王 芳 劉西林? 姜旭萍 蔡 敏 陳旭偉

乳腺纖維瘤病臨床病理分析

王 芳 劉西林? 姜旭萍 蔡 敏 陳旭偉

目的 探討乳腺纖維瘤病的臨床病理學(xué)特征、免疫表型及診斷與鑒別診斷。方法 回顧性分析36例乳腺纖維瘤病的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)及免疫組化特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 36例均為女性，發(fā)病年齡16～75歲，平均35歲。鏡下腫瘤由梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、編織狀排列，可見(jiàn)不同程度的膠原化及玻璃樣變。瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂像罕見(jiàn)。瘤組織呈特征性指突樣浸潤(rùn)至病灶周圍的正常組織。瘤細(xì)胞大多表達(dá)Vimentin、SMA，部分表達(dá)β-catenin，不表達(dá)CKpan、Desmin、S-100、ER、PR、CD34，Ki-67增殖指數(shù)約1℅。結(jié)論 乳腺纖維瘤病為罕見(jiàn)的乳腺腫瘤，易誤診為乳腺癌，確切診斷必須依靠組織病理學(xué)檢查，并與乳房其他梭形細(xì)胞病變進(jìn)行鑒別。

乳腺腫瘤 纖維瘤病 臨床病理 診斷 鑒別診斷

乳腺纖維瘤病是一種罕見(jiàn)的乳腺腫瘤，于1923年由Nichols首次報(bào)道［1］。在2003版世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類中，將其定義為來(lái)源于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的交界性腫瘤［2］，而在2012新版WHO乳腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)中，乳腺纖維瘤病的診斷范圍進(jìn)行了擴(kuò)大，認(rèn)為其可發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)，但通常起源于胸肌筋膜并蔓延至乳腺［3］。迄今為止國(guó)內(nèi)外僅報(bào)道200余例，目前國(guó)內(nèi)均為個(gè)案或少數(shù)病例報(bào)道。本文報(bào)道1例乳腺纖維瘤病并收集國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道35例，從臨床表現(xiàn)及病理學(xué)形態(tài)等方面進(jìn)行綜合分析，并探討與其他乳腺病變的鑒別要點(diǎn)，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，50歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4年余就診。B超示：左乳低回聲腫塊，BI-RADS分類4C，鉬靶示：左側(cè)乳腺BI-RADS分類4B，ACR：3。體檢：左乳9點(diǎn)鐘距乳頭3cm處可捫及一腫塊，大小約7.0cm ×4.0cm，輕壓痛，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度差，局部皮膚無(wú)橘皮樣改變及酒窩征，腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。臨床診斷：（左）乳房腫塊，存在惡性可能。術(shù)前穿刺活檢病理診斷為間葉組織腫瘤，傾向于良性。術(shù)中見(jiàn)腫塊位于乳腺深部，分別位于左乳7-8點(diǎn)、8-9點(diǎn)及9點(diǎn)處，大小分別為4.0cm×3.5cm、3.5cm×2.0cm、6.5cm×5.0cm，3枚腫塊緊密連接，無(wú)明顯包膜，8-9點(diǎn)鐘腫塊與胸大肌緊密連接。將3枚腫塊連同周圍部分正常腺體及內(nèi)側(cè)部分胸大肌一并切除。術(shù)中快速病檢：間葉組織腫瘤，未見(jiàn)明顯惡性腫瘤證據(jù)。

1.2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，HE染色及免疫組化染色、光鏡觀察。免疫組化采用PV6000兩步法染色，PV試劑盒及所有一抗均購(gòu)自北京中杉金橋公司。一抗包括Vimentin、SMA、Desmin、CKpan、CD34、S-100、β-catenin、ER、PR、Ki-67，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 灰紅組織一件，大小約9.0cm×6.0cm×3.2cm，呈分葉狀，無(wú)包膜，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)韌，與周圍脂肪組織分界欠清。

2.2 鏡檢 病變由梭形纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞呈束狀或編織狀排列（見(jiàn)圖1），可見(jiàn)不同程度的膠原化及玻璃樣變（見(jiàn)圖2），其間見(jiàn)散在分布的小血管。細(xì)胞核呈梭形或卵圓形，染色質(zhì)稀疏，可見(jiàn)核仁，細(xì)胞異型性不明顯，未見(jiàn)核分裂像（見(jiàn)圖3）。瘤組織呈指突樣浸潤(rùn)至周圍乳腺組織，但不破壞小葉結(jié)構(gòu)，部分浸潤(rùn)至脂肪組織（見(jiàn)圖4）。局灶可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3 免疫表型 瘤細(xì)胞Vim（見(jiàn)圖5）及SMA均為陽(yáng)性，部分瘤細(xì)胞β-catenin陽(yáng)性（見(jiàn)圖6），CKpan、Desmin、CD34、S-100、ER、PR均陰性，Ki-67增值指數(shù)約1%（彩圖見(jiàn)封三）。

2.4 病理診斷 （左側(cè)）乳腺纖維瘤病，隨訪6個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

3 討論

纖維瘤病是一種纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的增殖性病變，主要發(fā)生在肩、胸、背、大腿、腹壁及頭頸，發(fā)生于乳腺者少見(jiàn)，僅占所有原發(fā)性乳腺病變的＜0.2%［4］。該腫瘤是一種無(wú)轉(zhuǎn)移潛能的浸潤(rùn)性病變，在乳腺鉬靶和超聲檢查中與癌難以區(qū)分，手術(shù)切除不徹底易復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的乳腺纖維瘤病僅檢索到35例，包括本例共36例。

3.1 臨床表現(xiàn) 36例患者均為女性，主要表現(xiàn)為單側(cè)可觸及的無(wú)痛性腫塊，發(fā)病年齡為16～75歲，平均35歲，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近。病程10d～30年，位于左側(cè)乳腺者19例，右側(cè)乳腺者13例，4例發(fā)生于雙側(cè)乳腺。其中3例來(lái)源于胸壁筋膜［5-6］，本例為第4例。因臨床查體及影像學(xué)檢查顯示腫塊邊界不清，有15例臨床診斷為乳腺癌。

3.2 發(fā)病機(jī)制 乳腺纖維瘤病的病因不明，可能與外傷、遺傳或乳房的整形手術(shù)等有關(guān)［7-8］。Abraham等［9］的研究顯示45%的病例存在β-catenin基因的激活突變，33%的病例存在結(jié)腸腺瘤性息肉病基因（APC）的突變或5q染色體缺失。

3.3 病理學(xué)特點(diǎn) 肉眼觀察：腫塊邊界欠清，無(wú)包膜，切面大部分灰白、質(zhì)硬。組織學(xué)形態(tài)相似，由梭形的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、編織狀排列，可見(jiàn)不同程度的膠原化及玻璃樣變。細(xì)胞核呈梭形或卵圓形，無(wú)或僅見(jiàn)輕度異型性。瘤組織呈特征性指突狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可浸潤(rùn)至周圍乳腺及脂肪組織，但不破壞小葉結(jié)構(gòu)。免疫組化［3，6］：乳腺纖維瘤病與其他部位纖維瘤病具有相同的免疫表型，瘤細(xì)胞Vimentin和SMA陽(yáng)性，actin可局灶陽(yáng)性，80%的病例β-catenin染色細(xì)胞核呈陽(yáng)性。CK、CD34及ER在纖維瘤病中均為陰性，罕見(jiàn)情況下，ER可有弱表達(dá)。

3.4 鑒別診斷 乳腺纖維瘤病須與其他梭形細(xì)胞病變鑒別：（1）反應(yīng)性梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)和瘢痕：是良性局灶性增生結(jié)節(jié)，通常有手術(shù)穿刺或外傷史，可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和含鐵血黃素沉積，而這些表現(xiàn)在纖維瘤病中罕見(jiàn)。（2）纖維瘤病樣型梭形細(xì)胞癌：癌組織中除梭形細(xì)胞外，可找到一些典型的上皮樣細(xì)胞團(tuán)，免疫組化標(biāo)記廣譜角蛋白尤其是高分子量角蛋白陽(yáng)性［10］。（3）乳腺葉狀腫瘤：在粗針穿刺活檢時(shí)，乳腺葉狀腫瘤容易與乳腺纖維瘤病混淆，但其存在被覆上皮的裂隙以及CD34表達(dá)陽(yáng)性有助于與纖維瘤病鑒別［11］。（4）纖維肉瘤：該腫瘤在乳腺非常罕見(jiàn)，比纖維瘤病的細(xì)胞更豐富，有明顯的細(xì)胞異型性和核分裂像。

3.5 治療與預(yù)后 20%～30%的乳腺纖維瘤病患者可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，尤其好發(fā)于初次術(shù)后3年內(nèi)，有證據(jù)表明腫瘤復(fù)發(fā)與不完整切除有關(guān)［3］。本文收集的36例中除1例為復(fù)發(fā)病例外，其他均為初發(fā)病例，其中11例行腫塊完整切除術(shù)，7例行擴(kuò)大切除術(shù)、2例行腺體區(qū)段切除、2例行乳腺單純切除。29例隨訪2～120月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，這可能與手術(shù)切除比較徹底及部分病例隨訪時(shí)間較短有關(guān)。由于乳腺纖維瘤病呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫塊與周圍組織分界不清，因此建議首次治療應(yīng)采用擴(kuò)大切除術(shù)，保證手術(shù)切緣陰性，并進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪。

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Objective To investigate the clinicopathological features，diagnosis and differential diagnosis of fibromatosis of the breast. Methods The clinical manifestations，pathological features and immunohistochemical features of 36 cases of breast cancer were analyzed retrospectively. Results The 36 cases were all females，with age of onset ranging from 16 to 75 years and an average of 35. Histopathologically，breast fbromatosis was composed of spindle fbrorblasts and myofbroblasts in a background of collagen fbers，showing various degrees of hyaline degeneration. The tumor cells arranged in long and intersecting fasciles，with no obvious pleomorphism and scarcity of mitotic fgures. The edge was infltrative and may invade around normal structures. Immunohistochemically，most cases were positive for Vimentin and SMA，partly positive for β-catenin，whereas CKpan、Desmin、S-100、ER、PR and CD34 were negative，Ki-67 positive index was under 5%. Conclusion Fibromatosis of the breast is a rare breast tumor，developing in a progressive and invasive pattern. The fnal diagnosis depends on histopathologic manifestations and it should be distinguished from other spindle-cell tumors.

Breast neoplasm Fibromatosis Clinicopathology Diagnosis Differential diagnosis

266043 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院

*通信作者