劉典美 邵偉光

摘要：先天性心臟病因其較高的致殘致死率一直是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。普及產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查，既加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，又推進(jìn)了我國(guó)的優(yōu)生優(yōu)育國(guó)策。對(duì)于很多并沒(méi)有經(jīng)過(guò)胎兒超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)的基層醫(yī)師，文章總結(jié)了專門針對(duì)基層醫(yī)師胎兒超聲心動(dòng)圖的教學(xué)方法，探討如何提高基層進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)胎兒超聲心動(dòng)圖的教學(xué)效果，從而提高其在本專業(yè)領(lǐng)域診斷水平，盡可能降低心臟缺陷胎兒出生率，更好地為提高出生人口素質(zhì)而共同努力。

關(guān)鍵詞：胎兒超聲心動(dòng)圖；超聲診斷；教學(xué)方法；教學(xué)效果

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）40-0208-02

我國(guó)有相當(dāng)部分在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)生由于地域差別，醫(yī)療知識(shí)更新途徑有限，基礎(chǔ)理論知識(shí)匱乏，使得基層醫(yī)師的水平參差不齊，這就造成產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查在國(guó)內(nèi)普及率低，導(dǎo)致我國(guó)每年仍有10萬(wàn)余先天性心臟病患兒出生。在這些先天性心臟病患兒中，很多類型都有著極為不良的預(yù)后，還伴發(fā)有其他類型的嚴(yán)重畸形，致死率極高，給患兒、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著我國(guó)的人口素質(zhì)。因此，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖診斷水平顯得尤為重要。

一、基礎(chǔ)教學(xué)

（一）解剖知識(shí)

超聲診斷是以系統(tǒng)解剖、局部解剖和斷面解剖為基礎(chǔ)的一門影像學(xué)科。掌握與斷面解剖相對(duì)應(yīng)的正常胎兒切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)是學(xué)好胎兒超聲心動(dòng)圖超聲診斷的基礎(chǔ)。胎兒超聲心動(dòng)圖圖像是以二維圖像為基礎(chǔ)，所以需要檢查醫(yī)生有很好的空間想象力，而好的空間想象力需要以豐富的解剖知識(shí)為基礎(chǔ)[1，2]。而大部分基層醫(yī)生解剖知識(shí)底子薄弱，而且先天性心臟病內(nèi)容深?yuàn)W復(fù)雜，難以記憶，即使死記硬背書(shū)本上的文字和圖片，在遇到實(shí)際病例時(shí)仍然一頭霧水，不能達(dá)到預(yù)期效果。因此我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，利用成人心臟模型來(lái)具體講述每一個(gè)解剖斷面對(duì)應(yīng)的胎兒超聲心動(dòng)圖切面，并詳細(xì)解說(shuō)每一個(gè)切面顯示的結(jié)構(gòu)，然后讓進(jìn)修生自己動(dòng)手畫(huà)出胎兒超聲心動(dòng)圖檢查所需要的切面圖像，并標(biāo)記出每個(gè)切面顯示的結(jié)構(gòu)，讓他們盡快熟悉胎兒超聲心動(dòng)圖解剖切面。在學(xué)生動(dòng)手的過(guò)程中鼓勵(lì)他們相互講解交流，不明白的問(wèn)題反饋回來(lái)，我們?cè)倬唧w講解。通過(guò)以上方法，進(jìn)修醫(yī)師的胎兒超聲心動(dòng)圖解剖知識(shí)得到了很大提高。

（二）血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)

先天性心臟病可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化能夠推測(cè)可能存在的結(jié)構(gòu)異常。血流動(dòng)力學(xué)改變是診斷先天性心臟病的關(guān)鍵。但胎兒時(shí)期，由于卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管處于開(kāi)放狀態(tài)，與出生后及成人心臟血流動(dòng)力學(xué)改變不同，熟悉胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于理解并正確診斷胎兒心臟畸形。因此，我們選用臨床工作中遇到的病例及其相對(duì)應(yīng)的超聲圖像來(lái)具體講解，使學(xué)習(xí)者加深對(duì)胎兒血流動(dòng)力學(xué)方面的理解，能調(diào)動(dòng)他們?nèi)康母惺芰图扔械膶W(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而有針對(duì)性的查閱這方面的知識(shí)，加深對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的理解。

二、規(guī)范的超聲檢查和觀察分析方法

（一）規(guī)范的超聲檢查

規(guī)范的超聲檢查是正確診斷胎兒心臟畸形的保障。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中采用了以下檢查方法：（1）首先確定胎兒在宮腔內(nèi)的位置，判斷胎頭、脊柱、四肢所在，判斷胎方位。（2）胎方位確定以后，根據(jù)胎兒體位決定聲束進(jìn)路，盡量選擇從胎兒腹側(cè)進(jìn)入，如果孕婦體位不好，囑其活動(dòng)10分鐘后再觀察。（3）一旦找到胎兒心臟后，只需要輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng)、傾斜探頭，即可觀察心臟。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，我們推薦應(yīng)用3個(gè)切面：四腔心切面、流出道切面、三血管或三血管氣管切面。如果以上切面發(fā)現(xiàn)異常，還需要增加顯示分叉的主肺動(dòng)脈切面、主動(dòng)脈弓切面、導(dǎo)管弓切面、上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面等。

（二）胎兒超聲心動(dòng)圖的觀察方法

規(guī)范的超聲檢查對(duì)于大部分基層進(jìn)修醫(yī)師來(lái)說(shuō)不難，但如何觀察胎兒超聲心動(dòng)圖圖像，是我們需要認(rèn)真教授的內(nèi)容。胎兒超聲心動(dòng)圖圖像的觀察方法我們總結(jié)了以下順序：（1）位置：上腹部橫切面通過(guò)觀察肝臟、胃泡、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈，觀察有無(wú)內(nèi)臟反位、心房反位。（2）軸向：在獲取了四腔心切面后，我們可以從脊柱到前面的胸骨畫(huà)一條線，室間隔與之成40°～45°的角。心軸異?？赡鼙砻鞔嬖谛耐庑厍粌?nèi)異常擠壓心臟，比如肺臟的囊性腺瘤樣畸形、膈疝或者胸腔隔離肺。心軸的偏轉(zhuǎn)也可以是由于心內(nèi)的異常導(dǎo)致，比如三尖瓣下移畸形和法洛四聯(lián)征。（3）大?。捍_定心臟的大小是胎兒胸腔的三分之一左右。心臟過(guò)小可能是由于心外的腫塊擠壓心臟；而心臟增大的原因很多，心內(nèi)的異常如三尖瓣下移畸形、心肌病變或者心臟腫瘤。（4）左右室對(duì)稱性：正常情況下，左右心室的直徑保持大約1∶1的比例。左右心室不對(duì)稱通常是我們發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的第一征象，發(fā)現(xiàn)該異常后，一定要追根溯源，找到引起心室不對(duì)稱的原因，如果行規(guī)范的超聲心動(dòng)圖檢查之后仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，囑孕婦短期隨訪觀察。（5）間隔：復(fù)雜的心臟畸形因?yàn)樾呐K大小形態(tài)的改變很容易檢出，而小的室間隔缺損是臨床容易漏診的部分。檢查室間隔時(shí)最好選取與室間隔垂直的四腔心切面，可以避免因聲束與室間隔平行時(shí)出現(xiàn)的衰減偽像。房間隔缺損非常難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇嬖谡５穆褕A孔。我們需要警惕的是房室間隔缺損，發(fā)生這種情況時(shí)我們看不到正常情況下的三尖瓣附著點(diǎn)低于二尖瓣，而是殘存的二尖瓣和三尖瓣附著點(diǎn)在同一水平，但不與室間隔相連接。（6）節(jié)律：正常的胎兒心律是規(guī)整的，房室比例為1∶1。我們臨床中經(jīng)?？吹教盒穆僧惓０ㄐ穆刹灰?guī)整、異常過(guò)緩或過(guò)速。M型超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)胎兒心律和心率異常非常有用，注意M型超聲的取樣線要在緊鄰房室交界處的上方和下方并同時(shí)經(jīng)過(guò)心房和心室壁，這樣的話心房和心室的M波形才能同時(shí)顯示出來(lái)，從而能觀察到心房的收縮和向心室的傳導(dǎo)。

（三）胎兒超聲心動(dòng)圖的分析方法

胎兒超聲心動(dòng)圖分析方法我們按照靜脈—心房連接、心房、房—室連接、心室、心室—大動(dòng)脈連接以及大動(dòng)脈這種血流方向的順序來(lái)進(jìn)行分析，依次檢查確定每個(gè)節(jié)段或每個(gè)連接是否正常。在胎兒超聲心動(dòng)圖教學(xué)中，要做到吸引學(xué)習(xí)者的興趣，我們首先引入正常胎兒超聲心動(dòng)圖的病例，讓他們了解正常胎兒超聲心動(dòng)圖的結(jié)構(gòu)，逐漸引入大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等復(fù)雜病例，讓他們展開(kāi)討論，舉一反三，加深了解。

三、從理論到實(shí)踐，增加進(jìn)修生動(dòng)手機(jī)會(huì)

操作手法在胎兒超聲心動(dòng)圖診斷中起很重要的作用。在實(shí)踐工作中，對(duì)于同一個(gè)病人，由于操作醫(yī)師手法不同，造成診斷意見(jiàn)的差別，甚至?xí)?dǎo)致誤診及漏診。許多研究[3-5]認(rèn)為掌握胎兒超聲心動(dòng)圖這門技術(shù)還是應(yīng)該真實(shí)接觸病人，并盡可能多的增加實(shí)踐機(jī)會(huì)。教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)習(xí)者觀摩教師的實(shí)際操作，并可以提出問(wèn)題，在學(xué)習(xí)者對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖的規(guī)范化操作流程完全掌握后安排帶教教師指導(dǎo)下的操作。我們?cè)谑址ń虒W(xué)中，也給進(jìn)修醫(yī)師提供了接觸病人的實(shí)踐機(jī)會(huì)。在行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查之前，我們會(huì)讓進(jìn)修醫(yī)師先把胎兒心臟每個(gè)切面都掃查一遍，提出自己的疑問(wèn)，我們?cè)谕瓿苫颊邫z查之后詳細(xì)解說(shuō)，避免在檢查孕婦過(guò)程中，一些言語(yǔ)引起患者誤解或恐慌。在手法教學(xué)中，始終強(qiáng)調(diào)對(duì)任何一位孕婦進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，要按照規(guī)范順序掃查每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，養(yǎng)成全面、細(xì)致的掃查習(xí)慣，以對(duì)疾病的診斷提供足夠的信息。三血管和三血管氣管切面在診斷胎兒先天性心臟畸形方面有很大的價(jià)值，我們總結(jié)在四腔心基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)就可以顯示三血管切面，稍微旋轉(zhuǎn)探頭就可以顯示三血管氣管切面，正確認(rèn)識(shí)其正常表現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)先天性心臟病有很大幫助，很多復(fù)雜的心臟畸形在三血管和三血管氣管切面上均有異常表現(xiàn)。

四、加強(qiáng)教師自身修養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量

受我國(guó)優(yōu)生優(yōu)育政策的影響，每個(gè)父母都想孕育一個(gè)聰明、健康的寶寶，整個(gè)家庭對(duì)胎兒心臟的超聲檢查尤其重視，我們的診斷可能決定一個(gè)寶寶的生命，所以超聲醫(yī)師的責(zé)任重大，風(fēng)險(xiǎn)性高。因此需要教師不斷提高自身專業(yè)技能的積累，不斷完善教案，充分利用多媒體中動(dòng)態(tài)的超聲圖像，使得教學(xué)更加形象和更加貼近實(shí)際操作，不斷學(xué)習(xí)掌握胎兒超聲心動(dòng)圖的最新進(jìn)展和技術(shù)，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)，這樣才能有效規(guī)避技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中需要養(yǎng)成良好的職業(yè)道德習(xí)慣，尊重病人的隱私權(quán)，讓基礎(chǔ)進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)修學(xué)習(xí)環(huán)境中提高醫(yī)療安全意識(shí)和職業(yè)道德素養(yǎng)。

總之，針對(duì)來(lái)自基層進(jìn)修醫(yī)師的胎兒超聲心動(dòng)圖教學(xué)中，要做到吸引進(jìn)修醫(yī)生的興趣，掌握全面的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，循序漸進(jìn)，因材施教，將枯燥的理論知識(shí)與形式多樣的多媒體教學(xué)相結(jié)合；與學(xué)生積極互動(dòng)，使進(jìn)修醫(yī)師在實(shí)踐中學(xué)習(xí)理論知識(shí)，逐漸掌握胎兒超聲心動(dòng)圖這門技術(shù)，并能運(yùn)用所學(xué)正確觀察分析診斷胎兒心臟異常，不斷提高基層醫(yī)院醫(yī)生的產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖診斷水平。

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