作者單位：510180 廣州，廣州市第一人民醫(yī)院老年科

皮肌炎伴彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤一例

王櫻姿劉豐

【摘要】皮肌炎是一種自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)器官，并且可伴發(fā)惡性腫瘤。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型，其臨床表現(xiàn)和病理類型復(fù)雜多樣，其中40%的患者可有結(jié)外表現(xiàn)。皮肌炎伴發(fā)DLBCL的報(bào)道少見，該例可為臨床診治提供更多思路。

【關(guān)鍵詞】皮肌炎；彌漫性大B細(xì)胞；非霍奇金淋巴瘤

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.016

通訊作者，劉豐，E-mail：pfys1103@126.com

收稿日期：(2014-11-06)

Diffuse large B-cell lymphoma with dermatomyositis: one case reportWangYingzi，LiuFeng.DepartmentofGeriatrics,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

Correspondingauthor,LiuFeng,E-mail:pfys1103@126.com

Abstract【】Dermatomyositis is an autoimmune disease involving with multiple systemic organs, and may be accompanied with malignant tumors. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common type of non-Hodgkin lymphoma with complex clinical manifestations and pathological types. And 40% of DLBCL patients presented with extranodal manifestations. However, dermatomyositis complicated with DLBCL has been rarely reported. This report provides more evidence for clinical diagnosis and treatment of similar cases.

【Key words】Dermatomyositis; Diffuse large B-cell; Non-Hodgkin lymphoma

皮肌炎是一種自身免疫性疾病，其伴發(fā)惡性腫瘤已有報(bào)道，但病因仍不清楚[1]。皮肌炎伴發(fā)的惡性腫瘤以實(shí)體瘤較多見，如卵巢癌、肺癌、胃腸道腫瘤等，有文獻(xiàn)指出皮肌炎也可伴發(fā)非霍奇金淋巴瘤，但是相對(duì)較少見[2]。筆者報(bào)告1例皮肌炎伴發(fā)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的診治經(jīng)過(guò)，以期為該病的臨床診治提供更多思路。

病例資料

一、病史

患者，男，85歲，半月前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)前額紅疹，漸發(fā)展到面部、頸項(xiàng)部、軀干前后、四肢皮膚等，以眼周為甚，表現(xiàn)為潮紅，伴脫屑、瘙癢、顏面部水腫，皮疹無(wú)隆起或凹陷，無(wú)水泡等，期間于廣州市皮膚病防治所門診以抗過(guò)敏治療，皮疹未見消退。2014年6月3日患者因“反復(fù)胸悶、心悸”就診我科，患者既往有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病、高血壓病”等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)血液病史。

二、體格及實(shí)驗(yàn)室檢查

體溫36.8 ℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓135/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。顏面部浮腫，潮紅，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，肺部聽診無(wú)啰音，心臟聽診心率106次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示單核細(xì)胞12.5%，其余均正常；血液生化示磷酸肌酸激酶(CK)6 992 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)778 U/L，體液免疫示IgE 1 881 ng/ml，其余正常。ESR 15 mm/h，非小細(xì)胞肺癌抗原-211、神經(jīng)元特異性烯醇化酶，鱗狀上皮癌抗原稍偏高。凝血四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原)、心肌三項(xiàng)(CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白)、風(fēng)濕三項(xiàng)(類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素、CRP)、自身抗體系列(抗JO-1抗體、抗SCL-70抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗rRNP抗體、CENP B、組蛋白、抗核小體抗體、抗nRNP、Sm、抗核抗體)均陰性。

三、診斷和治療

入院后予冠心病、糖尿病、高血壓病等二級(jí)預(yù)防用藥，針對(duì)患者皮膚癥狀，當(dāng)即請(qǐng)皮膚科會(huì)診，考慮“過(guò)敏性皮炎？皮肌炎？”，予抗過(guò)敏治療1周后，效果不佳。6月10日再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診，建議行皮疹活組織檢查(活檢)，明確病理性質(zhì)。腹部B超示右下腹腔髂總動(dòng)脈周圍多發(fā)性實(shí)性回聲團(tuán)，性質(zhì)待查?；颊哂行姆款潉?dòng)病史，目前口服華法林抗凝，予改用磺達(dá)肝葵鈉抗凝。6月13日肌電圖提示肌源性損害。6月13日頸胸腹部增強(qiáng)CT檢查示甲狀腺左側(cè)葉數(shù)個(gè)低密影，雙側(cè)頜下區(qū)及頸動(dòng)脈鞘區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。雙上肺多發(fā)纖維、硬結(jié)灶，較大者位于右上肺結(jié)節(jié)，雙下肺多發(fā)肺大泡。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，考慮左前降支支架術(shù)后改變。縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)。肝右葉小囊腫。盆腔右側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合趨勢(shì)，性質(zhì)待定。診斷：皮肌炎？結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？腹膜后淋巴結(jié)腫？雙肺硬結(jié)灶性質(zhì)待定？轉(zhuǎn)移瘤？ 6月16日風(fēng)濕科、血液科會(huì)診后，認(rèn)為皮膚改變需除外惡性腫瘤，建議完善PET-CT檢查及淋巴結(jié)活檢等。住院過(guò)程中，患者漸出現(xiàn)上肢乏力、口腔潰瘍、咽部疼痛等的癥狀。

2014年6月20日在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PET-CT示：①右側(cè)盆壁及腹膜后大血管旁(L2-L5水平)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮淋巴瘤可能；②右肺中葉、下葉及左肺上葉多發(fā)肺大泡，右肺尖多發(fā)纖維鈣化灶，縱隔4R/7R/8L/10L數(shù)枚淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮炎性增生；③左腎小囊腫；④骨質(zhì)疏松癥，脊柱退行性改變，L4椎體輕度前滑脫，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)所見，考慮強(qiáng)直性脊柱炎改變，L5/S1前緣糖代謝增高，考慮炎性病變。2014年6月27日在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行右髂血管旁腫物穿刺活檢術(shù)，鏡下見腫瘤細(xì)胞較大，胞漿豐富，空泡狀，核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，部分區(qū)域呈片狀，部分區(qū)域呈小巢狀排列，病理診斷為惡性腫瘤。根據(jù)淋巴結(jié)活檢的免疫組織化學(xué)、原位雜交及特殊染色結(jié)果(見表1)，病變符合高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為DLBCL，漿母細(xì)胞型?；颊咿D(zhuǎn)腫瘤專科醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭蛑匕Y肺炎、感染性MODS(呼吸衰竭、心功能不全、急性腎功能衰竭)于2014年9月18日死亡。

表1

1例DLBCL患者淋巴結(jié)活檢免疫組織化學(xué)、原位雜交及特殊染色結(jié)果

討論

DLBCL是成人最常見的非霍奇金淋巴瘤，大約占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%，亞洲國(guó)家一般大于40%。在中國(guó)DLBCL占非霍奇金淋巴瘤的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。DLBCL可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，多見于老年人，男性比女性略多，臨床過(guò)程呈侵襲性[3]。DLBCL在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)等方面表現(xiàn)出顯著的異質(zhì)性。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，DLBCL可發(fā)生于淋巴結(jié)、淋巴結(jié)外組織或器官，淋巴結(jié)侵犯最常見。超過(guò)40%的病例發(fā)生于淋巴結(jié)外組織或器官，以胃和回盲部多見[4]。該病也可原發(fā)于皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、韋氏環(huán)、肝、脾、乳房、軟組織、眼眶和睪丸等。

本例患者由于有心房顫動(dòng)病史，一直在服用華法林，沒有及時(shí)行皮疹活檢，后來(lái)由于診斷的著眼點(diǎn)更多的放在了腫瘤上，以致最后未行皮疹活檢，但是根據(jù)患者的皮膚臨床表現(xiàn)、肌酶明顯升高以及肌電圖結(jié)果，“皮肌炎”的診斷基本成立。由于該患者以皮疹為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)沒有任何特異性，淋巴瘤的診斷容易漏診。由于患者皮疹病程較短，淋巴結(jié)腫大發(fā)現(xiàn)也較晚，皮肌炎與淋巴瘤發(fā)生的先后順序尚不明確。對(duì)于本例的皮膚癥狀可能是皮肌炎的表現(xiàn)，也可能是DLBCL與皮肌炎的共同表現(xiàn)。另外，LDH升高既是皮肌炎的血清型表現(xiàn)，也是判斷非霍奇金淋巴瘤療效及預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，血清LDH升高，能夠反映腫瘤增生性和腫瘤的負(fù)荷。資料顯示，在非霍奇金淋巴瘤患者中，血清LDH水平均有不同程度增高[5]。此患者的血清LDL顯著升高，在一定程度上對(duì)非霍奇金淋巴瘤有提示作用，值得注意。因此，對(duì)于皮肌炎的患者，特別是中老年人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的腫瘤篩查，包括淋巴源性腫瘤，使患者能夠得到盡可能早期的診斷，并接受治療，提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]Airio A, Pukkala E, Isom?ki H. Elevated cancer incidence in patients with dermatomyositis: a population based study. J Rheumatol，1995，22:1300-1303.

[2]Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet，2001，357:96-100.

[3]Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol，1999，17:3835-3849.

[4]Katzenberger T, Lohr A, Schwarz S, et al. Genetic analysis of de novo CD5+diffuse large B-cell lymphomas suggests an origin from a somatically mutated CD5+progenitor B cell. Blood，2003，101:699-702.

[5]古愛虎，寇克韌，王勇，等. 非霍奇金淋巴瘤患者血清LDH與β2-MG檢測(cè)及其臨床意義. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6:221-223.

(本文編輯：楊江瑜)