陳因芝 張 賢（通訊作者）

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，主要是指受精卵著床于宮腔以外部位的異常妊娠。在此病患者中，輸卵管妊娠患者所占的比例較高，約占90%-95%。近年來，隨著人流手術(shù)、輔助生殖技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，輸卵管妊娠的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。輸卵管妊娠患者在接受常規(guī)手術(shù)治療后喪失生育功能的幾率較高。對此病患者進行輸卵管保守性手術(shù)治療雖可保留其生育功能，但可增加其持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率。近年來，我院為行腹腔鏡保守性手術(shù)的異位妊娠患者聯(lián)用甲氨蝶呤與米非司酮預(yù)防其持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，取得了理想的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的100例患者均為2013年8月-2015年8月在我院接受腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)的輸卵管妊娠患者。這些患者均了解自身的病情、本研究的方案及目的，并簽署了對本研究的知情同意書。根據(jù)治療方案的不同將這些患者分為觀察組和對照組，每組各50例患者。兩組患者的一般資料相比較差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者進行氣管插管及全身麻醉，使其取頭低腳高位，置入舉宮器，在其臍孔上緣進行穿刺，置入氣腹針，制造氣腹，使氣腹的壓力保持在12-15mmHg之間。用5mm或10mm的Trocar在其左側(cè)髂前上棘的內(nèi)側(cè)、右側(cè)髂前上棘的內(nèi)側(cè)等位置進行穿刺，置入檢查鏡及操作器械，仔細檢查患者盆腔內(nèi)的情況、病灶的位置、有無破口及發(fā)生活動性出血，進而確定是否為其保留輸卵管。根據(jù)兩組患者病灶位置的不同為其施行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)或腹腔鏡下輸卵管傘端擠胚術(shù)。為輸卵管峽部、壺腹部妊娠患者施行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)，手術(shù)方案是：在患者妊娠塊所在系膜的對側(cè)，沿輸卵管的縱軸對輸卵管的管壁進行雙極電凝，在電凝區(qū)域沿妊娠塊的上緣用單極電鉤縱行切開輸卵管壁至妊娠塊的下緣。用抓鉗鉗取輸卵管內(nèi)的妊娠物。用沖洗器沖洗患處的輸卵管，對輸卵管管腔內(nèi)的活動性出血點進行雙極電凝止血，盡可能熱灼殺死殘留的滋養(yǎng)葉細胞，但應(yīng)注意避免因過度進行電凝操作而損傷輸卵管，導(dǎo)致術(shù)后輸卵管斷裂、堵塞等并發(fā)癥?；颊呷舸嬖诮q毛浸蝕輸卵管壁較深且活性較強、出血量多，難以進行電凝止血，可在術(shù)中征求患者家屬的意見后為患者施行輸卵管切除術(shù)。對本研究中的輸卵管傘端妊娠患者施行腹腔鏡下輸卵管傘端擠胚術(shù)，手術(shù)方案是：用抓鉗自妊娠病灶的近宮角側(cè)向傘端進行擠壓，完整地擠壓出妊娠塊，用沖洗器沖洗患側(cè)輸卵管的傘端，對輸卵管傘端管腔內(nèi)的活動性出血點進行雙極電凝止血，盡可能熱灼殺死殘留的滋養(yǎng)葉細胞，但應(yīng)避免因進行過度電凝操作而損傷輸卵管。在觀察組患者中，接受輸卵管開窗取胚術(shù)的患者有40例，接受輸卵管傘端擠胚術(shù)的患者有10例。在對照組患者中，接受輸卵管開窗取胚術(shù)的患者有42例，接受輸卵管傘端擠胚術(shù)的患者有8例。在術(shù)后為對照組患者應(yīng)用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.1g/支）進行治療，其用法是：單次肌肉注射75mg。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患者加用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，規(guī)格為25mg/片）進行治療，其用法是：每次服50mg，每天服2次，在服藥前后應(yīng)保持空腹狀態(tài)2個小時，在用藥3天后將用藥方案調(diào)整為每次服50mg，每天服一次，再繼續(xù)用藥4天，共用藥7天。

1.3 觀察指標

在術(shù)后對比分析兩組患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)的情況，在術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天分別對其進行血HCG檢查，并分析其血HCG的水平下降至正常范圍所需的時間及持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率。持續(xù)性異位妊娠的判定標準是：對異位妊娠患者進行保守性手術(shù)后，其患處殘余的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，再次引發(fā)出血、腹痛等癥狀。此病的診斷標準是：對異位妊娠患者進行保守性手術(shù)后其血HCG的水平升高，在術(shù)后1日其血HCG的水平下降〈50%或在術(shù)后12天其血HCG的水平未下降至術(shù)前血HCG水平的10%以下。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，進行t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，進行X2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患者術(shù)后血HCG指標改變情況的分析

與對照組患者相比，觀察組患者在術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天其血HCG的水平均較低，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。詳情見表1：

表1 對兩組患者術(shù)后血HCG指標改變情況的分析 （mIU/ml）

2.2 對兩組患者在術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠及血HCG的水平恢復(fù)正常時間的分析

與對照組患者相比，觀察組患者在術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率較低，其術(shù)后血HCG的水平恢復(fù)正常的時間較短（P〈0.05）。詳情見表2：

表2 對兩組患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的情況及血HCG的水平恢復(fù)正常時間的分析

2.3 對兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的分析

在觀察組患者中，有2例患者發(fā)生輕微的惡心、嘔吐等不適癥狀，在為其調(diào)節(jié)飲食后其癥狀消失。兩組患者在進行治療的過程中均未發(fā)生肝功能、白細胞指標異常及骨髓抑制的情況。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比較差異不顯著（P＞0.05），無統(tǒng)計學意義。

3 討論

臨床實踐證實，對異位妊娠患者實施輸卵管保守性手術(shù)治療可更有效地保護其生育功能，但無法完全取出患處的滋養(yǎng)葉細胞，故可增加其持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，是一種抗代謝藥物。此藥可與細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，干擾嘌呤、嘧啶類物質(zhì)、DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，使妊娠細胞停止發(fā)育，進而可導(dǎo)致胚胎死亡。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，具有抗孕酮、導(dǎo)致絨毛組織蛻變等作用。

本研究的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者在術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天其血HCG的水平均較低，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。與對照組患者相比，觀察組患者在術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率較低，其術(shù)后血HCG的水平恢復(fù)正常的時間較短（P〈0.05）。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比較差異不顯著（P＞0.05），無統(tǒng)計學意義?？梢?，為行腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)的患者聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤與米非司酮進行治療可有效預(yù)防持續(xù)性宮外孕的發(fā)生，而且安全性較高，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 張惜陰.主編.實用婦產(chǎn)科學（第二版）.人民衛(wèi)生出版社.

[2] 段華.主編.微創(chuàng)婦科全真手術(shù).鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F江蘇科學技術(shù)出版社.

[3] 婦產(chǎn)科學.主編.豐有吉.人民衛(wèi)生出版社.