作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科(楊秀華)；110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院急診科(郭峰)

不同分娩方式產后盆底功能障礙分析及盆底肌力與產科分娩因素的相關性分析

楊秀華郭峰

【摘要】目的探討不同分娩方式產后盆底功能障礙(PFD)的發(fā)生情況，分析盆底肌力異常與產科分娩因素的相關性。方法收集200例產后6~8周復查的足月初產婦，其中100例經陰道分娩的產婦為陰道分娩組，另100例剖宮產分娩產婦為剖宮產組，該組下設產程中剖宮產組和選擇性剖宮產組各50例，通過徒手和機器檢測盆底肌力，觀察壓力性尿失禁(SUI)和盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)生情況，比較不同分娩方式產后PFD發(fā)生率的差異。結果產后6~8周，陰道分娩組、選擇性剖宮產組和產程中剖宮產組產婦的盆底肌肉疲勞度及肌纖維肌力異常率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。Ⅰ類肌纖維異常與分娩前BMI有關(P<0.05)。妊娠期SUI總發(fā)生率為27%，產后SUI總發(fā)生率為9%；陰道分娩組的產后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產組(P=0.015)。產后POP總發(fā)生率為78%，陰道分娩組產婦在產后的陰道前、后壁脫垂發(fā)生率高于產程中剖宮產組及選擇性剖宮產組(P均<0.017)。結論剖宮產不降低產婦盆底肌力異常的發(fā)生率，但在產后早期可降低SUI和POP的發(fā)生率。分娩前孕婦BMI是盆底I類肌纖維異常的相關因素，懷孕前及妊娠期應控制體質量。

【關鍵詞】盆底功能；Ⅰ類肌纖維；Ⅱ類肌纖維；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.009

收稿日期：(2015-01-21)

Incidence of pelvic floor dysfunction and correlation analysis between pelvic floor muscle strength and delivery factors among different delivery methodsYangXiuhua,GuoFeng.DepartmentofObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the incidence of pelvic floor dysfunction (PFD) and analyze the correlation between abnormal pelvic floor muscle strength and related delivery factors after different methods of delivery. MethodsA total of 200 full-term pregnant women who were re-examined at 6-8 weeks after delivery were enrolled in this study including 100 patients in the vaginal birth group and 100 in the cesarean delivery group. All subjects with cesarean delivery were sub-grouped into the cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups. Pelvic floor muscle strength was measured by palpation and equipments. The incidence of stress urinary incontinence (SUI) and pelvic organ prolapse (POP) was observed to compare the incidence of PFD among different methods of delivery. ResultsAt 6~8 weeks after delivery, the incidence of pelvic floor muscle fatigue and the rate of normal muscle fiber strength did not significantly differ among the vaginal birth, cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups (all P>0.05). Prenatal maternal body mass index (BMI) was correlated with typeⅠmuscle fiber (P<0.05). The overall incidence of SUI during pregnancy was 27%, and postpartum SUI total incidence was 9%. The postpartum SUI total incidence in the vaginal birth group was higher than that in the cesarean section group (P=0.015). The overall incidence of POP was 78%. The incidence of POP in the vaginal birth group was significantly higher compared with those in the cesarean section during labor group and the cesarean section group (all P<0.017). ConclusionsCesarean section fails to reduce the incidence of abnormal pelvic floor muscle strength, whereas it decreases the incidence of SUI and POP during early postpartum. Prenatal maternal BMI is a factor correlated with postpartum pelvic floor muscle strength. Much attention should be paid to body weight control before and during pregnancy.

【Key words】Pelvic floor function; TypeⅠmuscle fiber; Type Ⅱ muscle fiber;

Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapsed

近年來，發(fā)生產后盆底功能障礙性疾病(PFD)的產婦逐漸增多。妊娠和分娩是削弱并損害盆底功能的主要危險因素[1]。會陰周圍的神經損傷、結締組織和盆底肌肉的伸展和斷裂可能導致壓力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脫垂(POP)、下尿道排空不適感、性功能障礙和慢性疼痛等，其中最常見的是SUI，導致女性患者生活質量受到嚴重影響。本研究通過分析產后200例產婦盆底功能狀況，探討不同分娩方式產后PFD的發(fā)生情況及盆底肌力與產科分娩因素的相關性。

對象與方法

一 、研究對象

選取2012年4月至2014年2月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院分娩并在產后6~8周復查的200例初產婦，將其分為2組，其中陰道分娩組100例，包括經陰道自然分娩者50例，低位產鉗助產者50例；剖宮產組100例，包括選擇性剖宮產50例，產程中急診剖宮產50例。產婦年齡(28.5±3.5)歲，孕(39.0±1.2)周。檢查當日患者均無陰道出血，排除妊娠期出現(xiàn)嚴重的合并癥及并發(fā)癥者，以及懷孕前有尿失禁史者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，并征得入組產婦的知情同意。

二、研究方法

產婦于產后6~8周復查，由同一位產科醫(yī)生對產婦進行問卷調查，調查內容包括產婦年齡、分娩前BMI、妊娠及分娩情況、SUI及POP發(fā)生狀況等。填妥問卷后，采用手指觸診檢測盆底肌力，受檢者取膀胱截石位，以Oxford骨盆底肌力評分系統(tǒng)進行評價盆底肌力。繼而采用廣州市杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司提供的法國PHENIX U2低頻神經肌肉刺激治療儀測定盆底功能，評價指標包括疲勞度、陰道壓力、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力。

三、評價標準

1. 盆底肌力

依據(jù)盆底肌肉收縮能力計0~5分：①毫無收縮為0分；②微有抽動為1分；③微弱收縮為2分；④輕度壓迫及內縮上提感為3分；⑤收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時可感受到收縮為4分；⑥強力收縮，強而有力的壓迫手指為5分。盆底肌力下降的標準為Oxford評分≤3分。

2. 盆底功能

良好的盆底肌能夠迅速完成收縮或持續(xù)一段時間，如果盆底肌因某種原因受到損傷，則無法完成某些動作，此時盆底電生理指標下降，即Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力下降。根據(jù)盆底肌力篩查方法，正常Ⅰ類肌纖維肌力是指用最大陰道收縮力的40%能夠在6 s內持續(xù)收縮5 s；正常Ⅱ類肌纖維肌力指在15 s內，能夠用最大陰道收縮力連續(xù)收縮5次并持續(xù)1 s后休息2 s。其中Ⅰ類肌纖維肌力分為0、1、2、3、4、5級共6個級別，檢測時囑產婦持續(xù)收縮盆底肌至最大值的40%，0級為持續(xù)0 s，Ⅰ級為持續(xù)1 s，Ⅱ級為持續(xù)2 s，Ⅲ級為持續(xù)3 s，Ⅳ級為持續(xù)4 s，Ⅴ級為持續(xù)5 s或大于5 s；Ⅱ類分為1、2、3、4、5共5個級別，檢測時囑產婦用最大力且最快速度收縮陰道后迅速放松，1級為1次，2級為2次，3級為3次，4級為4次，5級為5次。肌力≤3級為盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降[2]。盆底肌的疲勞度正常為0%，負值為異常。陰道動態(tài)壓力正常標準是80~150 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，低于80 cm H2O為異常。

3. SUI

SUI指在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓驟然增加的情況下有尿液不自主的流出。

4. POP

POP采用國際上的POP-Q分期診斷標準，根據(jù)脫垂情況分為0-Ⅳ期。

四、 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、不同分娩方式下產婦的產后盆底肌力及盆底功能比較

200例產婦在產后6~8周的復查中，盆底肌力異常122例(61%)，陰道壓力異常143例(72%)，盆底肌疲勞度Ⅰ類肌纖維肌力異常90例(45%)，Ⅱ類肌纖維肌力異常24例(12%)。陰道分娩組、選擇性剖宮產組與產程中剖宮產組的盆底肌力、陰道壓力、肌纖維肌力異常率在組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

二、陰道分娩產婦中影響肌纖維肌力的產科因素

100例陰道分娩產婦中，單因素分析示年齡、新生兒體質量、產程、是否產鉗助產均與Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力下降無關(P均>0.05)；分娩前BMI與Ⅱ類肌纖維肌力下降無關(P>0.05)，但與Ⅰ類肌纖維肌力下降有關(P<0.05)，見表2。

表1

不同分娩方式下的產后盆底肌力及盆底功能比較　例(%)

表2

陰道分娩產婦中不同產科因素對Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力下降的單因素分析　例(%)

三、3組產婦在妊娠期及產后的SUI發(fā)生率比較

200例產婦中，在妊娠期發(fā)生SUI 53例(27%)，陰道分娩組、產程中剖宮產組和選擇性剖宮產組妊娠期 SUI 發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；53例妊娠SUI中，發(fā)生在妊娠晚期42例(79%)。產后發(fā)生SUI 18例(9%)，其中SUI 癥狀由妊娠期持續(xù)至產后者7例，占產后SUI的39%，3組產后SUI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中陰道分娩組的產后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產組(χ2=5.912，P=0.015)，其余組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.017)，見表3。

四、產后3組產婦的POP發(fā)生情況比較

200例產婦中，在產后發(fā)生陰道前壁脫垂153例(77%)、陰道后壁脫垂40例(20%)、子宮脫垂25例(13%)，POP總發(fā)生率為78%(156/200)，POP-Q分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別有44例(22%)、101例(51%)、53例(27%)、2例(1%)。與產程中剖宮產組及選擇性剖宮產組相比，陰道分娩組產婦在產后的陰道前、后壁脫垂發(fā)生率及POP-Q分期更高(P均<0.017)；3組產婦產后的子宮脫垂發(fā)生率相近(P>0.05)，見表4。

表3

3組產婦在妊娠期及產后的SUI發(fā)生率比較　例(%)

表4

討論

盆底肌肉包括以肛提肌為主的深層肌肉和以會陰淺橫肌為主的淺層肌肉。PFD患者首先出現(xiàn)盆底肌力下降，因此PFD早期診斷指標是Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的改變。其中Ⅰ類肌纖維(慢收縮纖維)存在于深層肌肉，雖然易疲勞，但其通過緊張性收縮維持持續(xù)張力，且作用時間較長；Ⅱ類肌纖維(快收縮纖維)存在于淺層肌肉，更易疲勞，是階段性收縮，主要維持反射和自主收縮功能，快速、簡捷、有力是Ⅱ類肌纖維的特點。維持控尿的主要因素是尿道外括約肌，其收縮速度雖慢卻能長時間維持一定張力。SUI的病理基礎是肌纖維在分娩過程中受到了不同程度的損傷。通過刺激神經肌肉的生物反饋治療儀，不僅能了解肌纖維受損的程度，還能知道哪類肌纖維損傷，與此同時應用簡便的Oxford評分法評估盆底肌力，可共同評估產后盆底功能。本研究中，部分陰道分娩及剖宮產產婦中出現(xiàn)產后盆底肌力、陰道壓力下降及盆底肌疲勞度異常，但3組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示無論何種分娩方式均已對盆底肌肉功能造成一定影響，不同程度地造成盆底功能障礙[3]。究其原因，可能是：①妊娠期子宮逐漸增大，盆底組織因受到子宮重力的牽拉而受到了不同程度的損傷；②妊娠期各種激素如雌激素等的改變也會影響膠原在結締組織的代謝，削弱了盆底肌組織；③盆底承受力受妊娠影響，加上孕婦的特殊體位如向前突起的腰部和向前下突起的腹部，使產婦盆底組織受到長時間的壓力，導致盆底肌在收縮時陰道最大壓力下降。由于上述因素的長期作用，肌纖維便出現(xiàn)異常，當肌力達到3級以下時就可能會出現(xiàn)SUI、POP等癥狀。

有研究指出，盆底肌功能受損的唯一危險因素是分娩前BMI，BMI小于25 kg/m2能預防尿失禁發(fā)生[4]。本研究顯示，分娩前BMI與Ⅰ類肌纖維肌力呈負相關，即BMI越高的產婦其肌力等級越低。造成分娩前BMI過高有2種情況，即產婦在懷孕前BMI過高或妊娠期體質量增加過多，因此建議育齡婦女應在懷孕前和整個妊娠期注意將體質量控制在合理范圍內，否則將造成產后盆底功能下降。妊娠期的體質量控制對保護盆底功能有重要意義，對此應加強宣教。

產后最常見的PFD是SUI。本研究中，妊娠期SUI發(fā)生率為27%，與既往文獻報道一致[5]。這可能由于妊娠本身可對盆底支持組織產生損傷，破壞尿道周圍組織支撐力，使尿道的控尿功能下降，繼而導致妊娠期SUI的發(fā)生[6]。本研究中產后SUI發(fā)生率下降，為9%，其中陰道分娩組的產后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產組。陳娟等[7]通過對100例產婦在產后6~8周行壓迫實驗和超聲檢查結果顯示，選擇性剖宮產和陰道分娩相比，SUI發(fā)生率降低，其差異具有統(tǒng)計學意義，與本研究結果一致, 說明選擇性剖宮產對盆底支持組織的損傷較小。折瑞蓮等[8]通過神經電生理研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩和選擇性剖宮產相比，盆底肌肉組織去神經支配和陰部神經更易受損。研究結果提示，和陰道分娩相比，剖宮產產婦產后SUI發(fā)生率較低，從某種程度上可以說產后PFD的保護因素是剖宮產，但由于妊娠本身即可造成PFD，剖宮產長時間之后盆底功能仍有可能發(fā)生障礙，仍有發(fā)生SUI的可能。

與SUI關系密切且往往同時存在的還包括陰道前、后壁和子宮脫垂。本研究顯示，所有產婦陰道前壁、后壁和子宮脫垂的發(fā)生率分別為77%、20%和13%。盡管發(fā)生率較低，但在其他危險因素作用下很可能進展為更為嚴重的POP，除非及時、有效地進行盆底康復鍛煉和治療。由于絕大多數(shù)患者不同意在妊娠期行POP-Q評分，因此本研究未有評估妊娠期POP發(fā)生情況。本研究顯示，陰道分娩產后6~8周POP-Q評分中0級者占5%，Ⅰ級者占48%，Ⅱ級者占45%，Ⅲ級者占2%。Wai等[9]通過多通道泌尿動力學設備和POP-Q評分對初產婦陰道分娩后3個月研究發(fā)現(xiàn)，在評價的128例產婦中，0級4.7%，Ⅰ級39%，Ⅱ級56%，Ⅲ級0%，與本研究基本一致。另外，本研究中產后POP發(fā)生率為77%，陰道分娩組發(fā)生率較高(P<0.05)。這一結果與Elenskaia等[10]的研究一致，原因可能是和剖宮產相比，陰道分娩增加了盆腔器官的移動性，其研究人員對182名產婦在妊娠中期、產后14周、產后1年及產后5年通過客觀的POP-Q評分及主觀的調查問卷分析得出，在成功隨訪5年的97名(53.3%)婦女中，陰道分娩者在所有研究的時間點其POP-Q評分等級均下降，而剖宮產者僅在產后14周短暫下降，陰道分娩者脫垂癥狀在產后14周(P<0.001)和產后1年(P=0.006)加重，而剖宮產后無明顯脫垂癥狀。同樣，Gyhagen等[11]發(fā)現(xiàn)陰道分娩產后20年POP的發(fā)生率是剖宮產的2倍，而產程中剖宮產和選擇性剖宮產比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，妊娠和分娩本身造成了某些產婦產后PFD的發(fā)生，其Oxford評分、疲勞度、陰道最大壓力及盆底肌力有所下降，隨之而來的是發(fā)生了產后SUI和POP，嚴重影響女性的身心健康和生活質量，因此有必要對所有孕婦在孕期進行宣教，并在產后及時篩查有盆底功能障礙的產婦，針對這些產婦進行產后盆底康復治療。由于本研究僅對產后6~8周產婦進行研究，且各分娩方式產婦樣本量較小，尚需擴大樣本進一步研究。

參考文獻

[2]Caroci Ade S, Riesco ML, Sousa Wda S, et al. Analysis of pelvic floor musculature function during pregnancy and postpartum: a cohort study: (a prospective cohort study to assess the PFMS by perineometry and digital vaginal palpation during pregnancy and following vaginal or caesarean childbirth). J Clin Nurs, 2010,19:2424-2433.

[3]Koc O，Duran B，Ozdemirci S，et al. Is cesarean section a real panacea to prevent pelvic organ disorders? Int Urogynecol J, 2011, 22: 1135-1141.

[4]Barbosa AM, Marini G, Piculo F, et al. Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section: cross-sectional study. Sao Paulo Med J, 2013，131:95-99.

[5]Cerruto MA, D’Elia C, Aloisi A, et al. Prevalence, incidence and obstetric factors’ impact on female urinary incontinence in Europe: a systematic review. Urol Int, 2013，90:1-9.

[6] Valeton CT, do Amaral VT. Evaluation of urinary incontinence in pregnancy and postpartum in Curitiba Mothers Program:a prospective study. Int Urogynecol J, 2011, 22:813-818.

[7]陳娟，畢冬華，楊穎. 不同分娩方式對盆底支持組織的影響.中國婦幼保健，2012，27：2605-2606.

[8]折瑞蓮，魏曉萍，汪楊, 等.分娩方式對產后早期盆底功能的影響. 河北醫(yī)藥，2011，33：1803-1804.

[9]Wai CY, McIntire DD, Atnip SD, et al. Urodynamic indices and pelvic organ prolapse quantification 3 months after vaginal delivery in primiparous women. Int Urogynecol J, 2011, 22:1293-1298.

[10]Elenskaia K, Thakar R, Sultan AH, et al. Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinalcohort study. Int Urogynecol J, 2013, 24:927-937.

[11]Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG, 2013,120:152-160.

(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著