馬平 何俊峰 王文英 方倩

【摘要】診斷學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的必修課，文章分析了診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀，針對其中存在的問題，進(jìn)行診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的改革，以期提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作的能力，為醫(yī)學(xué)生走上臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】診斷學(xué) ?實(shí)踐教學(xué) ?臨床技能

【中圖分類號】G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】2095-3089（2015）11-0175-02

診斷學(xué)是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學(xué)科，為高等醫(yī)學(xué)院校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的必修課之一，是為醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之后，過渡到臨床內(nèi)外婦兒各個(gè)學(xué)科的學(xué)習(xí)而設(shè)立的一門十分重要的課程，是學(xué)習(xí)和掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)[1]。診斷學(xué)涉及的知識面較寬廣，既有醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)，又有臨床技能的培養(yǎng)，還需要語言溝通及文件書寫能力的應(yīng)用，教學(xué)內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病歷書寫等，是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，尤其是實(shí)踐教學(xué)中要求學(xué)生系統(tǒng)掌握的體格檢查的操作方法更是診斷學(xué)教學(xué)中的重中之重[2]。筆者結(jié)合目前本校診斷學(xué)的實(shí)踐教學(xué)經(jīng)歷，從幾個(gè)方面談?wù)劥龠M(jìn)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的心得體會(huì)，初步探討本校臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)診斷學(xué)的實(shí)踐教學(xué)改革，以進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

一、診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

①全國醫(yī)學(xué)院校大范圍擴(kuò)大招生，醫(yī)學(xué)生人數(shù)快速增多，而醫(yī)學(xué)院校相應(yīng)的配套資源不足，教師的引進(jìn)滯后，造成師生比例失調(diào)、理論課實(shí)踐課課時(shí)比例不均衡及學(xué)生體格檢查的實(shí)訓(xùn)時(shí)間相應(yīng)不足等問題。②缺少體格檢查技能操作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：來自不同醫(yī)學(xué)院校的教師某些體格檢查的手法不同、標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至有錯(cuò)誤存在，導(dǎo)致學(xué)生練習(xí)時(shí)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)參考、手法不規(guī)范、記憶混亂等問題。③學(xué)生學(xué)習(xí)知其然不知其所以然：學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)實(shí)踐課時(shí)往往側(cè)重記憶體格檢查的項(xiàng)目內(nèi)容和操作手法，卻不探究為什么這么作和這么作的臨床意義是什么。④考核形式單一：一般采用總結(jié)性評價(jià)的方式即在學(xué)期末集中進(jìn)行診斷學(xué)理論考試和技能考核的方式，學(xué)生容易在期末考試前臨時(shí)“抱佛腳”，短時(shí)間應(yīng)試的記憶重點(diǎn)內(nèi)容和技能操作手法，導(dǎo)致考試后很快忘記所學(xué)內(nèi)容，不利于學(xué)生系統(tǒng)牢固的掌握診斷學(xué)理論知識和基本操作方法。⑤醫(yī)療大環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系不和諧：學(xué)生見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)往往不敢在病人身上進(jìn)行體格檢查，或者病人不配合學(xué)生進(jìn)行體格檢查，也存在實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師的手法不規(guī)范的問題，所以學(xué)生實(shí)習(xí)一年后體格檢查的操作手法反而退化了。

二、改革措施

針對當(dāng)前診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中存在的一些具體問題，本校從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)任務(wù)、教學(xué)方法及教學(xué)手段等幾個(gè)方面進(jìn)行了實(shí)踐教學(xué)的改革，具體內(nèi)容如下：

1.結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試修改教學(xué)大綱

1995年5月1日實(shí)施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生必須考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書才可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊和從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)，所以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后正式走上崗位前必須通過的考試。考試分為實(shí)踐技能和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩個(gè)部分，前者是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重要組成部分，只有通過實(shí)踐技能考試者方有資格參加綜合筆試。實(shí)踐技能重點(diǎn)考查醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手操作技能及綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析問題和解決問題的能力。考查的內(nèi)容廣泛，包括職業(yè)素養(yǎng)、病史采集、體格檢查、基本操作、輔助檢查和病例分析六個(gè)部分，均為診斷學(xué)這門課程的教授內(nèi)容。為使學(xué)生畢業(yè)后能夠更快更好的適應(yīng)崗位需求，本校以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為指導(dǎo)藍(lán)本修改了診斷學(xué)教學(xué)大綱，實(shí)踐教學(xué)方面緊緊圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考查的六個(gè)部分來設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，并融入了人文關(guān)懷和人際溝通等教學(xué)內(nèi)容，對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的知識點(diǎn)在教學(xué)過程中給予重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、多舉實(shí)例和詳盡的解析，既培養(yǎng)了學(xué)生的溝通能力，又幫助了學(xué)生理解和記憶[3]。

2.完善青年教師培養(yǎng)方案

高質(zhì)量教師隊(duì)伍的建設(shè)及教師自身的職業(yè)素養(yǎng)對于教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提高舉足輕重，本校為完善學(xué)科的專業(yè)建設(shè)，不斷提高教師隊(duì)伍的質(zhì)量，對于教齡不滿兩年的新任專業(yè)教師實(shí)行青年教師導(dǎo)師制培養(yǎng)。每名青年教師由教研室指定專一的培養(yǎng)導(dǎo)師，培養(yǎng)期為一年，要求青年教師必須全程聽其培養(yǎng)導(dǎo)師所教授的一到二門本科課程，包括實(shí)踐課程，并認(rèn)真書寫聽課記錄、熟悉診斷學(xué)的課程內(nèi)容及大綱要求、學(xué)習(xí)撰寫教案和講稿并由導(dǎo)師審閱，掌握導(dǎo)師的講授內(nèi)容、學(xué)習(xí)導(dǎo)師的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn);同時(shí)于學(xué)期末參加所聽講課程的期末考試，成績必須達(dá)到九十分以上才為合格。另外規(guī)定青年教師需在培訓(xùn)結(jié)束前任選所教授課程的章節(jié)內(nèi)容參加集體試講，由教研室各教師根據(jù)評價(jià)表打分，平均分八十分以上才認(rèn)定為試講合格，試講合格并且培訓(xùn)期滿后方可走上教學(xué)崗位。

3.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，編寫適用的指導(dǎo)教材

診斷學(xué)的教學(xué)過程多由臨床內(nèi)科醫(yī)生共同參與完成，這些醫(yī)生畢業(yè)于不同的醫(yī)學(xué)院校，所習(xí)得的體格檢查手法不盡相同，經(jīng)常導(dǎo)致實(shí)踐課教學(xué)過程中同級不同班的同學(xué)所學(xué)手法有所差別，同學(xué)之間互相交流時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，久而久之造成記憶混淆;另外各校的教學(xué)計(jì)劃和進(jìn)程一般不同，缺少跟進(jìn)自身進(jìn)度安排的實(shí)踐指導(dǎo)教材。針對此問題本校參考國內(nèi)外諸多版本的診斷學(xué)教材及實(shí)踐指導(dǎo)書籍的體格檢查操作手法，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱編寫了對應(yīng)自身教學(xué)進(jìn)度的診斷學(xué)實(shí)踐指導(dǎo)教材。以此教材為指導(dǎo)，堅(jiān)持教研室集體備課，統(tǒng)一授課教師的體格檢查手法，糾正個(gè)別教師的錯(cuò)誤手法并從細(xì)節(jié)上規(guī)范手法的一些不良習(xí)慣，互相借鑒和學(xué)習(xí)實(shí)踐課的授課經(jīng)驗(yàn)和方法。在此基礎(chǔ)上增加實(shí)踐課教學(xué)課時(shí)，均衡理論課實(shí)踐課的課時(shí)比例，使學(xué)生有充足的時(shí)間來學(xué)習(xí)和練習(xí)體格檢查的操作手法，教學(xué)效果得到了明顯提高。

4.充分利用現(xiàn)代信息教育技術(shù)

如今計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用已滲透到社會(huì)各個(gè)方面，計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)的同步發(fā)展也為當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教育打開了新局面。診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中技能操作的具體手法及臨床病例的分析經(jīng)常使用圖片及視頻資料，本校配備并適時(shí)更新了計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)設(shè)備，使實(shí)踐教學(xué)形式更為生動(dòng)和直觀、教學(xué)手段更加多樣化，教研室教師均參加多媒體課件制作技巧的培訓(xùn)課程，認(rèn)真制作圖文并茂、動(dòng)靜結(jié)合的實(shí)踐課教學(xué)課件，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生對體格檢查內(nèi)容及其臨床意義的印象更加深刻。

5.引進(jìn)虛擬仿真模擬人教學(xué)設(shè)備

診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)多是兩兩同學(xué)間互相練習(xí)，而同學(xué)間練習(xí)操作手法均是在相對正常的人身上進(jìn)行，很少真正接觸到陽性體征，導(dǎo)致學(xué)生對體格檢查的內(nèi)容理解不透徹。本校引進(jìn)虛擬仿真模擬人教學(xué)設(shè)備，心肺腹均可模擬出多種臨床上常見的陽性體征，盡可能的貼近臨床的病理狀態(tài)，給同學(xué)們提供了可以反復(fù)練習(xí)檢查手法的條件，幫助同學(xué)熟練的掌握體格檢查的基本操作技能，同時(shí)加深同學(xué)對陽性體征所提示臨床意義的理解和記憶[4]。

6.開展課下實(shí)驗(yàn)室開放

學(xué)生在診斷學(xué)實(shí)踐課上學(xué)習(xí)了體格檢查技能操作手法后，課下還需要反復(fù)練習(xí)和復(fù)習(xí)才能熟能生巧，但學(xué)生課下練習(xí)時(shí)一個(gè)是由于沒有檢查器材如血壓計(jì)、叩診錘等，另一個(gè)就是高等院校大學(xué)宿舍多為下桌上床，床位比較高、面積相對小，如此條件下同學(xué)之間很難互相進(jìn)行技能操作手法的練習(xí)。本校針對此情況施行了課下開放診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室的方法，同學(xué)可自主到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行練習(xí)，隨時(shí)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室的相應(yīng)器材，并且安排教師值班，為同學(xué)答疑解惑，隨時(shí)解決同學(xué)練習(xí)中所遇到的問題。

7.改變單一的考核方式

在以往的診斷學(xué)考試中，一般是采用期末集中進(jìn)行理論和技能考核的方式，通常學(xué)生會(huì)在期末考核前短期內(nèi)突擊記背知識點(diǎn)和訓(xùn)練技能操作內(nèi)容，這種總結(jié)性評價(jià)的方式不利于學(xué)生系統(tǒng)的掌握理論知識和熟練掌握技能操作手法。為了更好的督促學(xué)生平時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)知識，避免臨時(shí)“抱佛腳”的現(xiàn)象，本校改變單一的考核方式，將多項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)綜合應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，實(shí)踐成績由平時(shí)成績和期末的技能考核成績共同組成，平時(shí)成績包括了學(xué)生的出勤記錄、課前小考、課堂表現(xiàn)及課下作業(yè)。這種綜合考核方式使學(xué)生由單次的應(yīng)試考試轉(zhuǎn)變?yōu)槿痰闹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

三、結(jié)語

綜上所述，通過不斷的努力，本校在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的改革過程中取得了一些成效，但尚存在一些不足。面對醫(yī)學(xué)教育日新月異，更多與國際接軌的當(dāng)下，我們將不斷思考、與時(shí)俱進(jìn)，以學(xué)生為中心總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將更多更新的教育理念應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中，不斷探索、研究和改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法，才能更好的使醫(yī)學(xué)生掌握好診斷學(xué)這門重要的課程，為其將來成為一名合格的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使其成為不僅知識完備，而且技能過硬的綜合型醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

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[3]李璟怡，郭雯琿.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)改革探索. 廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2011（03）：124-125.

[4]何曉峰，張存泰，劉文勵(lì)，趙建平，魏信艷.電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2006（01）：158-160.