周立祥　陳煥英　賀心良　李娜　齊風(fēng)燕

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MES結(jié)合ESRS預(yù)測(cè)無(wú)癥狀患者缺血性腦卒中的臨床研究

周立祥陳煥英賀心良李娜齊風(fēng)燕

253000山東省德州市中醫(yī)院腦病科

【摘要】目的本研究探討MES結(jié)合ESRS預(yù)測(cè)無(wú)癥狀患者發(fā)生缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值。以及影響MES的相關(guān)因素。方法選取ESRS≥3分患者182例，所有患者行MES監(jiān)測(cè)并隨訪。結(jié)果182例患者M(jìn)ES陽(yáng)性27例(14.8%)。MES陽(yáng)性組與陰性組高密度脂蛋白[(0.96±0.21) mmol/L比(1.06±0.24) mmol/L，t=2.616,P<0.05]及血小板計(jì)數(shù)[(274.9±98.9)×109/L比(218.9±65.1) ×109/L，t=2.937,P<0.05]有明顯差異。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(頸總動(dòng)脈分叉至大腦中動(dòng)脈M1段)重度狹窄(≥70%)患者M(jìn)ES陽(yáng)性率(22/81,27.2%)較輕中度狹窄(<70%)患者(5/101,5.0%)高(χ2=18.698；P=0.000)。平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月(1～22個(gè)月)?？傆?jì)發(fā)生缺血性腦卒中10例，其中3例TIA。MES陽(yáng)性組缺血性卒中發(fā)生率18.5%(5/27),MES陰性組缺血性卒中發(fā)生率3.2%(5/155)。通過(guò)卡普蘭-邁耶分析發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性組較陰性組發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高(log rank=18.675,P=0.000)。結(jié)論MES與高密度脂蛋白、血小板數(shù)量及頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)；MES陽(yáng)性組缺血性腦卒中發(fā)生率較陰性組明顯升高。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中頸動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)栓塞經(jīng)顱多普勒血小板數(shù)量

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.014

有栓子來(lái)源的患者(如顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、房顫、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等)均可檢測(cè)到微栓子信號(hào)(MES)，是目前國(guó)內(nèi)外研究缺血性腦血管病栓塞機(jī)制的重要方法。MES在評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗血小板聚集治療方面具有重要意義。MES陽(yáng)性提示可能存在不穩(wěn)定斑塊，有近期發(fā)生缺血性腦卒中可能。目前關(guān)于MES與腦卒中關(guān)系的研究主要集中在癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，而Essen腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ESRS)與MES相結(jié)合對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)未見報(bào)道。我們通過(guò)對(duì)ESRS≧3分的患者行MES監(jiān)測(cè)并隨訪，探討MES陽(yáng)性率及影響因素并分析MES與缺血性腦卒中的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象為2012年10月至2014年10月在山東省德州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者182例，其中男性89例，女性93例，年齡(64.2±8.9)歲。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦血管病危險(xiǎn)因素，并且ESRS≥3分；(2)既往無(wú)缺血性腦卒中病史；(3)頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；(4)病情允許且配合MES監(jiān)測(cè)；(5)顳窗透聲良好，能清晰顯示血流頻譜。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重臟器功能衰竭及晚期癌癥患者；(2)顳窗透聲差，無(wú)法行MES監(jiān)測(cè)；(3)患者不同意或失訪。

1.2研究方法

1.2.1收集患者信息：記錄患者臨床資料如性別、年齡、既往病史(高血壓病、糖尿病、心臟病、外周動(dòng)脈疾病)及吸煙史。選取其中ESRS≥3分的患者抽取空腹血在我院檢查甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血糖、白細(xì)胞、血小板、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。收集患者影像學(xué)資料(顱腦CT、MR、顱腦CTA、MRA、DSA、經(jīng)顱多普勒超聲、頸動(dòng)脈超聲等)，根據(jù)上述相關(guān)資料判定頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(頸總動(dòng)脈分叉至大腦中動(dòng)脈M1段)狹窄程度，分為輕中度狹窄(<70%)和重度狹窄(≥70%)。

1.2.2MES監(jiān)測(cè)：采用KJ-2V4型經(jīng)顱多普勒超聲儀，Spencer監(jiān)護(hù)頭架固定2MHz探頭監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈，深度48～60 mm，兩點(diǎn)之間距離≥6 mm，取樣容積6～12 mm，MES相對(duì)強(qiáng)度閾值為4dB，盡可能降低增益值以確保頻譜清晰；監(jiān)測(cè)時(shí)間為1 h；通過(guò)2006專業(yè)經(jīng)顱多普勒V1.3.3記錄處理；由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專人行MES監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)完畢后脫機(jī)回放每一個(gè)MES，除外偽差與干擾，經(jīng)2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生同時(shí)確認(rèn)MES；采用1995年國(guó)際MES監(jiān)測(cè)專家認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)時(shí)間短暫，持續(xù)時(shí)間<300ms;(2)信號(hào)強(qiáng)度高于背景信號(hào)>3dB；(3)單方向出現(xiàn)于血流頻譜中；(4)伴有尖銳哨聲或鳥鳴聲。

1.2.3隨訪：所有入選患者均給予抗血小板聚集、調(diào)脂及治療原發(fā)病的藥物，采用門診隨訪或電話隨訪方式，詢問病情變化及是否按時(shí)服藥。平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月(1～22個(gè)月)。隨訪終點(diǎn)事件為檢測(cè)到MES側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)缺血性腦卒中(腦梗死和/或TIA)，隨訪由對(duì)MES結(jié)果不知情醫(yī)師完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1MES陽(yáng)性率及影響因素

182例入選患者中有27例MES陽(yáng)性(14.8%)。在MES監(jiān)測(cè)前182例患者中有157例(86.2%)已應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氯吡格雷)，103例(56.6%)已應(yīng)用他汀類藥物,132例(72.5%)已應(yīng)用改善循環(huán)藥物(如丹參)。MES陽(yáng)性率按MES監(jiān)測(cè)前應(yīng)用藥物時(shí)間的不同分組：用藥1 d以內(nèi)(11/67,陽(yáng)性率16.4%)，用藥2～3 d(9/64,陽(yáng)性率14.1%)，用藥4 d及以上(7/51，陽(yáng)性率13.7%)，三者之間無(wú)明顯差異(χ2=0.397；P=0.879)。MES陽(yáng)性組和陰性組在一般情況和既往史方面無(wú)明顯差異(P>0.05),見表1。甘油三酯、總膽固醇、HDL、LDL、hs-CRP、血糖、白細(xì)胞、血小板、INR檢查見表2，MES陽(yáng)性組和陰性組在HDL及血小板計(jì)數(shù)方面有明顯差異(P<0.05)，其余均無(wú)明顯差異(P>0.05)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)重度狹窄患者M(jìn)ES陽(yáng)性率(22/81,27.2%)較輕中度狹窄患者(5/101,5.0%)明顯增高(χ2=18.698；P=0.000)。

2.2MES與缺血性腦卒中

182例患者平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月(1～22個(gè)月)?？傆?jì)發(fā)生缺血性腦卒中病10例，其中3例TIA發(fā)作，7例急性腦梗死(2例因急性腦梗死死亡)。另有4例患者死亡；3例死于癌癥，1例死亡原因不明(研究按非缺血性腦卒中處理)。27例MES陽(yáng)性患者中 共有5例發(fā)生缺血性腦卒中(其中2例TIA發(fā)作，1例因急性腦梗死死亡)，缺血性腦卒中發(fā)生率18.5%。155例MES陰性患者中 共有5例發(fā)生缺血性腦卒中(其中1例TIA發(fā)作，1例因急性腦梗死死亡)，缺血性腦卒中發(fā)生率3.2%。通過(guò)卡普蘭-邁耶分析發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性患者較MES陰性患者更易發(fā)生缺血性腦卒中(log rank=18.675,P=0.000)。

表1　182例患者臨床資料比較

注：★為t，其余為χ2。

表2　MES陽(yáng)性組與MES陰性組各指標(biāo)比較

與MES陰性組比較，與MSE陰性組比較；*P<0.05，△P>0.05。

3討論

流行病學(xué)資料表明，我國(guó)腦血管病在人口死因順序中居第1、2位。全國(guó)每年新發(fā)腦血管病患者約為200萬(wàn)人，其中70%為缺血性腦卒中，因此 采用方便快捷的方法預(yù)測(cè)缺血性腦卒中非常重要，特別是對(duì)于存在高危因素的無(wú)癥狀患者意義更加重大。動(dòng)脈粥樣硬化是各種缺血性腦卒中的重要病因，其發(fā)病機(jī)制之一為斑塊表面的纖維帽破裂，粥狀物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，排入血流的壞死物質(zhì)和脂質(zhì)形成膽固醇栓子，引起動(dòng)脈管腔閉塞；同時(shí)斑塊破裂形成潰瘍，膠原暴露，可促進(jìn)血栓形成。MES是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的可靠標(biāo)志，是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生、再發(fā)及藥物療效評(píng)價(jià)的重要標(biāo)志[1]。

脈狹窄程度等方面的差異進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)重度狹窄(≥70%)患者M(jìn)ES陽(yáng)性率較輕中度狹窄(<70%)高，而其他因素均未見明顯差異。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)重度狹窄患者易于監(jiān)測(cè)到MES可能是由于狹窄處血流速度快，粥樣硬化斑塊所受切應(yīng)力大，容易碎裂、脫落，從而形成微栓子[2]。有研究[3]表明阿司匹林、氯吡格雷雙抗抗血小板聚集可使顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES的檢出率顯著降低，提示大動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES可能與血小板有關(guān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性組血小板計(jì)數(shù)高于MES陰性組，表明 MES可能與血小板數(shù)量有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性組HDL偏低，可能是由于該組患者HDL的內(nèi)皮保護(hù)、抗炎等抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減弱，導(dǎo)致血小板易于在血管內(nèi)皮下粘附聚集，形成微栓子。另外，有研究發(fā)現(xiàn)MES與hs-CRP及白細(xì)胞數(shù)量有關(guān)[4]。

在一項(xiàng)關(guān)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄(≥70%)患者微栓子腦預(yù)測(cè)卒中的多中心瞻性研究發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者未來(lái)2年內(nèi)發(fā)生同側(cè)腦梗死是MES陰性患者的5.57倍[5]。本研究通過(guò)對(duì)ESRS≥3的患者182例進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，并平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月(1～22個(gè)月)。通過(guò)卡普蘭-邁耶分析發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性患者(缺血性卒中發(fā)生率18.5%)較MES陰性患者(缺血性卒中發(fā)生率3.2%)更易發(fā)生缺血性腦卒中。與Markus的研究結(jié)果相似。

綜上所述， MES與頸動(dòng)脈狹窄程度、血小板數(shù)量及HDL等因素有關(guān)。TCD可以有效的檢測(cè)到MES，根據(jù)病史可以對(duì)患者進(jìn)行ESRS；二者結(jié)合可以簡(jiǎn)便有效地對(duì)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并及時(shí)干預(yù)，可以減少或阻止急性缺血性腦卒中的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]申麗紅,梁小樂,高旭光.TCD監(jiān)測(cè)微栓子與急性腦梗死OCSP分型的關(guān)系及臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,05(10):34-36.

[2]伊朋,馬愛軍,姜雪松,等.經(jīng)顱多普勒微栓子監(jiān)測(cè)93例腦梗死患者分析報(bào)告[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(4):289-292.

[3]Wong KS,Chen C,Fu J,et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study):a randomised,open-label,blinded-endpoint trial[J].The Lancet Neurology,2010,9(5):489-497.

[4]馬翠苓,潘旭東,馬愛軍,等.大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者趨化因子CXCL16水平與微栓子檢測(cè)的相關(guān)性[J].中國(guó)腦血管病雜志,2012,9(3):118-122.

[5]Markus HS,King A,Shipley M,et al.Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES):a prospective observational study[J].The Lancet Neurology,2010,9(7):663-671.

(2015-12-17收稿)

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0197-03