，以免誤傷，并可提高超聲刀的使用壽命。器械護(hù)士要正確判斷手術(shù)進(jìn)程，迅速、準(zhǔn)確地將每一件器械以最佳使用狀態(tài)傳遞給術(shù)者。

3 小結(jié)

完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。脾臟質(zhì)地脆，是人體的儲血器官，碰之易出血且止血困難。因此器械護(hù)士必須精確掌握解剖部位、手術(shù)步驟，做到正確、快捷、有效地傳遞器械，準(zhǔn)確配合手術(shù)[9]。巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器性能、操作步驟與保養(yǎng)要求，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，并熟悉手術(shù)不同階段和手術(shù)體位及手術(shù)床傾斜度的要求，密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量及靜脈通道是否通暢。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前、術(shù)中各個環(huán)節(jié)的熟練配合以及良好的手術(shù)設(shè)備是整個手術(shù)成功的重要因素，因此，護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)，更新知識，充分發(fā)揮團(tuán)隊合作精神，才能保證患者安全順利完成手術(shù)。目前，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)在我院的臨床實(shí)踐中已經(jīng)獲得了滿意的手術(shù)近期效果，而遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 蔣國慶，錢建軍，陳平，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn).肝膽胰外科雜志，2013，25(6)：444-447.

[2] 賀新新，羅漢傳，陳培升，等.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)在門靜脈高壓癥中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(7):772-776.

[3] 呂國悅，孫曉東，王英超，等.腔鏡脾切除術(shù)在門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用體會.中華肝膽外科雜志，2010，16(12):928-930．

[4] 張致琦，張志元，曹曉鋒.腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用研究.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(16)：64-65.

[5] 劉金鋼，田忠.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用及其評價.中國實(shí)用外科雜志，2013，30(3)：183-186.

[6] 張忠蘭.TIME OUT在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用.全科護(hù)理，2011，9(4C)：1092-1093.

[7] 黃飛，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡脾切除(附20例報告).中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(11):1150-1159.

[8] 黃軍偉.腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：176-179.

[9] 林曉薇.手術(shù)過程的護(hù)理配合與無菌操作.中國醫(yī)藥指南，2014,12(26)：325-326.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室

常寶,E-mail:bchang@hust.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.022

2016-05-26)