朱紅霞　琚雙五

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·短篇·

重度高鈉血癥1例分析

朱紅霞琚雙五

247000池州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.017

高鈉血癥是一種嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，血清鈉離子水平大于145 mmol/L，并伴有血漿滲透壓的升高。臨床上重度高鈉血癥(血鈉>170 mmol/L)，少見(jiàn)其危害大，血鈉超過(guò)190 mmol/L更是罕見(jiàn)，本研究報(bào)道本科近期收治1例血鈉為191.2 mmol/L患者的臨床資料分析如下。

1病例患者，男，51歲。因“神志恍惚20 d,發(fā)熱1 d”于2014年5月1日晚入院。患者從4月10日左右開始逐漸出現(xiàn)神志恍惚、嗜睡，進(jìn)食減少，頭昏不適；4月23日開始臥床，雙下肢浮腫，在家一直未治療，4月30日開始出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)；5月1日下午患者出現(xiàn)發(fā)熱，家人測(cè)體溫38.9 ℃，送患者至本院急診科就診，查頭顱CT后擬“腦炎”收住本科?；颊邿o(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，進(jìn)食差，有尿頻、尿急數(shù)月，大便數(shù)日1次。既往2013年5月27日因“突發(fā)頭痛2 d”在本院腦外科住院，診斷“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右交通動(dòng)脈瘤”，行“右側(cè)翼點(diǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，術(shù)后并發(fā)“尿崩癥、高鈉血癥”。有高血壓病病史多年，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；有“青霉素、頭孢類抗生素”過(guò)敏史。體格檢查：體溫39 ℃，脈搏80次/min，呼吸25次/min，血壓122/60 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。嗜睡，頸軟，克布氏征(—)。輔助檢查：當(dāng)天查頭顱CT示(1)腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后改變；右側(cè)額葉、胼胝體壓部片狀低密度灶，考慮軟化灶；(2)右側(cè)基底節(jié)腔梗。胸部CT示右肺下葉多發(fā)實(shí)變?cè)?，建議抗炎后復(fù)查。電解質(zhì)：鈉191.2 mmol/L，氯144.6 mmol/L，腎功能：尿素23.82 mmol/L，肌酐246.6 μmol/L；心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶59 U/L，肌酸激酶2 602 U/L，肌酸激酶同工酶26 IU/L，乳酸脫氫酶629 U/L，a-羥丁酸脫氫酶424 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞5.22×109/L，中性細(xì)胞比率87.21%，血紅蛋白60.00 g/L，血小板37.00 109/L。予鼻飼白開水，抗感染、補(bǔ)等滲水、螺內(nèi)酯口服等治療?；颊哐c漸恢復(fù)正常，體溫漸降，隨著血鈉恢復(fù)，患者神志清楚，復(fù)查腎功能、心肌酶正常。

2討論臨床上高鈉血癥常有兩種分型：原發(fā)性高鈉血癥及繼發(fā)性高鈉血癥。原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制目前不十分清楚，有研究認(rèn)為可能的機(jī)制是中樞滲透壓感受器或渴感中樞的感受閾值上升所致，即只有當(dāng)體液達(dá)到明顯高滲狀態(tài)時(shí)機(jī)體才釋放抗利尿素(ADH)，導(dǎo)致體液一直處于高血鈉、高血滲透壓狀態(tài)；也有人認(rèn)為原發(fā)性高鈉血癥是由于渴感減退合并部分性中樞性尿崩癥所致。臨床上常見(jiàn)的為繼發(fā)性高鈉血癥，但其發(fā)生原因也十分復(fù)雜，歸納為(1)水?dāng)z入不足；(2)水丟失過(guò)多；(3)水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；(4)鈉輸入過(guò)多；(5)腎排鈉減少。

正常血鈉水平的維持有賴于機(jī)體體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的正常運(yùn)行，包括下丘腦口渴中樞的正常反應(yīng)、視上核與室旁核滲透壓感受器的正常運(yùn)行、ADH的正常合成與釋放、腎小管上皮細(xì)胞的正常功能和腎上腺皮質(zhì)的功能等。無(wú)論上述調(diào)節(jié)機(jī)制正常還是機(jī)制本身異常均可發(fā)生血鈉異常。臨床上一般所見(jiàn)到的高鈉血癥多是在機(jī)體上述調(diào)節(jié)機(jī)制正常的情況下發(fā)生的病理性失水和/或失鈉狀態(tài)，此時(shí)體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制常被激活，患者出現(xiàn)口渴、尿量減少、脈搏加速、血液濃縮和血鈉增高等反應(yīng)。但當(dāng)上述調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)障礙時(shí)也可以出現(xiàn)高鈉血癥，如尿崩癥、單純渴感減退、尿崩癥合并渴感減退、渴感減退伴滲透壓閾值升高等這些調(diào)節(jié)機(jī)制異?？芍丿B發(fā)生。凡有顱內(nèi)手術(shù)、外傷、放療和占位或炎性病變患者出現(xiàn)血鈉升高和渴感減退都應(yīng)高度懷疑原發(fā)性高鈉血癥。本患者2013年手術(shù)后并發(fā)有中樞性尿崩癥及高鈉血癥，術(shù)后一直無(wú)口渴感覺(jué)，進(jìn)水少，2014年1月曾查血鈉160 mmol/L，仍無(wú)口渴感覺(jué)，這與一般臨床所見(jiàn)高鈉血癥不同，提示該患者可能存在體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的異常，可能為手術(shù)時(shí)損害了下丘腦口渴中樞導(dǎo)致中樞渴感減退。

對(duì)于高鈉血癥的治療，應(yīng)積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等指標(biāo)變化，控制鈉攝入和不適當(dāng)?shù)拟c輸入。鼻飼溫開水是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的治療方法，鼻飼量可按如下公式計(jì)算：[血清鈉測(cè)定值(mmol/L)-142]×體質(zhì)量(kg)×常數(shù)(男性常數(shù)為4，女性為3，兒童為5)。當(dāng)日補(bǔ)給計(jì)算量的1/3，平均分成4-6次鼻飼，以后再根據(jù)血清鈉值水平來(lái)計(jì)算調(diào)整，直至血清鈉恢復(fù)至正常值為止。血鈉糾正速度以0．5～1．0 mmol/h為宜，過(guò)快糾正高滲脫水會(huì)引起腦水腫、驚厥、昏迷甚至死亡。也有報(bào)道連續(xù)血液凈化治療高鈉血癥效果確切，安全可靠。本例患者治療上還用了安體舒通，其機(jī)制可能系該藥利鈉作用大于利水，血容量減少而刺激ADH分泌與釋放。

總之，腦血管疾病能保守治療，盡量選擇保守治療，如動(dòng)脈瘤亦可選擇介入治療；必須手術(shù)治療的，手術(shù)時(shí)需注意盡量避免損害重要部位，以防出現(xiàn)頑固的并發(fā)癥。如術(shù)后并發(fā)高鈉血癥，需囑患者定期復(fù)查電解質(zhì)，否則出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈉血癥，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，患者家屬及臨床醫(yī)生難以及時(shí)診斷該病，如該患者來(lái)本院急診科就診時(shí)就擬診腦炎收住我科。

(2015-08-04收稿)

【中圖分類號(hào)】R589.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0207-01