鐘開斌

(國家行政學(xué)院 應(yīng)急管理教研部，北京　100089)

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中國突發(fā)事件調(diào)查制度的問題與對策
——基于“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”分析框架的研究

鐘開斌

(國家行政學(xué)院 應(yīng)急管理教研部，北京100089)

摘要：本文從使命定位、主體設(shè)計、過程管理三個層次，構(gòu)建了突發(fā)事件調(diào)查制度的“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”三層分析框架，認(rèn)為當(dāng)前我國突發(fā)事件調(diào)查制度存在問責(zé)型的使命定位、自我型的調(diào)查主體、速度型的運作機(jī)制等問題，提出在各類突發(fā)事件中擴(kuò)大調(diào)查制度覆蓋面、明確查實型的目標(biāo)定位、建立獨立型的調(diào)查主體、完善質(zhì)量型的運作機(jī)制等對策建議。

關(guān)鍵詞：突發(fā)事件;調(diào)查;問責(zé);政策建議

一、引言

突發(fā)事件調(diào)查是應(yīng)急管理工作的重要環(huán)節(jié)，也是我國應(yīng)急管理體系建設(shè)的重要內(nèi)容。我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》、《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》、《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，對開展突發(fā)事件調(diào)查工作都作了明確規(guī)定。

當(dāng)前，我國突發(fā)事件調(diào)查制度實際所發(fā)揮的作用與應(yīng)急管理工作要求之間存在較大差距。一方面，我國正處在經(jīng)濟(jì)社會快速轉(zhuǎn)型時期，各級各類突發(fā)事件特別是重特大突發(fā)事件頻發(fā)，迫切要求建立科學(xué)合理的調(diào)查制度，通過客觀公正的調(diào)查，舉一反三，改進(jìn)工作，有效避免或減少突發(fā)事件的發(fā)生。但另一方面，從近年來實際情況來看，我國突發(fā)事件調(diào)查制度在理念設(shè)計、目標(biāo)定位、運行機(jī)制等方面存在不少為人詬病的地方，對“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故、“12·31”上海外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件等的調(diào)查引起了社會廣泛討論和爭議。

本文通過構(gòu)建“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”分析框架，從調(diào)查制度的使命定位(戰(zhàn)略目標(biāo))、主體設(shè)計(治理結(jié)構(gòu))、過程管理(運作機(jī)制)三個層次，結(jié)合典型案例分析和國內(nèi)外比較研究，來分析當(dāng)前我國突發(fā)事件調(diào)查制度存在的問題，提出完善我國突發(fā)事件調(diào)查制度的對策建議。

二、分析框架：“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”

突發(fā)事件調(diào)查既是作為組織的調(diào)查主體對調(diào)查內(nèi)容所進(jìn)行的一項過程性活動，也是作為應(yīng)急管理相關(guān)制度安排的一項具體政策。因此，關(guān)于突發(fā)事件調(diào)查，可以從公共組織理論和公共政策理論兩個維度，來構(gòu)建一個綜合性的分析框架。

公共組織理論主要聚焦于組織戰(zhàn)略和組織結(jié)構(gòu)兩個層面——組織戰(zhàn)略是指組織對有關(guān)全局性、長遠(yuǎn)性、綱領(lǐng)性目標(biāo)的謀劃和決策，組織結(jié)構(gòu)是指組織成員為完成工作任務(wù)、實現(xiàn)組織目標(biāo)，在職責(zé)、職權(quán)方面的分工、協(xié)作體系。美國學(xué)者錢德勒(Alfred D. Chandler)曾提出，“戰(zhàn)略決定結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)緊隨戰(zhàn)略”[1]。與公共組織理論基于組織的研究不同，公共政策理論研究政策規(guī)劃、政策制定、政策執(zhí)行、政策評估、政策監(jiān)控的過程。其中，政策評估是指評估主體依據(jù)一定的評價標(biāo)準(zhǔn)，通過相關(guān)評估程序，對政策產(chǎn)出和政策影響進(jìn)行監(jiān)測和評價，以判斷政策結(jié)果實現(xiàn)政策目標(biāo)的程度，為決定政策變化、政策改進(jìn)和制定新政策提供依據(jù)的活動。公共部門的三維戰(zhàn)略管理認(rèn)為，公共部門的價值定位、治理結(jié)構(gòu)、運作管理三者相互關(guān)聯(lián)，互為補(bǔ)充，共同構(gòu)成了統(tǒng)一的組織戰(zhàn)略管理分析框架——好的公共政策要具有公共價值，政策實施者要具備一定能力以提供相應(yīng)的管理和服務(wù)，相關(guān)政策需得到政策作用對象或民眾的支持[2]?！笆姑ㄎ?運行模式-治理結(jié)構(gòu)”三維分析框架，則從戰(zhàn)略目標(biāo)、運行機(jī)制和方式、控制機(jī)制三個維度，來分析科研機(jī)構(gòu)和國家安全委員會等機(jī)構(gòu)的整體運行狀態(tài)，認(rèn)為一個運行良好的機(jī)構(gòu)將表現(xiàn)出定位明確、運行高效、治理結(jié)構(gòu)完善等特點[3-4]。

結(jié)合上述分析框架，可把突發(fā)事件調(diào)查看作是公共組織實現(xiàn)組織戰(zhàn)略的一項制度安排和一個政策過程，構(gòu)建一個“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”三層分析框架(見圖1)，把突發(fā)事件調(diào)查制度自上而下分為戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)、運作三個層次。其中，戰(zhàn)略是指組織的使命定位，即突發(fā)事件調(diào)查制度的價值取向和目標(biāo)追求，回答“是否調(diào)查”、“為何調(diào)查”的問題；結(jié)構(gòu)是指組織為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)而確定的治理架構(gòu)，回答“誰來調(diào)查”的問題；運作是指組織結(jié)構(gòu)為實現(xiàn)組織戰(zhàn)略的具體實施過程，即回答“如何調(diào)查”的問題。

(一)戰(zhàn)略-使命定位：查實型、問責(zé)型

戰(zhàn)略主要指組織特定的使命定位和目標(biāo)取向，直接關(guān)系到對調(diào)查工作總體性質(zhì)的認(rèn)識?！叭绻唤鉀Q這一問題，在實踐工作中，就很難推動突發(fā)事件調(diào)查體制和機(jī)制的建立完善?！盵5]

從國內(nèi)突發(fā)事件調(diào)查的使命定位和目標(biāo)取向來看，主要分為查實型、問責(zé)型兩類。

一是查實型：以查找證據(jù)、還原事實為取向。查實型突發(fā)事件調(diào)查以還原真相為目標(biāo)，核心在于全面收集揭示事實真相的證據(jù)，盡可能真實還原事件的基本經(jīng)過，從根本上找到事件發(fā)生的真正原因，建立防范機(jī)制，避免類似事件再次發(fā)生[6]。查實型調(diào)查的目的，“不在追責(zé)”，而在于“通過收集和分析證據(jù)以獲得結(jié)論，尋找導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并有針對性地提出建議以防止類似事件重復(fù)發(fā)生”[7]。1944年成立的國際民航組織(ICAO)明確提出應(yīng)將技術(shù)調(diào)查和司法調(diào)查分離——技術(shù)調(diào)查只涉及事故技術(shù)原因分析，而司法調(diào)查則對職責(zé)和責(zé)任予以認(rèn)定[8]。1951年制定的《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》指出：“空難調(diào)查的根本目的在于預(yù)防失事或意外事件再次發(fā)生，而不在于追究過失和責(zé)任。依據(jù)本附件規(guī)定進(jìn)行的任何調(diào)查必須與任何分?jǐn)傔^失和責(zé)任的司法或行政程序分開?！睂ｉT負(fù)責(zé)國內(nèi)航空、公路、鐵道、水路及管線等事故調(diào)查的美國國家運輸安全委員會(NTSB)把組織使命確定為：“調(diào)查事故，確定事故發(fā)生時的條件和環(huán)境，確定可能的事故原因，提出預(yù)防同類事故的建議，為美國各州的事故調(diào)查提供幫助?！狈▏?dāng)局發(fā)布的法航447航班事故調(diào)查報告開篇就明確：“本調(diào)查并非是為了追究責(zé)任?！泵绹?·11”事件獨立調(diào)查委員會把調(diào)查的目的確定為：調(diào)查事件的事實和原因，對政府和其他機(jī)構(gòu)相關(guān)調(diào)查事實進(jìn)行確認(rèn)和評估，對與事件相關(guān)的準(zhǔn)備和處置等工作進(jìn)行評估，向國會和總統(tǒng)提交有關(guān)防止恐怖襲擊的改進(jìn)措施。因此，查實型調(diào)查堅持事件調(diào)查與問責(zé)處理、技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查相分離，以尋找證據(jù)、還原事件真相為主要目的，不負(fù)責(zé)責(zé)任認(rèn)定和人員處理——這是司法機(jī)關(guān)的職責(zé)。

圖1　突發(fā)事件調(diào)查制度的“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”三層分析框架

二是問責(zé)型：以界定性質(zhì)、分?jǐn)傌?zé)任為取向。與查實型調(diào)查以獲取事實真相為目的不同，問責(zé)型調(diào)查更關(guān)注對事件原因、性質(zhì)的認(rèn)定以及在此基礎(chǔ)上對有關(guān)人員的責(zé)任確定和問責(zé)處理。理論上，應(yīng)遵循“先調(diào)查、后問責(zé)”，“先技術(shù)調(diào)查、后司法調(diào)查”的邏輯，只有在認(rèn)定事實后才能據(jù)此做出客觀公正、實事求是的處理決定。不過，突發(fā)事件特別是重特大突發(fā)事件發(fā)生后，往往成為領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的重點、社會討論的焦點、媒體報道的熱點，調(diào)查工作很容易引發(fā)社會關(guān)切。在此情況下，“快刀斬亂麻”，迅速完成調(diào)查并及時對有關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)，有時成為回應(yīng)公眾關(guān)切、社會情緒和媒體關(guān)注的一個重要手段，此時調(diào)查就可能異化為平息社會輿論、各方相互平衡和妥協(xié)的責(zé)任劃分過程[9]。因此，問責(zé)型調(diào)查制度是一種“重責(zé)任、輕事實，重結(jié)果、輕過程”的制度設(shè)計，更關(guān)注分?jǐn)傌?zé)任而不是還原事實真相，最后導(dǎo)致原本單純的技術(shù)分析過程異化為責(zé)任分?jǐn)偟膹?fù)雜政治博弈過程。

(二)結(jié)構(gòu)-主體設(shè)計：獨立型、自我型

結(jié)構(gòu)是承擔(dān)實現(xiàn)組織戰(zhàn)略的載體，即調(diào)查主體。這是調(diào)查中最重要的因素，決定著能否從事件中找出真正的原因，也是調(diào)查工作能否取得公眾信任的最重要的因素之一[10]。

從國內(nèi)外的情況來看，突發(fā)事件的調(diào)查主體主要有獨立型和自我型兩類。

一是獨立型。“調(diào)查機(jī)構(gòu)的獨立性是調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確性和可信性的保障。”[11]獨立，意味著調(diào)查機(jī)構(gòu)只對事實真相負(fù)責(zé)，不受任何機(jī)關(guān)、組織和個人意志的支配。過去幾十年，發(fā)達(dá)國家的事故調(diào)查已從由政府部門機(jī)構(gòu)組織，改為成立新的事故調(diào)查組織和法律機(jī)構(gòu)來牽頭或交由獨立機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)[12]。根據(jù)“正當(dāng)法律程序原則”，“任何人不應(yīng)成為自己案件的法官”。只有超脫于利益之外的獨立視角和公正立場，與利益相關(guān)方切割，才能公正甄別事件誘因，盡可能還原或接近事件真相。《國際民用航空公約》附件13第15次修訂的內(nèi)容中，明確要求各國必須建立獨立于國家航空當(dāng)局和可能干預(yù)調(diào)查進(jìn)行或客觀性的其他實體的事故調(diào)查部門。自1968年設(shè)立、一直沿用至今的香港《調(diào)查委員會條例》規(guī)定：特首(回歸前的港督)連同行政會議(回歸前的行政局)，可以委任一名或多名成員，調(diào)查任何公共機(jī)構(gòu)的經(jīng)營或管理、任何公職人員的行為或其認(rèn)為與公眾有重大關(guān)系的任何事宜。具體而言，調(diào)查主體的獨立性通過以下三個方面來保障：(1)賦予調(diào)查機(jī)構(gòu)獨立的法律地位，即由法律對調(diào)查機(jī)構(gòu)的主體地位作出規(guī)定，明確它是依法成立的從事調(diào)查工作的機(jī)構(gòu)；(2)賦予調(diào)查機(jī)構(gòu)獨立的調(diào)查權(quán)，即法律明確規(guī)定調(diào)查機(jī)構(gòu)詢問當(dāng)事人、調(diào)取物證、書證等各種調(diào)查權(quán)，并賦予調(diào)查機(jī)構(gòu)一定的強(qiáng)制權(quán)力；(3)建立和適用切斷原則，即切斷調(diào)查機(jī)構(gòu)及其人員與涉事單位的工作關(guān)系、固有聯(lián)系以及調(diào)查人員與派出機(jī)關(guān)的聯(lián)系，使調(diào)查人員或調(diào)查組免受干擾[13]。

獨立型調(diào)查機(jī)構(gòu)具體又分為兩類。(1)由議會或社會人士組成獨立調(diào)查委員會進(jìn)行調(diào)查。例如，2001年美國國會成立的“9·11”事件獨立調(diào)查委員會共有10人，共和、民主兩黨各占5人，主席由共和黨人擔(dān)任。2003年香港“非典”疫情調(diào)查委員會由11名專家組成，其中英國4名，美國、香港、廣州各2名，澳洲1名。2005年倫敦地鐵爆炸案調(diào)查委員會由倫敦議會(London Assembly)多黨派成員組成，委員會主席為保守黨，副主席為自由民主黨，成員來自工黨、倫敦黨、綠黨等不同黨派。2011年日本國會設(shè)立的福島核事故調(diào)查委員會(NAIIC)共有10人，主席為醫(yī)學(xué)博士、國家政策研究院專業(yè)會員、日本科學(xué)理事會前總裁黑川清，9名成員為地震、化學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等方面的專家學(xué)者及律師、科學(xué)記者、商會主席等。2013年新加坡小印度騷亂獨立調(diào)查委員會，由擁有豐富法律與仲裁經(jīng)驗的退休高庭法官塞爾凡領(lǐng)導(dǎo)，成員包括曾任警察總監(jiān)的鄭大峇、全國職工總會榮譽(yù)會長德培華和西海岸公民咨詢委員會主席蔡添水。(2)由法定獨立機(jī)構(gòu)牽頭進(jìn)行調(diào)查。例如，在交通事故調(diào)查方面的法定獨立機(jī)構(gòu)，有美國國家運輸安全委員會(NTSB)、日本運輸安全委員會(JTSB)、加拿大運輸安全委員會(TSB)、英國航空事故調(diào)查局(AAIB)、法國航空事故調(diào)查局(BEA)、德國航空失事調(diào)查局(BFU)等。這些機(jī)構(gòu)通常有獨立的調(diào)查立場、廣泛的調(diào)查權(quán)力、扎實的專業(yè)知識。例如，美國1974年通過的《獨立調(diào)查委員會法案》明確NTSB有權(quán)做出可能不利于運輸職能機(jī)構(gòu)或其官員的結(jié)論和建議，強(qiáng)調(diào)“沒有一個聯(lián)邦部門能行使這一職能，除非其完全獨立于其他美國機(jī)構(gòu)”[14]。NTSB由5人組成的董事會管理，屬于任何一個政黨的成員不得多于3人；成員由總統(tǒng)提名，經(jīng)過參議院聽證投票批準(zhǔn)，任期5年；有權(quán)全權(quán)查扣包括殘骸在內(nèi)的涉案運輸工具，訊問涉案人員，對涉案公司搜查取證，還可以通過法庭取得傳票，對任何有關(guān)人員或機(jī)構(gòu)進(jìn)行搜查，取得決定事故原因有關(guān)證據(jù)[15]。

二是自我型。與獨立型調(diào)查由與事件不存在直接利益關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行客觀公正異體調(diào)查不同，自我型調(diào)查是一種由利益相關(guān)方主導(dǎo)或參與的同體調(diào)查。自我型調(diào)查又可細(xì)分為兩種情形：(1)利益相關(guān)方主導(dǎo)調(diào)查，即本應(yīng)是調(diào)查對象的機(jī)構(gòu)和人員成為調(diào)查的主體，集裁判員與運動員于一身，“自己調(diào)查自己”。(2)利益相關(guān)方雖然不主導(dǎo)但卻參與調(diào)查。常見的情形是，以事件主管部門和事件單位為主體，吸收相關(guān)監(jiān)管部門開展聯(lián)合調(diào)查，“老子調(diào)查兒子”，“娘家人”調(diào)查“自家人”。如果調(diào)查活動遭遇相關(guān)利益干擾，無疑會在很大程度上影響調(diào)查的客觀公正[16]。由于事件利害方未被排除在調(diào)查機(jī)構(gòu)之外，調(diào)查機(jī)構(gòu)和人員與被調(diào)查對象之間存在千絲萬縷的聯(lián)系，調(diào)查工作的真實性和公平性無法得到保證。

(三)運作-過程管理：質(zhì)量型、速度型

運作是指突發(fā)事件調(diào)查的具體實施過程。運作最重要的任務(wù)是確定調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)和程序，并據(jù)此對調(diào)查過程進(jìn)行有效控制和管理。

從國內(nèi)外的情況來看，突發(fā)事件調(diào)查的運作模式可分為質(zhì)量型和速度型兩類。

一是質(zhì)量型。質(zhì)量型調(diào)查是一種以質(zhì)量為先，盡可能科學(xué)還原事件真相的過程管理模式，強(qiáng)調(diào)調(diào)查的時間服從質(zhì)量，速度服從精度。調(diào)查的質(zhì)量主要通過以下兩個方面來得以保證。(1)科學(xué)規(guī)劃調(diào)查方案，全面探尋各種可能的事件證據(jù)。調(diào)查不是速度越快越好，而應(yīng)根據(jù)事件的性質(zhì)、特點、復(fù)雜程度以及證據(jù)搜尋的難易程度等因素科學(xué)設(shè)定進(jìn)度。部分事件調(diào)查因?qū)I(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)和客觀環(huán)境所限，整個過程費時費力，需要在幾年甚至十幾年后才能得出最終結(jié)論。例如，美國NTSB重大事故的調(diào)查常常要花費一年左右甚至更長時間才能完成；1998年德國城際特快列車事故的技術(shù)調(diào)查和法律審判長達(dá)5年，截至2000年時調(diào)查文檔已超過600個文件夾；2005年日本JR福知山線出軌事故調(diào)查前后進(jìn)行了3年，至2006年8月31日前后實施了15次調(diào)查，僅出現(xiàn)在最終報告中的乘客證詞就多達(dá)17份[17]。(2)公開調(diào)查過程和結(jié)果，接受事件相關(guān)方的質(zhì)詢和監(jiān)督。公開通常包括三個層次。首先是過程公開，即通過公開聽證會等向被調(diào)查對象和公眾搜集信息，公布調(diào)查進(jìn)展和結(jié)果。例如，新加坡小印度騷亂調(diào)查聽證會，從2014年2月19日至3月26日在初級法庭第13庭室共進(jìn)行了24天，有意出席的公眾以先到先進(jìn)的方式入場。其次是證據(jù)公開，即把鑒定結(jié)論、現(xiàn)場勘驗筆錄等向社會公布并做出必要說明，讓公眾了解形成調(diào)查結(jié)論的推理過程和事實依據(jù)。事實上，“事實認(rèn)定”和“事實認(rèn)定理由”往往構(gòu)成了最終調(diào)查報告的主體。例如，2007年6月28日最終公布的日本JR福知山線出軌事故調(diào)查報告近300頁，共七部分，其中主體為“認(rèn)定事實(上)”、“認(rèn)定事實(下)”、“事實認(rèn)定理由”三大部分。最后是結(jié)果公開，即通過多種形式向社會公布調(diào)查結(jié)論。例如，2004年7月22日，美國“9·11”事件獨立調(diào)查委員會舉行電視直播新聞發(fā)布會，委員會主席和副主席就報告發(fā)表講話，委員會全體10名成員共同接受記者提問；最終公布的調(diào)查報告長約500頁，包括了獨立調(diào)查委員會在12次公開聽證會上所發(fā)表初步調(diào)查報告的大部分結(jié)論以及所提出的重要建議。

二是速度型。與質(zhì)量型調(diào)查以質(zhì)量優(yōu)先為原則不同，速度型調(diào)查強(qiáng)調(diào)速度優(yōu)于質(zhì)量、結(jié)果重于過程，試圖在盡可能短的時間內(nèi)盡快完成調(diào)查，迅速對有關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)處理，以及時消除社會各方面的質(zhì)疑。對速度的過度追求，使得調(diào)查過程呈現(xiàn)出“短、平、快”的特點，對證據(jù)的搜尋和驗證只能是點到為止，最終調(diào)查報告也大多是大而化之、泛泛而談。而且，由于調(diào)查被賦予了問責(zé)處理的導(dǎo)向和功能，最終對相關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)處理的依據(jù)往往也很籠統(tǒng)，最終出現(xiàn)了“調(diào)查速度越快越好，被處理的人數(shù)量越多、級別越高越好”的局面。

三、當(dāng)前我國突發(fā)事件調(diào)查制度存在的問題

按照“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”三層分析框架，當(dāng)前我國突發(fā)事件調(diào)查制度，具有問責(zé)型的使命定位和目標(biāo)取向、自我型的調(diào)查主體和治理結(jié)構(gòu)、速度型的運作機(jī)制和過程管理，在實際工作中存在不少問題，對查缺補(bǔ)漏、改進(jìn)工作所發(fā)揮的作用也有待進(jìn)一步提升。

(一)戰(zhàn)略：問責(zé)型的使命定位

按照“查實型-問責(zé)型”分類，我國目前的突發(fā)事件調(diào)查主要是一種問責(zé)型的制度設(shè)計。調(diào)查被賦予了問責(zé)處理的目標(biāo)導(dǎo)向和功能定位，重點關(guān)注的是事件的性質(zhì)認(rèn)定以及有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任分?jǐn)偅皇菍嵤虑笫?、客觀公正地還原真相，查找原因，提出整改落實措施。

一是調(diào)查制度規(guī)范缺失，重事中處置輕事后調(diào)查。與應(yīng)急處置與救援相比，事后調(diào)查在我國長期普遍得不到應(yīng)有的重視。我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》第六十二條規(guī)定，各級政府“應(yīng)當(dāng)及時查明突發(fā)事件的發(fā)生經(jīng)過和原因，總結(jié)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作的經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施”。目前，在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件這四大類突發(fā)事件中，除事故災(zāi)難的調(diào)查工作進(jìn)展比較顯著外，其他三大類突發(fā)事件的調(diào)查工作進(jìn)展相對滯后：在自然災(zāi)害領(lǐng)域，主要開展的是重大災(zāi)害損失評估，而不是事件原因和應(yīng)對過程的調(diào)查；在公共衛(wèi)生事件領(lǐng)域，目前可見的獨立調(diào)查只有原國家甲型H1N1流感聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制牽頭單位衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生計生委)委托清華大學(xué)公共管理學(xué)院、中國疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合課題組進(jìn)行的專家綜合評估[18]；在社會安全事件領(lǐng)域，調(diào)查工作基本處于空白。當(dāng)前，我國法律制度中與突發(fā)事件調(diào)查相關(guān)的規(guī)定少之甚少，現(xiàn)有規(guī)定也僅限于對事件處置行為的法律規(guī)制，目的是為法律制裁的判定和執(zhí)行提供法律依據(jù)，消除或減少在突發(fā)事件中濫用權(quán)力和不履行義務(wù)的行為[19]。

二是調(diào)查制度定位偏差，重追究責(zé)任輕查明真相。我國現(xiàn)行突發(fā)事件調(diào)查相關(guān)規(guī)定，除《突發(fā)事件應(yīng)對法》、《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》等強(qiáng)調(diào)應(yīng)以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、改進(jìn)工作為目的外，其余都把事件調(diào)查和問責(zé)處理合并進(jìn)行規(guī)定，強(qiáng)調(diào)事件調(diào)查的責(zé)任追究導(dǎo)向，甚至直接將追究責(zé)任作為立法目的。結(jié)果是，“調(diào)查與責(zé)任追究變成了一對孿生兄弟，責(zé)任追究甚至成為了事故調(diào)查的最終目標(biāo)”。[20]例如，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第一條規(guī)定：“為了規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報告和調(diào)查處理，落實生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度……制定本條例。”《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題的規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2013〕115號)第五條更是明確：“事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)在查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)的基礎(chǔ)上，分清事故責(zé)任，依法依規(guī)依紀(jì)對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出嚴(yán)肅的處理意見。”《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》(鐵道部令第30號)第一條規(guī)定：“為及時準(zhǔn)確調(diào)查處理鐵路交通事故，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任……制定本規(guī)則?！薄短胤N設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(質(zhì)檢總局令第115號)第一條規(guī)定：“為了規(guī)范特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理工作，及時準(zhǔn)確查清事故原因，嚴(yán)格追究事故責(zé)任……”《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》(環(huán)保部令第32號)第二條規(guī)定：“本辦法適用于對突發(fā)環(huán)境事件的原因、性質(zhì)、責(zé)任的調(diào)查處理?！卑炎肪控?zé)任而不是還原真相作為立法目的，導(dǎo)致調(diào)查組的職責(zé)異化為追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任，調(diào)查工作自然也主要圍繞追究責(zé)任而展開。實際上，上述相關(guān)規(guī)定都把認(rèn)定事件的性質(zhì)和責(zé)任、提出對事件責(zé)任者的處理建議列為調(diào)查組的職責(zé)，最終所完成的調(diào)查報告也成為追究相關(guān)責(zé)任人員行政、刑事責(zé)任的證據(jù)。使命定位偏差和目標(biāo)扭曲，導(dǎo)致調(diào)查偏離了其還原事實真相的技術(shù)路線，成為了一個相關(guān)各方分?jǐn)偵踔镣菩敦?zé)任的復(fù)雜政治博弈過程。

(二)結(jié)構(gòu)：自我型的調(diào)查主體

按照“獨立型-自我型”分類，目前我國突發(fā)事件調(diào)查主要是一種自我型的制度設(shè)計。雖然相關(guān)制度對調(diào)查的獨立性有原則性規(guī)定，但目前的突發(fā)事件調(diào)查主要還是以自查或上查下為主。由于調(diào)查主體與被調(diào)查對象之間存在太多的利益交集，出于“護(hù)犢”、“撇清自己”等逃避責(zé)任或“家丑不外揚(yáng)”心態(tài)避重就輕、遮掩事實的現(xiàn)象就很難避免，調(diào)查的獨立性、公正性以及調(diào)查結(jié)論的科學(xué)性、權(quán)威性自然也就無法得到保證。

一是人大特別調(diào)查程序從未啟動。由作為權(quán)力機(jī)關(guān)的議會牽頭調(diào)查，是突發(fā)事件獨立調(diào)查的重要形式。我國憲法、全國人大組織法、地方組織法都賦予人大組織關(guān)于特定問題調(diào)查委員會的權(quán)力?！稇椃ā?2004年修正)第七十一條規(guī)定：“全國人民代表大會和全國人民代表大會常務(wù)委員會認(rèn)為必要的時候，可以組織關(guān)于特定問題的調(diào)查委員會，并且根據(jù)調(diào)查委員會的報告，作出相應(yīng)的決議。”《全國人民代表大會組織法》第三十八條規(guī)定：“全國人民代表大會或者全國人民代表大會常務(wù)委員會可以組織對于特定問題的調(diào)查委員會?！薄兜胤礁骷壢嗣翊泶髸偷胤礁骷壢嗣裾M織法》第三十一條規(guī)定：“縣級以上的地方各級人民代表大會可以組織關(guān)于特定問題的調(diào)查委員會?！庇蓢覚?quán)力機(jī)關(guān)組織的調(diào)查，具有很強(qiáng)的權(quán)威性和獨立性，更有利于提高調(diào)查的公正性和公信力。但現(xiàn)實情況是，雖然我國憲法和法律規(guī)定特別調(diào)查委員會制度已有30多年，我國也先后發(fā)生了不少引起重大社會影響的重特大突發(fā)事件，但全國人大和地方人大從未啟動過該程序。

二是主要采取自我調(diào)查或上級調(diào)查下級的方式。目前，我國以生產(chǎn)安全事故為代表的突發(fā)事件調(diào)查，主要是一種自查自糾或自上而下的同體調(diào)查模式，違背了程序正當(dāng)所必須的回避原則。雖然《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第七條和第二十三條規(guī)定調(diào)查組成員應(yīng)與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系，調(diào)查工作不受任何單位和個人阻撓和干涉，但在實際工作中，調(diào)查機(jī)構(gòu)和人員與被調(diào)查對象之間經(jīng)常存在某些直接利害關(guān)系。例如，根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第二十六條規(guī)定，特別重大事故、重大事故、較大/一般事故分別由國務(wù)院或國務(wù)院授權(quán)部門、國務(wù)院鐵路主管部門、事故發(fā)生地鐵路管理機(jī)構(gòu)組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，這使得鐵路管理部門身兼安全監(jiān)管者與生產(chǎn)經(jīng)營者于一體。根據(jù)《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》第七條根據(jù)，中國民航(總)局和地區(qū)管理局負(fù)責(zé)組織調(diào)查民用航空器事故，但民航管理局與民航公司之間有千絲萬縷的聯(lián)系(包括領(lǐng)導(dǎo)間互相調(diào)配使用)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條有關(guān)調(diào)查權(quán)的規(guī)定，特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故分別由國務(wù)院或國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門、事故發(fā)生地省級政府、設(shè)區(qū)的市級政府、縣級政府負(fù)責(zé)調(diào)查。在這種行政系統(tǒng)內(nèi)上級調(diào)查下級的過程中，下級往往身兼被調(diào)查對象和調(diào)查參與者的雙重矛盾身份，調(diào)查的獨立性和公正性自然難以得到保證。例如，在2011年7月25日國務(wù)院批準(zhǔn)成立的由國家安全監(jiān)管總局局長駱琳任組長的“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組中，有多名來自鐵路系統(tǒng)的官員和專家(調(diào)查組副組長彭開宙為鐵道部副部長、成員陳蘭華為鐵道部安監(jiān)司司長)；雖然8月10日調(diào)整剔除了現(xiàn)任鐵道部官員，但調(diào)查組成員中仍有鐵道部原副部長等與鐵道部存在直接利害關(guān)系的人員，其獨立性和公正性仍存疑。

(三)運作：速度型的調(diào)查過程

按照“質(zhì)量型-速度型”分類，我國目前的突發(fā)事件調(diào)查主要是一種速度型的制度設(shè)計。這種制度設(shè)計過于強(qiáng)調(diào)調(diào)查的及時性和時效性，對調(diào)查過程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性關(guān)注不夠。

一是過于追求速度。當(dāng)前，我國對調(diào)查報告提交、批復(fù)以及對相關(guān)責(zé)任人的處理都作了具體明確的時限要求。例如，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十九條規(guī)定：“事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故調(diào)查報告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報告的期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日?！钡谌l規(guī)定：“重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時間可以適當(dāng)延長，但延長的時間最長不超過30日?！薄惰F路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第四十二條、《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》第四十一條等也都作了類似規(guī)定。在過于強(qiáng)調(diào)時限要求的情況下，事件調(diào)查常常讓位于人員處理，調(diào)查過程的精細(xì)化、調(diào)查證據(jù)的真實性、調(diào)查結(jié)論的可靠性可能都難以得到保證，最終的調(diào)查報告也異化為對相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的問責(zé)處理建議報告。例如，當(dāng)前我國生產(chǎn)安全事故最終調(diào)查報告一般包括基本情況、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況、事故原因和性質(zhì)、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議、事故防范措施建議等五部分，總體篇幅較短，內(nèi)容比較簡略。其中，篇幅最多的是“對相關(guān)人員的處理建議”，“事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況”描述簡短，“防范措施建議”則大多比較籠統(tǒng)。

二是公開接受質(zhì)詢不足。在很長一段時間里，我國突發(fā)事件調(diào)查結(jié)果是不對外公開的。在2005年9月國家保密局、民政部宣布解密之前，我國因自然災(zāi)害導(dǎo)致死亡人員的總數(shù)及相關(guān)資料都被認(rèn)定為不能對社會公開的秘密，更不用說公開其他突發(fā)事件的調(diào)查過程和證據(jù)了。雖然我國自2008年5月1日起施行的《政府信息公開條例》確定了“以公開為原則，不公開為例外”的政府信息公開基本原則，但突發(fā)事件調(diào)查仍被看作是比較敏感的事項，遵守調(diào)查紀(jì)律、嚴(yán)格保密制度仍是調(diào)查工作非常強(qiáng)調(diào)的一項原則。有時，調(diào)查組會以保密為由拒絕向社會公眾甚至是當(dāng)事人公開調(diào)查的過程、證據(jù)和結(jié)果。以空難為例。在2010年伊春“8·24”空難之前，我國的空難事故調(diào)查報告很少在媒體上公開公布，更多內(nèi)容只是在中國民航(總)局的專業(yè)網(wǎng)站上公布。其結(jié)果是，不僅調(diào)查的結(jié)論存疑，而且遇難者家屬即使對賠償不滿也沒有可援引的證據(jù)，更無法追究航空公司的責(zé)任。雖然國務(wù)院要求2014年實現(xiàn)重大事故調(diào)查報告全部全文公開，但在公開的范圍、公開的方式和程序、監(jiān)督和保障等方面仍有待出臺具體的制度規(guī)定。

四、改進(jìn)我國突發(fā)事件調(diào)查制度的建議

針對當(dāng)前存在的問題，根據(jù)“戰(zhàn)略-結(jié)構(gòu)-運作”三層分析框架，我國突發(fā)事件調(diào)查制度需要從擴(kuò)大制度覆蓋面、調(diào)整目標(biāo)定位、健全調(diào)查主體、完善運作機(jī)制等方面進(jìn)行改革和完善。

一是擴(kuò)大制度范疇，建立各類突發(fā)事件全覆蓋的調(diào)查制度。突發(fā)事件調(diào)查的目的是為了實現(xiàn)更好的安全管理，科學(xué)的事件調(diào)查過程是防止突發(fā)事件再發(fā)生最基本、最重要的手段。“從事故中學(xué)習(xí)經(jīng)驗就是向所有需要相關(guān)信息的人員提供事故原因、損失和后果的信息，從中提煉、組織和分析事故所帶來的知識;目的是阻止類似事故的再次發(fā)生，從而減少損失，提升工作生活的安全性?！盵21]因此，要切實提高對突發(fā)事件調(diào)查重要性的認(rèn)識，全面推進(jìn)突發(fā)事件調(diào)查制度建設(shè)。當(dāng)前，應(yīng)根據(jù)《突發(fā)事件應(yīng)對法》第六十二條關(guān)于建立突發(fā)事件調(diào)查制度的規(guī)定要求，明確四大類突發(fā)事件開展調(diào)查的硬性要求，并出臺相應(yīng)的綜合性或?qū)ｍ椥哉{(diào)查條例或?qū)嵤┺k法，以更好地規(guī)范和指導(dǎo)調(diào)查工作的開展。對調(diào)查工作已經(jīng)穩(wěn)步開展并取得一定成效的事故災(zāi)難類突發(fā)事件，要進(jìn)一步完善相關(guān)制度規(guī)范；對調(diào)查工作尚未很好開展的自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件這三大類突發(fā)事件，要盡快著手建立調(diào)查制度。

二是剝離調(diào)查與處理，回歸調(diào)查還原事實真相的本質(zhì)取向。突發(fā)事件調(diào)查最重要的目的，是探尋事實證據(jù)，還原事件真相，在此基礎(chǔ)上提出整改措施，而不是對相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行問責(zé)處理。突發(fā)事件調(diào)查結(jié)論是有限適用的，把作為行政文書的調(diào)查報告作為刑事證據(jù)追究相關(guān)責(zé)任人刑事責(zé)任的做法，模糊了行政決定與刑事處罰的界限?！叭绻淌滤痉C(jī)關(guān)對重大責(zé)任事故調(diào)查報告不加審查地一律予以采納，是對行政權(quán)入侵司法權(quán)的一種容忍，既不符合我國憲法確立的司法機(jī)關(guān)獨立行使司法權(quán)的原則，也是不利于我國法治建設(shè)的。”[22]因此，只有回歸調(diào)查還原事實真相的本質(zhì)要求，調(diào)查機(jī)構(gòu)和人員才能真正秉承專業(yè)素養(yǎng)和科學(xué)態(tài)度，避免外界干擾和阻礙，進(jìn)行實事求是的調(diào)查，得出客觀公正的結(jié)論。當(dāng)前，要科學(xué)區(qū)分事件調(diào)查與問責(zé)處理的關(guān)系，確立調(diào)查還原事實真相的技術(shù)分析導(dǎo)向，樹立調(diào)查報告有限適用的觀念，讓行政調(diào)查和司法調(diào)查各司其職，剝離調(diào)查本不應(yīng)承擔(dān)的問責(zé)處理職能。

三是改革自我調(diào)查模式，推行第三方獨立調(diào)查制度。無獨立就無權(quán)威，獨立調(diào)查才能根治公眾“結(jié)果懷疑癥”。為此，必須改變自己查自己、“娘家人”查“自家人”等自查自糾或自上而下的傳統(tǒng)同體調(diào)查模式，切斷調(diào)查人與被調(diào)查人之間的關(guān)系，切實保證調(diào)查權(quán)得到依法、獨立、公正行使，維持調(diào)查的公信力和權(quán)威性。一方面，可以借鑒美國國家運輸安全委員會(NTSB)的經(jīng)驗，建立健全由法定獨立機(jī)構(gòu)牽頭的調(diào)查制度；另一方面，可依照憲法、全國人大組織法、地方組織法賦予人大和人大常委會組織關(guān)于特定問題調(diào)查委員會權(quán)力的規(guī)定，推進(jìn)建立由國家權(quán)力機(jī)關(guān)牽頭的調(diào)查制度。不管是由獨立機(jī)構(gòu)還是人大牽頭或授權(quán)，都可組織人大代表、政協(xié)委員以及相關(guān)專家、學(xué)者、律師和其他社會人士參加。只有這樣，才能擺脫政府的行政干預(yù)以及被調(diào)查對象的干擾，成為真正意義上的獨立調(diào)查。

四是更加注重過程，建立質(zhì)量優(yōu)先和公開透明的運作機(jī)制。突發(fā)事件調(diào)查可能是一個費時費力的過程，只有按照質(zhì)量優(yōu)先和過程公開的原則進(jìn)行實事求是的調(diào)查，才能得出客觀公正的結(jié)論。以質(zhì)量為導(dǎo)向，才能深入探尋各種證據(jù)，科學(xué)還原事實真相；以公開為原則，才能保障公眾對調(diào)查的參與權(quán)、知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，減少調(diào)查中失范與違規(guī)情況的發(fā)生。為此，要切實改變當(dāng)前我國突發(fā)事件調(diào)查過程“速度”優(yōu)于“質(zhì)量”、“秘密”多于“公開”的現(xiàn)狀。一方面，要克服急功近利的急躁心理，切實按照事件的性質(zhì)、特點、復(fù)雜程度以及證據(jù)搜尋的難易程度等，科學(xué)設(shè)定調(diào)查方案，確保調(diào)查過程不被領(lǐng)導(dǎo)意志、公眾情緒、輿論導(dǎo)向所左右。另一方面，要遵循“公開是原則、保密是例外”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)調(diào)查過程、調(diào)查證據(jù)和調(diào)查結(jié)論的適時公開，消除公眾疑慮，提高公眾對調(diào)查工作和調(diào)查結(jié)果的認(rèn)同度。

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(本文責(zé)編：王延芳)

The Problems and Their Solution in Emergency Investigation System in China:

A “Strategy-Structure-Operation” Framework

ZHONG Kai-bin

(NationalInstituteofEmergencyManagement,ChineseAcademyofGovernance,Beijing100089,China)

Abstract：Based on the “strategy-structure-operation” framework, this study systematically examines the problems of the emergency inquiry system in China from three perspectives: accountability-oriented mission, self-inquiry board, and speed-centered process. It’s recommended that the emergency inquiry system must be realized for all types of emergencies, and a truth-seeking and cause-determination oriented mission aimed at preventing future accidents, a third-party board led by the congress or independent agency, a quality-centered process conducting objective, precise accident investigations should be defined in China.

Key words:emergency; investigation; administrative accountability; policy recommendations

中圖分類號：D035

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1002-9753(2015)07-0059-09

作者簡介：鐘開斌(1978-)，男，福建武平人，國家行政學(xué)院應(yīng)急管理教研部副教授，博士，清華大學(xué)中國應(yīng)急管理研究基地兼職研究員，研究方向：應(yīng)急管理、公共政策、危機(jī)溝通、風(fēng)險治理。

基金項目：國家軟科學(xué)研究計劃項目“中國應(yīng)急管理組織模式創(chuàng)新與系統(tǒng)建構(gòu)研究”(2013GXS4B090)、國家自然科學(xué)基金重點項目“新時期中國特色應(yīng)急管理體系的頂層設(shè)計和模式重構(gòu)”(91224009)。

收稿日期：2015-01-28修回日期：2015-05-18