作者單位：510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(呂坤龍，莊錦濤，趙亮，鄧春華，涂響安)；516800龍門(mén)，廣東省龍門(mén)縣人民醫(yī)院外科(鄔健斌，吳觀土)

腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效比較

呂坤龍鄔健斌吳觀土莊錦濤趙亮鄧春華涂響安

【摘要】目的探討腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效差異。方法收集233例精索靜脈曲張患者，其中行腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)146例(顯微手術(shù)組)，行腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)87例(高位結(jié)扎術(shù)組)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，比較2組術(shù)中結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈條數(shù)、手術(shù)時(shí)間，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。 結(jié)果顯微手術(shù)組和高位結(jié)扎術(shù)組術(shù)中精索內(nèi)靜脈平均結(jié)扎條數(shù)分別為13.7條和1.8條(P<0.001)，平均手術(shù)時(shí)間分別為83.8 min和31.4 min(P<0.001)，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為2.3%和15.0%(P=0.001)，男性不育患者術(shù)后配偶自然妊娠率分別為48%和26%(P=0.034)，精液改善率分別為84%和63%(P=0.004)，疼痛緩解率分別為89%和62%(P=0.025)，2組均未見(jiàn)睪丸萎縮和鞘膜積液發(fā)生。結(jié)論與精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)中結(jié)扎的精索靜脈條數(shù)更多，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，并有較高的自然妊娠率、精液改善率和疼痛緩解率，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；結(jié)扎術(shù)；顯微外科手術(shù)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.005

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81172432，81471449)；廣東省科技計(jì)劃對(duì)外合作項(xiàng)目(2013B051000021)；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013J4500010)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2014822)；惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014Y272)

通訊作者，涂響安，E-mail: txabs9988@163.com

收稿日期：(2014-11-18)

Comparison of clinical efficacy between subinguinal microsurgical varicocelectomy and high retroperitoneal varicocelectomyLyuKunlong,WuJianbin,WuGuantu,ZhuangJintao,ZhaoLiang,DengChunhua,TuXiang’an.DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor,TuXiang’an,E-mail:txabs9988@163.com

Abstract【】ObjectiveTo statistically compare the clinical efficacy between subinguinal microsurgical and high retroperitoneal varicocelectomies in the treatment of varicocele. MethodsAmong 233 patients with varicocele enrolled in this study, 146 receiving subinguinal microsurgical varicocelectomy were assigned in the microscopic surgery group and the other 87 undergoing high retroperitoneal varicocelectomy in the high ligation group. Postoperative follow up endured for 6~12 months. The number of internal spermatic veins ligated intraoperatively, operating time and postoperative efficacy were statistically compared between two groups. ResultsThe mean number of internal spermatic veins ligated intraoperatively in the microscopic surgery and high ligation groups were 13.7 and 1.8(P<0.001), the mean operating time was 83.8 min and 31.4 min (P<0.001), the recurrence rates were 2.3% and 15.0% (P=0.001), the spontaneous pregnancy rates were 48% and 26% (P=0.034), the improvement rates of semen quality were 84% and 63% (P=0.004) and the rates of pain alleviation were 89% and 62% (P=0.025). No incidence of testicular atrophy and/or hydrocele was identified in either group postoperatively. ConclusionsCompared to high retroperitoneal varicocelectomy, subinguinal microsurgical varicocelectomy yields a larger number of internal spermatic veins intraoperatively ligated, lower reccurrence rate and higher rates of spontaneous pregnancy, semen quality improvement and pain alleviation. However, the operating time of subinguinal microsurgical varicocelectomy is longer.

【Key words】Varicocele; Ligation; Microsurgery

精索靜脈曲張?jiān)诔扇四行灾械陌l(fā)病率約為15%，在因原發(fā)不育就診的成年男性中發(fā)病率約為40%，大約2%~14%的精索靜脈曲張患者有疼痛癥狀[1-2]。研究表明，精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠提高不育男性的精液質(zhì)量和自然妊娠率，并且對(duì)因精索靜脈曲張引起的疼痛有較好的治療效果[3-5]。精索靜脈曲張有多種治療方法，如傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(常用途徑包括經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。目前，腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是經(jīng)典的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[6]。為比較2種手術(shù)的療效，本研究收集了233例精索靜脈曲張手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)2種術(shù)式進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后的比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2010年6月至2014年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東省龍門(mén)縣人民醫(yī)院共收治233例精索靜脈曲張患者，所有患者均經(jīng)體格檢查、Valsalva試驗(yàn)及陰囊彩聲多普勒超聲(彩超)證實(shí)精索靜脈曲張并見(jiàn)反流征，且排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，分為腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)組(顯微手術(shù)組，146例)和精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)組(高位結(jié)扎術(shù)組，87例)，所有手術(shù)均由涂響安和鄧春華教授主刀?；颊吣挲g13～63歲，中位年齡28歲。其中因少弱精癥就診者155例，因陰囊疼痛癥狀就診者78例。少弱精癥患者術(shù)前2次以上精液常規(guī)檢查參數(shù)異常且經(jīng)3個(gè)月以上保守治療后精液參數(shù)無(wú)明顯改善。陰囊疼痛患者都經(jīng)仔細(xì)篩查排除其他原因引起的疼痛(附睪炎、附睪囊腫、前列腺炎及腹股溝疝等)并且疼痛癥狀經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)緩解。所有手術(shù)均征得患者的知情同意。

二、手術(shù)方法

顯微手術(shù)組患者的手術(shù)應(yīng)用Zini等的方法并進(jìn)行改良，不提出睪丸和結(jié)扎引帶靜脈[7]。采用腰硬聯(lián)合麻醉，于腹股溝下切口，約2~2.5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、Camper和 Scarpa筋膜，闌尾鉗提起精索，橡膠片牽引。采用德國(guó)Leica M520 MC-1顯微鏡，在10~15倍視野下，電刀切開(kāi)精索外筋膜、提睪肌，分離結(jié)扎精索外靜脈。在提睪肌和精索內(nèi)筋膜之間游離，血管吊帶牽引使精索內(nèi)筋膜內(nèi)組織與輸精管及其動(dòng)靜脈分開(kāi)。再用電刀縱行切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，常規(guī)用1%利多卡因或罌粟堿滴注，VTI術(shù)中微型探頭血管多普勒超聲探測(cè)儀(20 MHz)辨別動(dòng)靜脈及淋巴管。細(xì)致分離所有精索內(nèi)靜脈并結(jié)扎切斷。術(shù)中記錄結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈數(shù)量并注意保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管。

高位結(jié)扎術(shù)組應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放腹膜后高位結(jié)扎方法，采用腰硬聯(lián)合麻醉，于腹股溝韌帶上方2 cm處作3~5 cm切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。向內(nèi)側(cè)推開(kāi)腹膜，顯露精索血管，分離并結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，記錄結(jié)扎條數(shù)，注意保護(hù)精索動(dòng)脈、淋巴管。

三、研究方法

分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行復(fù)查和電話(huà)隨訪，對(duì)不育患者詢(xún)問(wèn)其生育情況，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查B超(評(píng)估有無(wú)復(fù)發(fā)、睪丸萎縮和鞘膜積液發(fā)生)及精液常規(guī)(精液參數(shù)提高≥20%視為改善)，對(duì)陰囊疼痛患者用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)估疼痛程度[8]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、2組精索靜脈曲張患者的術(shù)前資料比較

233例患者中，將獲隨訪6個(gè)月至1年的211例(90.6%)患者納入研究，失訪22例(9.4%)剔除出研究。隨訪患者中，顯微手術(shù)組131例，年齡13～63歲，中位年齡28歲；因少弱精癥就診者86例[已婚(同居)且配偶生育正常者48例]，因陰囊疼痛癥狀就診者45例；左側(cè)精索靜脈曲張56例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張74例；靜脈曲張嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)為Ⅰ度 15例，Ⅱ度 62例，Ⅲ度54例。高位結(jié)扎術(shù)組80例，年齡15～49歲，中位年齡27歲；因少弱精癥就診者59例[已婚(同居)且配偶生育正常者42例]，因陰囊疼痛癥狀就診者21例；左側(cè)精索靜脈曲張32例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張47例；靜脈曲張嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)為Ⅰ度 11例，Ⅱ度 32例，Ⅲ度37例。2組患者的年齡以及就診原因、靜脈曲張嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。隨訪患者均無(wú)出現(xiàn)睪丸萎縮和鞘膜積液。

二、2組精索靜脈曲張患者的療效比較

顯微手術(shù)組術(shù)中結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈條數(shù)明顯多于高位結(jié)扎數(shù)組(P<0.01)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.01)。與高位結(jié)扎術(shù)組相比，顯微手術(shù)組有較高的精液改善率(P<0.01)和自然妊娠率(P<0.05)。顯微手術(shù)組術(shù)后疼痛緩解率高于高位結(jié)扎術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

三、術(shù)后12個(gè)月2組精索靜脈曲張患者的復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后12個(gè)月，顯微手術(shù)組的精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于高位結(jié)扎數(shù)組(P<0.05)。2組不同曲張程度患者的復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表1

腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效比較

表2

aFisher確切概率法

討論

精索內(nèi)靜脈在通過(guò)腹股溝時(shí)分支形成精索靜脈叢，因此與腹膜后途徑和腹股溝途徑相比，經(jīng)腹股溝下途徑會(huì)遇到更多的精索內(nèi)靜脈。在腹股溝水平， Beck等(1992年)平均結(jié)扎8.7條精索內(nèi)靜脈，Wang等[9]平均結(jié)扎5.6條精索內(nèi)靜脈。在腹股溝下水平，Hopps等(2003年)平均結(jié)扎精索內(nèi)靜脈11.1條。筆者在腹股溝下水平每側(cè)平均結(jié)扎13.7條精索內(nèi)靜脈?？梢?jiàn)腹股溝下水平比腹股溝水平有更多的精索內(nèi)靜脈分支，在顯微鏡下這些精索內(nèi)靜脈被徹底結(jié)扎，需要較多的手術(shù)時(shí)間，操作者也需要具有耐心和熟練的技巧。

盡管精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)是解決男性不育最常見(jiàn)的手術(shù)，精索靜脈曲張引起生精功能下降的具體機(jī)制還不完全清楚[10]。許多研究表明精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可以改善精液參數(shù)并提高自然妊娠率[3-4]。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示顯微手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有更高的術(shù)后自然妊娠率，這可能與顯微手術(shù)可以更徹底地結(jié)扎精索靜脈有關(guān)[11]。本研究中，顯微手術(shù)組也比高位結(jié)扎術(shù)組具有較高的術(shù)后精液改善率和自然妊娠率。

精索靜脈曲張患者中慢性陰囊痛的發(fā)生率為2%~14%，發(fā)生機(jī)制目前還不清楚，可能與髂腹股溝和生殖股神經(jīng)受牽拉壓迫、陰囊溫度升高和組織缺血有關(guān)[2]。精索靜脈曲張性慢性陰囊痛通常僅在保守治療無(wú)效后才進(jìn)行手術(shù)治療。由于患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)方法的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的疼痛緩解率相差很大，為48%～93%。另外，術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低也是影響術(shù)后疼痛緩解的因素。Yaman等(2000年)報(bào)道了93%的疼痛緩解率，這個(gè)緩解率目前是最高的，他們使用的是腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)。Kim等[2]使用同種術(shù)式也報(bào)道了較高的疼痛緩解率(91.3%)，這也許與顯微手術(shù)的低復(fù)發(fā)率有關(guān)。在我們的研究中，顯微手術(shù)組有89%的疼痛緩解率，明顯高于高位結(jié)扎術(shù)組。

精索外靜脈收集睪丸尾部血流形成分支匯入腹壁下深靜脈以及陰部外靜脈[12]。由于高位結(jié)扎術(shù)僅僅結(jié)扎了精索內(nèi)靜脈，術(shù)后血液容易通過(guò)精索內(nèi)靜脈與精索外靜脈之間的交通支進(jìn)而經(jīng)精索外靜脈進(jìn)行回流，從而增加了復(fù)發(fā)的幾率。在顯微精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)中，不僅精索內(nèi)靜脈，精索外靜脈也同樣被分離結(jié)扎了，從而大大降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

損傷精索內(nèi)(睪丸)動(dòng)脈有造成睪丸萎縮和生精功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種情況的發(fā)生率很低，但還是建議盡可能地保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈。精索內(nèi)動(dòng)脈通常在腹股溝水平進(jìn)行分支，Wang等[9]報(bào)道在腹股溝水平平均有1.5條精索內(nèi)動(dòng)脈，Libman等[13]報(bào)道在腹股溝下水平平均有1.6條精索內(nèi)動(dòng)脈。由于腹股溝下精索內(nèi)動(dòng)脈有較多的分支，在腹股溝下顯微手術(shù)中即使精索內(nèi)動(dòng)脈受到損傷，對(duì)睪丸、附睪產(chǎn)生影響的發(fā)生幾率也會(huì)小于高位結(jié)扎術(shù)。

術(shù)后鞘膜積液的形成主要是因?yàn)榱馨凸艿膿p傷和誤扎，通過(guò)在顯微鏡下的細(xì)致分離，可以降低淋巴管的損傷幾率，從而減少術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生。本研究顯示，顯微手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于高位結(jié)扎術(shù)組，2組術(shù)后均未發(fā)生鞘膜積液和睪丸萎縮。由于腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，目前被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是在青少年人群中也得到越來(lái)越多的利用[12]。

與高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微手術(shù)術(shù)后效果較好，復(fù)發(fā)率較低，但由于顯微手術(shù)操作比較精細(xì)并且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于手術(shù)設(shè)備以及操作者的要求相對(duì)較高，泌尿男科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的顯微手術(shù)培訓(xùn)才能熟練地進(jìn)行手術(shù)操作，這在一定程度上限制了顯微手術(shù)的普遍開(kāi)展。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著